眩晕的主力军——耳石症（BPPV）
眩晕想必是神经内科医生的重量级合作伙伴了吧。我在急诊晕气旺的时候，甚至一天多一半是眩晕相关患者，这其中又有多一半是良性阵发性位置性眩晕（Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV，俗称耳石症）。流行病学也证实了其多发，患病率约为十万分之十几到六十多。一个人一辈子里得上这病的机率为2.4%（如果这篇文章阅读量5000的话，大约会有120个读者一辈子里得过BPPV）。当然大家如果被BPPV骚扰，也多在中老年，发病高峰在五六十岁，女性更多见一些（男：女约1：2到1：3）。
大家肯定在临床上见过BPPV，今天的文章目的主要是补充一些细节，特别是诊断用的Dix-Hallpike试验和治疗用的Epley法复位，有很多注意事项仍需要强调。
半规管结石
壶腹嵴结石
眩晕，常为天旋地转的感觉，症状来的急，走的快，通常一次症状不超过1分钟。症状由头位变化引起，如起床、翻身、仰头等。不典型时，患者会强调：我一直有晕乎乎的感觉，并且走路也不太稳。但仔细追问病史，可以发现该患者在头位发生变化时眩晕症状明显加重，并且这个加重也往往是一过性的，此时查体可伴眼震。当然，恶心、呕吐这些一般眩晕常伴症状也多有发生。
机制大家应该也有所了解，无非就是椭圆囊上的耳石小颗粒掉进半规管里面。头的位置一变化，耳石小颗粒晃来晃去刺激位置感受器。因此，我们诊断和治疗的基础就利用耳石在半规管里面的晃动。众所周知，我们每侧都有三个半规管。见下图，重点看下它们的开口有什么特点。
（外半规管就是水平半规管）
由于位置的关系，后半规管一个开口朝上，造成耳石容易进，却难自行掉出来。而水平半规管和前半规管开口要么都接近水平要么都朝下，耳石相对不容易存。所以临床上遇到的BPPV约90%由后半管私藏耳石引起。并且，即使是水平半规管存了点耳石，引起点症状，自愈率以及自愈的速度都远好于后半规管。作为我们第一篇BPPV文章，先重点说清楚后半规管BPPV就算完成任务，大家如果感兴趣的话，后面可以来续集。另外我觉得水平半规管复位手法挺搞笑的，居然有一个名字叫BBQ法。
诊断起来当然是要除外一些相关疾病啦，神经科大夫最拿手的就是后循环缺血，其他还有梅尼埃病、前庭神经元炎、前庭性偏头痛等，总体上有细致的病史、查体，鉴别起来不难。
如果能理解耳石在Dix-Hallpike试验里面怎么翻滚的自然最好。不过就算不理解，记住动作和诊断要点也不难。
由于后半规管BPPV可单侧，可双侧，即使先做一个阳性，我们诊断时两侧也都要做一遍。以右耳为例，患者先坐位，初始位置头面向正前方。第一步，头右转45度。第二步，保持头向右45度不变，快速躺下，并且头后仰约20～30度左右。为了便于大家理解准确，我们呈现两个角度的图片。一个是从侧方看患者，另一个是在前后方看患者。
上图是侧方看的效果，先右转45度，再躺下后仰
上图是从前后位看，先右转45度，再躺下头后仰
两组图结合起来，对手法会有更好的理解，如果有兴趣，可以留心下耳石在半规管里如何运动。
大概动作是这样，但要注意以下几点：
❖ 1. 眼震的出现有潜伏期，通常2～5秒。
❖ 2. 眼震持续时间短，保持这个姿势不变，基本上半分钟可以消失，通常不超过1分钟。
❖ 3. 眼震为旋转性，主方向看向患耳（比如右耳病变，眼震快相向右）。
❖ 4. 坐起来时可出现反向眼震。
❖ 5. 重复做Dix-Hallpike试验时，上述现象减弱，有疲劳性。
值得注意的是，约四分之一的后半规管BPPV患者，Dix-Hallpike试验眼震可能阴性。所以即使诱发试验阴性，如果临床很典型，也不一定排除BPPV。
后半规管耳石最流行的复位为Epley法。以患侧Dix-Hallpike试验开始，再转向对侧的Dix-Hallpike位，然后转下就坐起来了。我们结合图示做细一点的讲解。
❖ 1、2两步，即下图A、B、C，纯粹就是上面的Dix-Hallpike试验。
❖ 3. D，从右侧Dix-Hallpike位，头左转90度，换到左侧的Dix-Hallpike位。
❖ 4. E，身体向左转90度，标准的侧卧，脸几乎朝下看地面。
❖ 5. 坐起来。
上图主要是侧位，下面咱们再来个前后位的。
注意下，这个图A就是患侧的Dix-Hallpike位， B为对侧的Dix-Hallpike位，C为侧卧脸朝下，D坐起来
动作不难，但一些细节值得强调
❖ 1. 每一步（上图的ABCD）都应该适当停留，直到诱发的眩晕和眼震缓解。通常不少于30s。
❖ 2. 完成后，应该保持头直立位休息约15至20分钟。接下来怎么做取决于医生。有的医生看患者状态还可以就直接放回家了，一周后复查。有的医生会让患者再来次Dix-Hallpike试验，如果没有诱发出眼震，再重复次Epley法复位巩固下，然后回家。可是如果做完第一次复位、休息、再次Dix-Hallpike阳性怎么办呢？继续复位、休息，Dix-Hallpike检测，阴性，巩固一次，回家。回家后还要注意当天避免头过仰位、或头的快速运动，最好高枕甚至半坐位入睡。
到底是一次复位就结束治疗，还是有个检查、巩固的过程，各地的医生做法不一。研究表明，仅做一轮Epley法复位，有效率就已经高达80%左右，如果2～4次的话，有效率可进一步升到92%。区别并不是很大，可能有的地方忙不过来，一次就放回家，有问题复查再来。如果医生一上午约不了几个病人，也可以慢慢的做了查，查了做，重复下更保险。具体大家怎么做，可以根据经验选个合适的流程。
P.S.：我感觉Dix-Hallpike试验是BPPV（后半规管）的核心，诊断靠它。会了Dix-Hallpike试验后，治疗也能迅速掌握。
手法复位治疗
1、Epley手法（针对后半规管耳石症）
①病人仰卧垂头患耳向下45 °
②将头转向另一侧45 °
③再转动头及身体向另一侧直至脸朝下45 °
④头及身体转向健侧，坐起
⑤头向前，低头20°
Epley手法注意事项
每个步骤结束后应停留足够长的时间，一般应维持至眼震消失或旋转感消失后再保持1min。
重复此5种头位直至不再引起眼震为止。
大部分患者一次复位即可,部分患者需多次复位。
一周后，如仍出现眩晕及眼震，则应每周进行一次治疗。
2、Barbecue翻滚法（针对水平半规管耳石症）
①患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速平卧，头向健侧扭转90°
②身体向健侧翻转180°头转90 °鼻尖朝下
③继续朝健侧方向，使侧卧于患侧
④坐起
Barbecue翻滚法注意事项
上述四个步骤完成头部3个90°翻滚为一个治疗循环
每一体位待眼震消失后再保持1min
3、Semont手法（针对壶腹嵴顶耳石症）
①患者在床缘坐直，治疗者手扶患者头部，头向健侧旋转45 °，让患者快速向患侧侧卧下
②快速移动身体经坐位至对侧卧位,头向下旋转45°
③让患者慢慢坐起,取直位.
4、上半规管耳石复位
①病人仰卧垂头向下90 °
②头与床呈30 °
③坐起
5、双侧受累或多管受累
①双侧后半规管。
②双侧后半规管+一侧水平半规管。
③同侧后半规管+水平半规管。
6、双侧受累或多管受累治疗原则
①按半规管受累症状由重至轻，逐一半规管进行复位，可一次同时行多个半规管复位，也可分次复位。
②每次复位前均行Dix-Hallpike和Roll test检查,了角受累半规管位置。
③对无法区分受累半规管，但可疑BPPV患者，可将双侧后半规管及双侧水平半规管一次同时行复位治疗。
手法复位治疗前准备
告知患者可能出现一过性剧烈眩晕。
复位治疗时，如剧烈呕吐，可终止治疗。
复位前可肌注安定10mg。
年老者，最好由家属陪伴。
手法复位禁忌症
严重颈椎疾患
脊柱畸形
未经控制的心脑血管疾病患者
疑为外淋巴瘘者
手法复位并发症
治疗方法应用不当,致使颗粒排出严重受阻,甚至嵌顿，则可诱发剧烈眩晕。
从后半规管排出的颗粒有可能再向其他半规管移行（如水平半规管），而出现相应症状。
经复位后，排入前庭的变性耳石也有重新潜入后半规管的可能。
多次复发患者，复位后可出现不稳感或轻微头晕感。
疗效标准
1、治愈：眩晕消失。
复查Dix-Hallpike试验或仰卧侧头 试验阴性。
2、改善：头位变动时,仍有轻微短暂眩晕感，但眩晕明显减轻，或虽无眩晕，但有轻度不等的头昏，不平衡感，或Dix-Hallpikey试验、仰卧侧头试验有诱发性眼震，但持续时间短。
3、无效：发作次数同治疗前无明显变化。
鉴别诊断
手法复位操作简单，无痛苦和不良反应，对可疑患者可门诊行手法复位治疗，若无效，首先除外BPPV。再进行其他眩晕疾病的检诊。
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