菜鸟上手指南：简单分析动脉血气指标及超详细版血气分析攻略

HAOYISHENG导语

动脉血气分析是判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的可靠指标。

目前，动脉血气分析在临床各科低氧血症和酸碱失衡的诊断、救治中，已经成为了必不可少的检验项目。所以正确地解读血气分析数值，有利于指导临床工作。

简单分析动脉血气指标

 第一步：明确血气分析中常见的指标

PH 值：反映酸血症、碱血症或间接反映体内 H+浓度。正常值为 7.35-7.45，平均为 7.4。

意义：PH<7.35 为酸血症，即失代偿性酸中毒。PH>7.45 为碱血症，即失代偿性碱中毒。

PaO₂：反映物理溶解于动脉血液中的氧气分子所产生的压力。正常值为 80-100 mmHg。

意义：判断有无缺氧及缺氧程度，轻度缺氧 80-60 mmHg，中度缺氧 60-40 mmHg，重度缺氧 < 40 mmHg。

PaCO₂：反映肺的功能及肺的调节功能。正常值为 35-45 mmHg，平均为 40 mmHg。

意义：PaCO₂ 代表肺泡通气功能，当 PaCO₂ > 45 mmHg，为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒，II 型呼吸衰竭；当 PaCO₂ < 35 mmHg，为肺泡通气过度，为呼吸性碱中毒。

HCO₃^-：即实际碳酸氢根浓度（AB），参考值为 22-27 mmol/L，平均值为 24 mmol/L。

意义：它是反映肾功能及肾的调节功能的，是反映酸碱平衡代谢因素的指标，但受呼吸因素影响。HCO₃^- < 22 mmol/L，可见于代谢性酸中毒或代偿性呼吸碱中毒；HCO₃^->27 mmol/L，可见于代谢性碱中毒或代偿性呼吸性酸中毒。

HCO₃S：标准碳酸氢根浓度 (SB)，是在标准条件下（PCO₂ 40mmHg、Hb 完全饱和、温度 37℃）测得的 HCO₃^- 值。参考值为 22-27 mmol/L，平均值为 24 mmol/L。

意义：它反映酸碱平衡代谢因素，但不受呼吸因素的影响。正常情况下 AB = SB；AB↑>SB↑见于代谢性碱中毒或代偿性的呼吸性酸中毒；AB↓<SB↓见于代谢性酸中毒或代偿性呼吸性碱中毒。

BE（剩余碱）：参考值 ±3 mmol/L。

意义：（1）它是反映代谢性因素的一个客观指标。（2）它反映血液中碱储备增加或减少的情况，>+3 mmol/L，碱剩余；<-3 mmol/L，碱不足。（3）可以指导临床上补酸或补碱量，比根据 HCO3-更准确。

 第二步：拿到这些指标后，开始分析指标数值

简单地讲，三步法包括：病人是否存在酸中毒或碱中毒；酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性；如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢因素。

具体方法如下：

第一步：看 pH 值。正常值为 7.40±0.05。如果 pH ≤ 7.35 为酸中毒，≥ 7.45 为碱中毒；

第二步：看 pH 值和 PCO2 改变的方向。同向改变（PCO₂ 增加，pH 也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性；

第三步：如果是呼吸性的，再看 pH 值和 PCO₂ 改变的比例。正常 PCO₂ 为 40±5 mmHg。单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO₂ 每改变 10 mmHg，则 pH 值反方向改变 0.08（±0.02）。

例如，如果 PCO₂ 是 30 mmHg（降低 10 mmHg），那么 pH 值应该是 7.48（增加 0.08）；如果 PCO2 为 60 mmHg（增加 20 mmHg），则 pH 值应为 7.24（降低 2×0.08）。

如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素. 这时，第三步就应比较理论上的 pH 值与实际 pH 值，如果实际 pH 值低于理论 pH 值，说明同时存在有代谢性酸中毒。

反之，如果实际 pH 值高于理论 pH 值，则说明同时存在有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的 pH 值，可以有±0.02 的波动。

 第三步：根据实际案例分析

1、病人的 pH 为 7.16，PCO₂ 为 70 mmHg，PO₂ 为 80 mmHg。

第一步：pH 值小于 7.35，提示为酸中毒；

第二步：PCO₂ 和 pH 值异向改变，表明为呼吸性；

第三步：PCO₂ 增加 30 mmHg，pH 值应降低 3×0.08（±0.02）即为 7.16±0.02，而该病人的实际 pH 值恰为 7.16。

结论：此病人为单纯性呼吸性酸中毒。

2、病人的 pH 为 7.58，PCO₂ 为 20 mmHg，PO₂ 为 110 mmHg。

第一步：pH 值大于 7.45，提示为碱中毒；

第二步：PCO₂ 和 pH 值异向改变，表明为呼吸性；

第三步：PCO₂ 降低 20 mmHg，pH 值应升高 2×0.08（±0.02）即为 7.56±0.02，与实际 pH 值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。

结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。

3、病人的 pH 为 7.25，PCO₂ 为 25 mmHg，PO₂ 为 90 mmHg。

第一步：pH 值小于 7.35，提示为酸中毒；

第二步：PCO₂ 和 pH 值同向改变，表明为代谢性；

第三步：不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。

结论：此病人为代谢性酸中毒。

4、病人的 pH 为 7.50，PCO₂ 为 50 mmHg，PO₂ 为 100 mmHg。

第一步：pH 值大于 7.45，提示为碱中毒；

第二步：PCO₂ 和 pH 值同向改变，表明为代谢性；

第三步：不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。

结论：此病人为代谢性碱中毒。

5、病人的 pH 为 6.80，PCO₂ 为 60 mmHg，PO₂ 为 45 mmHg。

第一步：pH 值小于 7.35，提示为酸中毒；

第二步：PCO₂ 和 pH 值异向改变，表明为呼吸性；

第三步：PCO₂ 增加 20 mmHg，pH 值应降低 2×0.08（±0.02）即为 7.24±0.02，但病人实际 pH 值低于此值，说明存在代谢因素，而且代谢因素使病人的 pH 值更偏酸。

结论：此病人为原发性呼吸性酸中毒合并原发性代谢性酸中毒。

6、病人的 pH 为 7.50，PCO₂ 为 20 mmHg，PO₂ 为 75 mmHg。

第一步：pH 值大于 7.45，提示为碱中毒；

第二步：PCO₂ 和 pH 值异向改变，表明为呼吸性；

第三步：PCO₂ 降低 20 mmHg，pH 值应升高 2×0.08（±0.02）即为 7.56±0.02，但病人实际 pH 值低于此值，说明存在代谢因素，而且代谢因素使病人的 pH 值偏酸。

结论：此病人为原发性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。

图中血气结果为代谢性碱中毒

 第四步：看临床符合性

临床上不能单凭一张血气分析报告单作出的诊断，还需要结合病人的情况。

超详细版血气分析攻略

看PH: 定酸血症或碱血症（酸或碱中毒） 

PH 值：为动脉血中 H⁺浓度的负对数，正常值为 7.35～7.45，平均为 7.4

PH 值有三种情况：PH 正常，PH 上升，PH 下降。

PH 正常：可能确实正常或者代偿性改变。

PH↑＞7.45 为碱血症，即失代偿性碱中毒。

PH↓＜7.35 为酸中毒症, 即失代偿性酸中毒。

碱或酸中毒包括：代偿性和失代偿性碱或酸中毒。

PH 值能解决是否存在酸或碱血症，但① 不能发现是否存在（PH 正常时）代偿性酸碱平衡失调；② 不能区别（PH 异常时）是呼吸性或失代偿性酸/碱平衡失调。

例 1. PH 正常有三种情况：

①HCO3^-和 H2CO3 数值均正常范围.

②HCO3^-↓/H₂CO3↓

③HCO3^-↑/H₂CO₃↑

虽然 PH 值正常，但单看 PH 值无法判断是否存在代偿性酸碱平衡失调。

例 2. PH↑可能是 HCO3^-↑/H₂CO₃↓引起，单看 PH 值无法区别这两种情况。

看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调

原发性 HCO3^- 增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征

代碱：低钾低氯；

代酸：

1. 产酸多：乳酸、酮体；2. 或酸多：阿司匹林；3. 排酸障碍：肾脏病；4. 失碱：腹泻等导致酸中毒；

原发性 H₂CO₃ 增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征

原发因素的判定：

①由病史中寻找--重要依据 

②由血气指标判断--辅助依据

例 1 ：HCO3^-↓/H₂CO₃↓，PH 值正常。若病史中有上述 4 种原发性代酸情况，则 HCO₃^-↓为原发性变化，而 H₂CO₃↓为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒，若病史中有原发性 H₂CO₃↓变化，HCO₃^-↓则为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性呼吸性碱中毒。

例 2：PH 7.32，HCO₃^- 18 mmol/L，H₂CO₃ 35 mmHg 。PH 酸血症，HCO₃^- 偏酸，H₂CO₃ 偏碱，可能为代酸。仅适合于单纯性酸碱平衡紊乱。

看「继发性变化」

看「继发性变化」：是否符合代偿调节规律，判定单纯性或混合性酸碱紊乱

在单纯性酸碱紊乱时，HCO₃^-/H₂CO₃ 分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量即为继发性代偿性反应。 而在混合性酸碱紊乱时，HCO₃^-/H₂CO₃ 分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量则为又一个原发性变化，为讨论方便，称为「继发性变化」。

在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变化）是有一定规律的。

代偿规律包括：方向；时间 ；代偿预计值；代偿极限

1. 代偿方向：应同原发性改变相一致，确保 PH 值在正常范围内。

如 HCO₃^-↓（原发性）/H₂CO₃↓（继发性），单纯性（不一定是）代谢性酸中毒。又如 HCO3^-↑（原发性）/H₂CO₃↓（继发性），则为混合型代碱合并呼碱。

2. 代偿时间：代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需 12～24 小时。

呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者需数分钟，慢性者需 3～5 天。

3. 代偿预计值：继发改变是可以用图表和经验公式计算

代偿名词解释

继发性变化」在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则代偿不足或过度为混合型酸碱平衡失调。

单纯性酸碱紊乱代偿预计公式

例 1. 败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：PH：7.32  PaO₂ 80 mmHg   PaCO₂ 20 mmHg  HCO₃^- 10 mmol/L.

预计 PaCO₂ = HCO₃^-×1.5+8±2 = 23±2

实测 PaCO₂＜预计 PaCO₂

诊断：代酸合并呼碱

例 2. 肺心病合并心衰者，其血气为：PH 7.52，PaCO₂ 58.3 mmHg，HCO₃^- 46 mmol/L。

慢性ΔHCO₃^-=ΔPaCO₂*0.4±3 =（58.3-40）*0.4±3 = 7.3±3

预计 HCO₃^-= 24+ΔHCO₃^-= 24+7.3±3 = 31.3±3

预计 HCO₃^-＜实际 HCO₃^-

诊断为呼酸合并代碱,且实测 HCO₃^-＞45 mmol/L 极限

例 3 过度换气 8 天者，不能进食，每日输葡糖糖和盐水，血气为：PH 7.59 ，PaCO₂ 20 mmHg，HCO₃^- 23 mmol/L。

按慢性ΔHCO₃^-=ΔPaCO₂*0.5±2.5 计算，预计 HCO₃^- 14 mmol/L 预计 HCO₃^-＜实测 HCO₃^-

诊断：呼酸合并代碱

看AG：定二三重性酸碱紊乱 

阴离子间隙是数学思维的产物，他是用数学方法处理血浆电解质数值归纳出的一个新概念。

Na+ +UC = HCO₃^- +CL^- + UA

Na+ -（HCO₃^- + CL^-）= UA - UC = AG

UA 包括：乳酸，酮体，SO₄^2-，HPO₄^2-，白蛋白

UC 包括：K⁺，Ca₂⁺，Mg₂⁺

AG 的正常值为 12±4 mmol/L，AG＞30 mmol/L 肯定有代酸。

根据 AG 将代谢性酸中毒分为 2 类：

1、高 AG，正常血氯性代谢性酸中毒。

2、高血氯，正常 AG 性代谢性酸中毒。

当高 AG 性代酸时，AG 的升高数恰好等于 HCO₃^- 的下降值时，即△AG =△HCO₃^-，于是由 AG 派生出一个潜在 HCO₃^-的概念。

潜在 HCO₃^-=△AG+实测 HCO₃^-。当潜在 HCO₃^-＞预计 HCO₃^-示有代碱存在。

1、AG 在二重酸碱失调中应用

例 1：某慢性肺病合并腹泻者，血气电解质为：PH 7.12，PaCO₂ 84.6 mmHg

HCO₃^- 26.6 mmol/L，Na⁺ -（HCO₃^-+Cl^-）= 137-（26.6+85）= 25.4＞正常 16

ΔAG = 25.4-16 = 9.4

诊断：慢性呼酸并代酸

例 2 ：PH 4.0，PaCO₂ 40 mmHg, HCO₃^- 20 mmHg，Na⁺ 130 mmol/L，CL^- 90 mmol/L，AG = Na⁺-（HCO₃^-+CL^-）= 130-（20+90）= 20

ΔAG = 20-16 = 4

潜在 HCO₃^-= 实测 HCO₃^-+ΔAG = 20+4 = 24

预计值 = 24-ΔAG = 24-4 = 20

诊断：潜在 HCO₃^-＞预计值 HCO₃^-

提示代酸合并代碱。

2、AG 在三重酸碱失调中应用

判断步骤：

1. 确定呼酸/呼碱；2. 计算 AG 定代酸；3. 计算潜在 HCO₃^-＞预计 HCO₃^-定代碱。

例 1 呼酸型＜（酸，代酸和代碱）

某肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素等治疗，血气电解质为：PH 7.43，PaCO₂ 61 mmHg，HCO₃^- 38 mmol/L，Na⁺ 140 mmol/L，CL^- 74 mmol/L，K⁺ 3.5 mmol/L。

按前述 3 步骤：1 原发性变化定呼酸

2. AG 为 28 定代酸

3. 计算潜在 HCO₃^-＞预计值 HCO₃^-= 50＞34.2 定代碱

例 2 呼碱型（呼碱，代酸和并代酸）

某冠心病左心衰患者合并肺部感染，呼吸困难 3 天而住院，血气电解质为：PH 7.7，PaCO₂ 16.6 mmHg，HCO₃^- 20 mmol/L，Na⁺ 120 mmol/L，CL^- 70 mmol/L。

按前述 3 步骤：

1、原发性变化定呼碱

2、AG 为 30 定代碱

3、计算潜在 HCO₃^-＞预计值 HCO₃^-= 34＞12.3 定代碱

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