【指南易览】中国器官移植术后糖尿病诊疗指南（2016版）
血糖异常是实体器官移植后常见的并发症。器官移植受者接受免疫抑制剂与移植后新发糖尿病（NODAT）直接相关。现已明确，NODAT能增加移植物相关并发症的风险，如排斥反应、移植物功能减退或丧失以及感染，最终影响受者的长期生存。此外，NODAT也是导致移植后心血管并发症的主要原因。
为了引起我国移植领域临床工作者对这一问题的重视，并规范其诊断和治疗，中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织器官移植专家、糖尿病专家在总结器官移植后血糖异常国内外最新进展的基础上，参考《器官移植术后糖尿病临床诊疗指南（2010版）》并结合我国的临床实践，提出相关的诊疗建议。
移植后数周内血糖升高非常普遍。
NODAT在肾移植后早期即可发生，通常发生于术后 3～6个月。
在统计NODAT发生率数据中，人们发现了一个重要混杂因素——许多患者在移植前已出现血糖异常。
推荐1： 移植后早期 （1个月内）血糖异常是普遍现象。其中一部分最终发展成移植后新发糖尿病（NODAT），术后1年内是发病高峰期，1年后发生率显著下降（1B）。
推荐2： 器官移植前等待期患者，尤其是终末期肾病患者，常合并血糖异常甚至糖尿病（1B）。
血糖升高是器官移植后的普遍并发症。手术后早期病情不稳、抗排斥治疗、感染以及其他危险因素的共存是造成血糖普遍升高的原因。这一时期的血糖异常不能作为移植后糖尿病的诊断依据。一部分患者在暂时血糖升高后，最终能恢复正常。人们曾使用移植后糖尿病（PTDM）来描述，但缺乏规范的诊断标准。
推荐3： NODAT的诊断适用于移植前糖代谢正常或处于糖尿病前期病变，移植后进入稳定期后血糖持续异常，且符合糖尿病诊断标准的器官移植受者 （2C）。
推荐4： NODAT的诊断标准沿用 ADA对于一般人群的糖尿病诊断标准（表1）（1A）。
不同实体器官移植受者发生NODAT的危险因素类似，包括移植相关和非移植相关两大类。非移植相关的危险因素包括男性、年龄、种族、肥胖、基因易感性或糖尿病家族史、代谢综合征、移植前IGT或IFG、炎症标志物升高、成人多囊肾、间质性肾炎。移植相关性因素包括使用糖皮质激素、钙神经蛋白抑制剂（CNI），病毒感染、移植后体质量增加。
胰岛素敏感性和胰岛素分泌功能的平衡是维持正常血糖水平的关键。 NODAT与T2DM的发病机制有相似性，即同时出现外周胰岛素抵抗增加、胰岛素分泌功能损害（图2）。应用免疫抑制剂是NODAT发病的重要相关性因素。此外，多项研究提示胰岛β细胞功能衰竭可能是NODAT 发病的更为关键因素。
免疫抑制剂的作用
CNI是移植术后普遍应用的免疫抑制剂，主要包括他克莫司（FK506）和环孢素（CsA）。
糖皮质激素：可通过刺激胰高血糖素分泌，导致肝脏产糖增加，这一效应具有剂量相关性。此外，这类药物也可增加胰岛素抵抗、抑制胰岛素分泌死亡。
其他免疫抑制剂：如霉酚酸（MPA）、硫唑嘌呤（AZA）等的致病作用相对较低，但联合用药可能提高发病风险。
血糖负荷增加
高血糖本身是β细胞的应激因子。
疾病状态的影响
胰岛素可通过肾脏清除，因此终末期肾病 （ESRD）患者的胰岛素清除减慢，而同时这些患者的胰岛素抵抗增加，因而血糖维持相对平衡状态。
其他危险因素的作用
传统的 T2DM发病因素均已证实与 NODAT发病密切相关。
推荐5： NODAT发病的主要机制包括胰岛素敏感性降低和β细胞功能衰竭 （1B）。
推荐6： 多种因素与NODAT发病相关，糖皮质激素、CNI等免疫抑制剂是重要的致病因素（1B）。
推荐7： NODAT显著增加器官移植患者病死率以及心血管风险，并可能导致移植物功能丧失（1A）。
OGTT： 是诊断NODAT的金标准。 HbA1c：是普通人群的糖尿病诊断标准。 FPG：用于移植受者的筛查可能低估实际血糖异常的发生率。
推荐8： HbA1c不适用于移植前和移植后早期血糖异常的筛查。移植后稳定期（2～3个月后）可以进行HbA1c筛查，正常值范围5.7％～6.4％（1B）。
推荐9： AGM用于移植后早期（6周内）的筛查优于FPG（2B）。
推荐10： HbA1c、AGM筛查联合OGTT确诊的方式可能是兼具检查效率和诊断效能的理想方法 （2C）。
所有接受移植的患者均应接受基线状态评估，包括完整的病史和家族史，以应对潜在的糖尿病发病和其他心血管代谢疾病的危险因素，如高血压、血脂异常和吸烟。应定期查FPG或OGTT以评估血糖代谢状态 。
高危患者应立即开始生活方式干预。
推荐11： 器官移植受者在移植前应进行完整的病史调查，以评估NODAT的危险因素。应常规开展定期FPG、OGTT检查以明确基础血糖状态（1B）。
推荐12： 针对危险因素进行积极生活方式改变、药物治疗病毒感染、控制高血压和高血脂等治疗以降低NODAT的发病风险（1B）。
移植后血糖异常以及糖尿病前期状态是NODAT发病的强力预测因素。因此建议所有移植受者每周筛查FPG，具有多种危险因素的高危患者，可选择OGTT。
推荐13： 器官移植术后应常规开展FPG、HbA1c筛查，高危患者加做OGTT。术后筛查频率为每周 1次，4周后改为每3个月1次，1年后定期复查（1B）。
推荐14： 宣教患者，对高危患者及复查发现血糖异常的患者，鼓励开展血糖自我监测（1B）。
免疫抑制剂方案调整
推荐15： 调整免疫抑制剂治疗方案的原则是不增加免疫反应风险，保证移植器官安全，如他克莫司减量或停用（1B）。
推荐16： 早期糖皮质激素减量或停药可能会降低NODAT的发生率（2C）。
早期胰岛素治疗的作用
推荐17： 移植后早期积极启动基础胰岛素预防性治疗策略可能降低NODAT的发生率。以FPG、4pm毛细血管血糖＞11.1mmol/L为启动阈值、术后第1周控制平均血糖＜10mmol/L且HbA1c＜8％可能是安全的控制目标 （2C）。
口服降糖药
推荐18： 口服降糖药应根据安全性和耐受性进行个体化选择。二甲双胍和DDP-4抑制剂可能是理想的首选药物 （1C）。
推荐19： 避免磺脲类促泌剂的应用可能对保护胰腺分泌功能有益（1C）。
整体治疗策略
推荐20： 保护胰腺分泌功能是NODAT治疗的重要策略。移植后早期治疗可以胰岛素为主，稳定后逐步采用联合胰岛素、口服降糖药和生活方式改变的综合治疗（1C）。
控制合并症
推荐21： 应同时积极预防和治疗高脂血症和高血压，具体措施和治疗目标参见相应的临床指南（1A）。
NODAT是器官移植后的重要并发症。血糖管理是移植后早期和远期管理的重要内容。目前对于NODAT的发病机制、危险因素、预防以及管理还存在大量的未知因素。最新研究提示早期胰腺分泌功能保护可能是重要的防治理念。未来有赖于更多的基础和临床研究以提供证据，提高NODAT的预防和治疗质量，改善器官移植受者的预后。
1级为多个随机对照试验的系统综述，2级为单个随机对照试验， 3级为单个队列试验或病例对照试验； 4级为多个非试验性研究、专家意见、描述性研究。
A级为高质量循证医学证据支持； B级为中等质量循证医学证据支持；C级为低质量循证医学证据支持，或该治疗的不良反应大于其疗效；D级为中等质量循证医学证据反对；E级为高质量循证医学证据反对。
来源：MediEndo周讯
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