急性肺动脉栓塞诊断要点：管腔内高密度征
来源：“HAOYISHENG”微信号
近日，Brandon Doskocil 等人在 ACR 上发布 1 例 86 岁男性急性肺动脉栓塞的病例，因其肌酐较高未接受 CT 强化扫描，仅有胸片和胸部平扫 CT，现整理分享给大家。
病史：86 岁男性，因突发呼吸困难和胸膜性胸痛急诊就诊。接受胸片和胸部 CT 平扫检查，因肌酐升高，未接受强化 CT 检查。
影像表现
图 1. 示：红色箭头示右肺周围不对称性透亮区，即 Westermark 征。黄色箭头示右肺下动脉扩张，即 Palla 征
图 2. 示：平扫 CT 示右侧主肺动脉内高密度影（红色箭头示）。左侧主肺动脉近端的高密度模糊影可能是一个鞍状栓子（黄色箭头示）
图 3. 示：平扫 CT 示右下肺动脉内高密度影（箭头示）
图 4. 示：平扫 CT 示右肺动脉内高密度影（箭头示）
图 5. 示：冠状 CT 示右下肺动脉内高密度影（箭头示）
诊断:急性肺栓塞
病例要点
胸部 CT 平扫示管腔内高密度征是急性肺栓塞的特征性表现，特别是栓塞累及中心肺动脉时该征象更加明显。
Palla 征，即胸片右下肺动脉扩张，是肺栓塞中罕见但很重要的表现。Westermark 征，即胸片上周围不对称透亮区，也是肺栓塞罕见但重要的表现。
讨论
胸部 CT 平扫肺动脉内高密度影称为管腔高密度征，提示肺栓塞。Tatco 等人表明，在平扫胸部 CT 上，肉眼可见的肺栓塞其平均衰减值为 61.09（±6.15） HU。血栓和血液之间的平均衰减差别为 22.76（±4.20） HU。
管腔高密度征诊断肺栓塞的总敏感度为 36%，特异度为 99%。在诊断中心肺动脉栓塞时，其敏感度为 66.7%，特异度为 99.1%。因此，胸部平扫 CT 上的管腔高密度征其诊断肺栓塞的敏感性并不高，但是特异性很高。如果患者没有特异性的心肺症状，在胸部平扫 CT 上发现管腔高密度征对诊断肺栓塞是非常有用的，即使临床上并没有怀疑其患有肺栓塞。肺栓塞在胸部平扫 CT 上的其他征像包括主肺动脉扩张、右室扩张、室间隔向左室偏曲等。
肺栓塞患者急诊胸片示右肺周围不对称透亮区。但是这种征像缺乏前瞻性，而且也不常见（敏感度 14%）。但是，一旦出现，其特异性非常高，达到 92%。
Palla 等人在 1983 发现了肺栓塞时右下肺动脉扩张这一征像，即肺栓塞患者右下肺动脉的远端直径明显扩大。最有意义的测量点位于上腔静脉角以及其远端 1 cm 处，肺栓塞患者测量结果分别为 17 cm 和 15 cm。Palla 定义上腔静脉角为右侧上叶肺静脉与右下肺动脉交叉形成。约四分之一的患者，右侧肺动脉降段明显扩张表现为「香肠样」改变，这是一个非常特异性的表现。