掌握肺栓塞的临床诊疗经验
HAOYISHENG导语
肺血栓栓塞（PTE）是由于肺动脉或其某一分枝被血栓堵塞而引起的严重并发症。肺栓塞在每个科室都可能发生，在临床死亡原因中居第三位。
临床怀疑遇到肺栓塞到底应该怎么做呢？
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确认患者是否为高危人群
首先，不是每个住院患者都要考虑肺栓塞，只有高危人群需要格外注意肺栓塞风险。
当患者有以下情况时，属于易栓患者，应考虑行 D-二聚体检查：
2
进行相关检查
当 D-二聚体检查结果偏高，
若患者刚好要做增强 CT，则建议其行 CT-PA 检查；
若患者无须 CT 检查，则应注意观察患者是否有以下症状：
无法解释的呼吸困难、胸闷、咯血、一过性晕厥、呼碱、无法解释的低氧血症、单侧肢体肿胀（PS：双侧肿胀心衰可能较大）等。
无上述症状时，应随访 D-二聚体，当 D-二聚体进行性升高时，进行 Wells 评分；
中危到高危患者可按如下流程处理：
（点击图片可查看大图）
做检查同时，可预防性给予低分子肝素 1 支。
这里需要格外注意的是，应排外其他诊断才能考虑诊断肺栓塞。一旦确诊肺栓塞，就应绝对制动（卧床）、吸氧，同时开始抗凝治疗。
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抗凝治疗
一般低分子肝素治疗（根据体重计算）至少 5 天，直至 INR > 2.0 连续 2 天，肾功能不全、出血风险高时使用普通肝素（PS：低分子肝素经肾排泄，且无拮抗剂）。
在抗凝治疗的 48 小时内予以华法林治疗，起始剂量一般为 2.5 mg，并每 3 ～ 5 日监测一次 INR。INR 目标值：2 ～ 3。
抗凝疗程：肺栓塞原因为一过性时，可消除时，应消除该危险因素后抗凝 3 个月；原因不明时一般抗凝 6 ～ 12 个月；原因不能去除（如肿瘤、自身免疫性疾病等）应长期抗凝。
至于溶栓，次大面积肺栓塞溶栓可按下述流程：
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评估溶栓禁忌
溶栓禁忌如下：
溶栓绝对禁忌证：
（1）活动性内出血；（2）近期自发性颅内出血。
溶栓相对禁忌证：
（1）2 周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；
（2）2 个月内的缺血性中风；
（3）10d 内的胃肠道出血；
（4）15d 内的严重创伤；
（5）1 个月内的神经外科或眼科手术；
（6）难于控制的重度高血压（收缩压 > 180 mmHg，舒张压 > 110 mmHg）；
（7）近期曾行心肺复苏；
（8）血小板计数低于 100 ×109/L；
（9）妊娠；
（10）细菌性心内膜炎；
（11）严重肝肾功能不全；
（12）糖尿病出血性视网膜病变；
（13）出血性疾病；
（14）动脉瘤；
（15）左心房血栓。
（向下滑动可查看完整内容）
排除以上禁忌证，有溶栓指征：大面积栓塞，则开始溶栓治疗。2 小时方案效果最佳： 2 万 U/kg 尿激酶，50 ～ 100 mg r-tPA。出血风险最小。当然，除了使用药物，还能采用手术介入。
5
注意并发症
有人说，肺栓塞以前是重视度不够高，所以死亡率高。现在重视度高了，检查用 CPTA，治疗用低分子肝素，很简单嘛。
但是有时候也会碰到一些比较棘手的情况。比如患者碘造影剂过敏，就不能做 CPTA，只能做通气/灌注扫描。
而且有的微小血栓做 CPTA 可能发现不了，此时是否应用低分子肝素也是一个难题。除此之外，还有一个潜伏的杀手——肝素诱导的血小板减少症。
肝素诱导的血小板减少症（HIT）是以血小板减少和血栓形成为主要特征的免疫性疾病，其发病率约为 1/5000，接受普通肝素治疗 7～10 天的患者发生风险最高。
近 50% 确诊 HIT 的患者发生血栓栓塞并发症，以下肢深静脉血栓和肺栓塞最为常见，其次为外周动脉血栓和卒中，心肌梗死较为少见。HIT 一般发生在肝素治疗 5～10 天内，但也存在例外。
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预防并发症
一方面是凡有大便，必查隐血，一方面是对其进行评分（4T 评分），再就是监测患者血小板计数。4T 评分见下表：
表 1：4T 评分系统
高度怀疑或确诊 HIT 患者的关键治疗措施为停止肝素并启动治疗剂量的替代抗凝药物，以下为可用于治疗 HIT 的药物列表。
总之，肺栓塞的治疗，虽然简单，但也存在很多难点和需要监护的细节。遇见可疑肺栓塞绝不能掉以轻心。
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急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症中最为严重的临床表现，常无明显症状，临床偶然发现后确诊，而部分患者由于发病急骤、病情危重，首发表现为猝死。根据病人VTE易患因素，对可疑患者进行相关辅助检查。那么相关的辅助检查有哪些呢？
1.动脉血气分析
检查时患者取卧位、未吸氧状态的首次动脉血气分析为准，其动脉血气可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度增大及呼吸性碱中毒，但还有一部分患者血氧饱和度正常。此项检查无特异性。
2.血浆D-二聚体
血浆D-二聚体升高的阳性预测价值较低，除了急性血栓形成时，还可见于肿瘤、炎症、出血、外伤、外科手术等，但其阴性预测价值很高，正常水平可排除急性肺栓塞。推荐使用定量酶联免疫吸附试验（ELISA）或其衍生法来对门诊和急诊疑似急性肺栓塞患者进行检测，为高度检测法，敏感度＞95%。但其结果主要用于排除急性肺栓塞，而非确诊。对于老年患者，其血浆D-二聚体检测特异性随年龄增加而降低，建议对老年患者血浆D-二聚体水平的评估进行校正，以年龄校正临界值，增加其特异度。
3.心电图
常表现为胸前导联V1-V4及肢体导联II、III、aVF的ST段压低和T波倒置，V1为QR型，SIQIIITIII（即I导联S波加深、III导联出现Q/q波及T波倒置），不完全性或完全性右束支传导阻滞。轻者可仅表现为窦性心动过速。可出现房性心律失常，常见为房颤。
4.超声心动图
肺栓塞的直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓；间接征象为右心负荷过重，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移，肺动脉干增宽等。对于提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病有重要价值。
5.胸部X线平片
急性肺栓塞若引发肺动脉高压或肺梗死，X线平片可见肺纹理稀疏、纤细的肺缺血征象，肺动脉段突出或瘤样扩张，肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、肋膈角变钝、胸膜增厚粘连等。可协助排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。
6.CT肺动脉造影
此为直观判断肺动脉栓塞程度和形态、累及部位及范围的无创检查。急性肺栓塞的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“双轨征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影。间接征象有肺野楔形条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。
但其对亚段及以下的肺动脉血栓敏感度较差，故其阴性结果不能排除单发的亚段栓塞，需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。
7.放射性核素肺通气灌注扫描
典型征象为与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损，其敏感度和特异度均较高（92%和87%），且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下急性肺栓塞的诊断中具有特殊意义。但应排除其他引发肺部血流或通气受损的因素，如肺部炎症、肿瘤等，部分患有基础心肺疾病的患者也不耐受此项检查。
8.磁共振肺动脉造影（MRPA）
在单次屏气20秒内完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及急性肺栓塞所致的低灌注区。优势在于可以同时评估患者右心功能，对于无法进行造影的碘过敏患者也适用。缺点在于同样不能作为独立排除急性肺栓塞的检查。
9.肺动脉造影
急性肺动脉栓塞的“金标准”，直接征象为肺动脉造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。对于排除了ACS的血流动力学不稳定者，可考虑肺动脉造影，必要时可同时行经皮导管介入治疗。
10.下肢深静脉检查
DVT与急性肺栓塞形成有密切关系，对下肢静脉行超声检查可为急性肺栓塞的诊断提供依据。
11.遗传性易栓症相关检查
建议对以下情况患者进行遗传性易栓症筛查：
（1）发病年龄较轻（＜50岁）；
（2）有明确的VTE家族史；
（3）复发性VTE；
（4）少见部位（如下腔静脉，肠系膜静脉；脑、肝、肾静脉等）的VTE；（5）无诱因VTE；
（6）女性口服避孕药或绝经后接受雌激素替代治疗的VTE；
（7）复发性不良妊娠（流产，胎儿发育停滞，死胎等）；
（8）口服华法林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死；
（9）新生儿暴发性紫癜。
中国人最常见的遗传性易栓症是抗凝蛋白缺陷，建议筛查抗凝血酶、蛋白C和蛋白S的活性，对于活性下降者有条件应进行相关抗原水平测定以明确抗凝蛋白缺陷的类型。对于哈萨克、维吾尔等高加索血统的少数民族除了筛查上述项目外，还应检测凝血因子V Leiden突变和PTG20210A突变。上述检测未发现缺陷的VTE患者，建议进一步检测血浆同型半胱氨酸（MTHFR突变），血浆因子VIII、IX、XI和纤溶蛋白等。
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