一张小小的血常规报告单所引发的思考
一．事发起因
近日，作者在日常审核结果时，发现一名患者在例行的血常规检查中有三次结果三系均增高，结果见下表：
第一次 3月15日 | 第二次 3月22日 | 第三次 3月31日 | 参考值 | |
WBC(109/L) | 14.00 | 11.70 | 12.84 | 4.00-10.00 |
NEUT（%） | 72.8 | 74.8 | 75.2 | 50.0-70.0 |
RBC(1012/L) | 5.29 | 5.66 | 5.85 | 3.50-5.50 |
HB(g/L) | 170 | 181 | 190.10 | 110.00-160.00 |
PLT(109/L) | 678 | 664 | 638 | 100.00-300.00 |
HCT（%） | 53.71 | 57.71 | 60.01 | 35.00-50.00 |
MCV（Fl） | 101.50 | 101.90 | 102.60 | 86.00-100.00 |
MCH(pg) | 32.10 | 32.00 | 32.50 | 26.00-31.00 |
MCHC(g/L) | 317 | 314 | 317 | 310.00-370.00 |
根据审核程序，这样异常的结果我们是要特别注意的，随即了解该患者病情：“因反复间断性发热伴尿频，尿急，尿痛10天余”收治我院肾病科，这里仅提到了该患者泌尿系统的问题，但这和三次血常规检测结果又有怎样的关系？该患者会不会还有其他方面的问题？带着这些疑问作者进行了详细了解。
二．追根求源
患者魏某，女，76岁，2017年3月14日门诊以“急性肾盂肾炎”为诊断收入院，首次尿常规结果如下：白细胞计数：2830.7μL，细菌计数29898.3μL，隐血2+，血常规结果：WBC:14.00*109/L，NEUT：72.8%,如果按以上结果结合临床症状来判断的话，确诊为“急性肾盂肾炎”是合理的，但造成血常规三系增高的原因是什么呢？随即查看该患者的既往病史1.冠心病，不稳定性心绞痛四年，间断口服丹参片，冠心丹参滴丸，瑞书伐他汀钙片.2.三年前体检时发现血小板增多，后诊断为血小板增多症，现口服羟基脲片，阿司匹林肠溶片治疗。3.两年前因下肢动脉血栓行手术治疗,具体手术方式不详。
综上病史结合这 几次血常规的结果，作者产生了几点疑问：
1：该患者除了急性肾盂肾炎是否还有其他肾脏疾病会引起血细胞的增高？
2：冠心病是否与红细胞的增高有关联？
3：血液系统的疾病？真红or血小板增多症？
三．逐一分析
首先第一个疑问，急性肾盂肾炎对血液中白细胞的影响。肾盂肾炎为尿路感染的常见病。由致病菌感染直接引起的肾盂、肾盏和肾实质的炎症，肾盂肾炎分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎两种类型。前者主要表现为发热、尿频、尿急、尿痛及腰背疼痛等，尿液常规检查可查出白细胞（脓细胞）和细菌。急性肾盂肾炎时可有急性炎症的表现，如血中白细胞数升高，中性粒细胞百分比增高[1]。而该患者的临床表现符合急性肾盂肾炎的表现。
如果从基础肾病的角度考虑，肾皮质肾小管周围间质细胞和肝脏会分泌一种激素样物质，这种物质就是促红细胞生成素（EPO）,但当出现肾癌、多囊肾、肾盂积水、肾良性腺瘤、肾肉瘤、肾结核等会出现EPO增多的可能，而红细胞增多的机制又是由于肿瘤、囊肿或积水压迫肾组织，阻碍血流，引起局部组织的缺氧，使肾脏的红细胞生成素生成增加，从而使红细胞数量的增加，但该患者仅仅是急性肾盂肾炎，即尿路感染，之前并未有基础肾病的诊断，是否是由肾病引起的EPO增多，根据以上考虑，需进一步完善相关实验室检查，比如对肾功能，尿微量球蛋白，β2微球蛋白，以及促红细胞生成素进行检测。
第二点疑问，冠心病与红细胞增多是否相关？冠心病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，从而引起冠状动脉不同程度的狭窄，进一步引发心绞痛和心肌梗死等，目前有研究发现促红细胞生成素(EPO)在心血管系统具有心肌保护作用的同时,还有增加血栓和血粘稠度的风险。当EPO分泌过多会造成红细胞增多，也有诸如血栓形成、影响血小板功能等不良反应。血中过量EPO有可能在凝血和继发纤溶活化的基础上进一步增大血栓风险，血红蛋白的快速升高常伴随血栓形成、脑卒中及心肌梗死等心血管事件[2]。国外研究发现，冠心病患者入院EPO高于对照组[3-4]。Nakamura等[5]研究发现，急性心肌梗死急诊PCI后血清EPO呈时间依赖性升高，且治疗后高于治疗前。依据以上分析看来，该患者的冠心病史和血栓病史与红系细胞增高有一定关系。
最后一个疑问，试着换一种思维模式，这三系的增高有可能不是由某一类基础疾病造成，会不会是整个血液系统的问题？红细胞增多主要见于真性红细胞增多症和继发性红细胞增多症，继发性红细胞增多症则分为代偿性与非代偿性，继发性红细胞增多症常见于新生儿红细胞增多，高原性红细胞增多，慢性肺脏疾病，血红蛋白病等[8]，但由于该患者之前并未有以上基础性疾病，可初步排除代偿性红细胞增多，而非代偿性多见于肾脏的实质性病变，该患者又无相关临床表现，加之实验室诊断中表明：继发性红细胞增多症外周血血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、红细胞容量常高于正常，但白细胞及血小板计数一般正常，所以继发性增多症的可能性较小。
而真红（PV）是一种以血栓和出血为主要并发症的克隆性和慢性骨髓增殖性肿瘤，其主要特征是红细胞增殖异常，其特点是总红细胞数量及血总容量明显增加，通常伴有粒细胞和血小板增多，血液粘滞性增高，晚期常有骨髓纤维化及髓外造血，中老年人发病较多，但该病起病隐匿，发病相对缓慢，其症状可几年后出现，有些病人可能是通过偶尔的血液检查发现有这种疾病，常会引起误诊漏诊[9]。根据该患者的临床表现上来看，真性红细胞增多症（PV）（详见表1-2）的可能性较大。
另外该患者又有血小板增多症的病史，我们从血小板的方面来整体考虑，一：该病与诊断明确的原发性血小板增多症（ET），均属于骨髓增生性疾病（MPD），二：两者诊断上既有区别又有交叉。2008年WHO将MPD改称为骨髓增殖性肿瘤（MPN），并强调这类疾病的本质是肿瘤，并将JAK2V617F基因突变作为MPN的主要诊断指标。但我们发现不管是真红还是血小板增多症的患者，HB,WBC,PLT均不同程度增高，在临床症状不明显的情况下，真红与血小板增多症常难以鉴别。
但95%真红患者和50%血小板增多症患者，JAK2V617F基因均阳性，而该基因阳性的真红患者HB较高，临床表现也更倾向于PV。如果PLT持续>450*109/L，且骨髓相中巨核细胞增生，则可诊断为ET[10]。
外周血检查结果提示，今后在诊断过程中遇到Hb、WBC、PLT 计数均增高患者，如果Hb 符合PV诊断标准中的数值，则倾向于PV的诊断，而不是ET。骨髓细胞形态学研究表明，PV的红系增生明显，ET患者除巨核细胞数量增多外，也出现体积增大、形态学异常。骨髓活检PV与ET 均见三系增生。文献报道：PV晚期可伴有骨髓纤维化，ET一般不伴有骨髓纤维化，一旦出现，一般不诊断为ET[11]。
综上分析可见，该患者如果需要明确诊断，还需通过骨髓检查及相关JAK2V617F基因的检测。
四.心得体会：
通过这个病例我们可以看到，一个简单的血常规检测与众多疾病有着千丝万缕的联系，通过这样一个普通的检测能够发现很多的问题，引发很多的思考。在日常工作中，检验人员面对的只是一个检验结果，而临床医师比检验人员更多的了解患者的情况，所以当我们遇到类似这种异常结果时，多思考，多与临床沟通，使检验人员可以充分了解临床，通过思考分析可以给临床做出合理的建议和指导。然而想做到这一点，检验工作者不仅要立足本职工作，而且需要大量的临床知识作为基础，平时多积累总结，才能不断提高业务水平，以期为临床提供更加精准的指导和帮助。
WHO criteria
诊断PV 的WHO 诊断标准（表1）
A1 Raised RCM or Hb ＞ 185g /L in males，＞ 165g /L in females (男性RCM或HB＞185g／L，＞165 g／L女性) B1 BMB showing panmyelosis with erythroid and megakaryocytic proliferation（全髓红系和巨核细胞增生活跃) B3 EEC formation（内源性红系集落因子生长） A1 + A2 + any other category B establishes PV A1 or A2 + any other category B establishes PV |
National diagnosticcriteria of PV
真性红细胞增多症国内诊断标准（表2）
A Clinical symptoms B Laboratory A1 Sanguine A2 Splenomegaly A3 Hypertension or thrombus B3 Hctc0.54 in males，＞ 0.5 in females
B1 Hb ＞ 180g /L in males，＞ 170g /L in females or RBC ＞ 6．5 × 1012 /L B2 RCM ＞ 39ml /kg in males，＞ 27ml /kg in females B3 Hctc0.54 in males，＞ 0.5 in females B4 WBC ＞ 11.0 × 109 /L B5 Plts ＞ 300 × 109 /L B6 NAP＞ 100 B7 BMB showing panmyelosis with erythroid and megakaryocytic proliferation C No secondary erythrocytosis Two of category A + B1 + B2 + C
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参考文献：
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[4]Krause K,Fehse B,Jaquet K,et al.Analysis of progenitor cell mobilization and erythropoietin plasma levels inpatients with acute myocardial infarction. EXP Clin Cardiol,2010,10:104-107.
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[6]肖铃.复方丹参滴丸药理作用及临床应用的研究进展[J].世界中医药.2015,10(7):1117-1119.
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[8]许文荣,王建中.临床血液学检验[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2012:262-263.
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