小儿急性胃肠炎治疗指南
HAOYISHENG导语
近来门诊呕吐、腹泻伴/不伴发热的患儿明显增多，刚好 Journal of Pediatric Health Care 出了一个相关指南-门诊小儿急性胃肠炎治疗临床实践指南，特与大家分享。
急性胃肠炎（Acute gastroenteritis，AGE）是儿童最常见的疾病之一，占急诊科患者的 16%。急性胃肠炎的定义：3 次或 3 次以上的腹泻和/或呕吐发作，可能伴随一些其他症状，包括因胃肠的炎症所引起的发热、恶心、腹痛。
「解读」
腹泻（diarrhea）指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血、未消化的食物。腹泻的诊断依据：
（1）必备条件：大便性状有改变，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便；
（2）辅助条件：大便次数比平时增多，每日 ≥ 3 次。
第一条必须具备，第二条辅助条件，只要大便性质异常，每日 1 次也算；如果大便性质是正常的，即便每日大便 3 次以上也不算。
5 岁以下儿童每年会经历 1～5 次胃肠炎。多少会受到急性胃肠炎的影响，肠炎致病菌通过粪-口传播进入人体内并感染肠细胞，导致肠上皮损伤，从而引起液体渗出流至肠腔。急性胃肠炎的临床表现取决于致病菌和宿主。虽然 75%～90% 的急性胃肠炎病例是病毒引起的，但细菌或寄生虫感染也可引起，特别是易感人群。
轮状病毒是最常见的病毒性致病菌，然而，自从 2006 年轮状病毒疫苗的广泛使用，相关疾病的流行、发病率等大幅度降低，而卫生保健利用率和成本增值。一般而言，病毒性急性胃肠炎通常是自限性的，但严重病例可导致脱水，以至于需要进一步干预以避免水、电解质紊乱。
病原学
病毒：轮状病毒（最常见）、诺如病毒、札如病毒、星状病毒、杯状病毒、冠状病毒、肠道腺病毒等；
寄生虫：贝氏等孢子球虫、隐孢子虫、蓝氏贾弟鞭毛虫；
细菌：空肠弯曲菌、艰难梭菌、大肠埃希菌（包括 O157：H7）、沙门菌、志贺氏菌、（小肠结肠炎）耶尔森菌。
人群
该指南是为病程在 7 天以内的、有急性胃肠炎症状的、6 个月以上儿童制定的。小于 6 个月的急性胃肠炎的小婴儿，需评估水、电解质平衡和考虑其他原因。对于只有呕吐症状的孩子，其他诊断也需要考虑，尤其是出现血性或胆汁性呕吐物、剧烈腹痛或有中毒症状时。
急性胃肠炎的常规护理可能并不适合于有重大并存病、免疫缺陷或慢性病。如果异常的体格检查结果发现或怀疑电解质或代谢失衡，那么就不应按照常规护理。有中毒症状的病人，应注意严重的系统性疾病（败血症）和严重脱水的可能，应予以稳定病情并转送去住院治疗。
评估
1. 病史
腹泻：起始时间、频率、粪便排出量、粪便的外观、是否大便带血、里急后重；
呕吐：起始时间、频率、胆汁性或非胆汁性、是否有血；
腹痛：起始时间、部位、持续时间、转移、喜按、持续性或间歇性、食欲；
伴随症状：恶心、发热、头痛、肌痛；
流行病学线索：旅游史、有去托儿所、病人接触式、饮食史；
试图治疗：药物治疗、非药物补救措施、口服补液的耐受性、各种类型口服补液。
2. 体格检查
体格检查首先判断脱水等级或是否有其他诊断存在。任何有严重腹痛和发热的儿童都需要注意外科急腹症可能，都应彻底地体格检查，并请外科医生会诊。
生命体征：体重、体温、心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度；
一般情况：外貌、活动量、精神状态；
头、眼、耳、鼻、咽喉：囟门凹陷或扁平、眼眶凹陷、有泪或无泪、黏膜湿度；
呼吸系统：呼吸急促或深大呼吸可能是酸中毒的体征之一；
心血管系统：心排出量不足或血容量不足征兆的检查，心动过速、低血压、脉弱或细脉、毛细血管充盈时间延长、四肢冰凉等可能表明严重脱水和即将发生低血容量性休克；
消化系统：腹隆的检查，肠鸣音的听诊（在急性感染时可极度活跃），器官肿大、包块或紧张度的触诊，脐周疼痛是常见的查体发现，但从脐部开始的放射性局部疼痛或腹膜征暗示着外科急腹症的可能。
泌尿生殖系统：所有男性患儿都要排除睾丸扭转或疝气，如果有卵巢异常或怀疑有性传播感染者，可行更彻底的生殖器检查。
临床脱水评估
资料显示临床脱水评估量表（WHO 脱水评估）的使用可迅速而客观评价脱水状态，从而以便于病人的层级管理，特别是病前不能获取病前体重信息的住院病人。仔细的体格检查和及其重要的体征检查应该伴随脱水评估。WHO 脱水评估中的昏迷和疲倦或嗜睡不能等同评价，昏迷是指孩子因精神状态改变而不能被唤醒（表 1～3 为 3 种不同的脱水评估量表）。
表 1 WHO 关于低中收入国家 1 月～5 岁儿童脱水评估
表 2 1 月～5 岁儿童 4 点和 10 点等级量表 Gorelick 法脱水评估
表 3 1～36 月儿童脱水的临床脱水预测量表
管理原则
急性胃肠炎的儿科患者的门诊治疗应由脱水评估或病前体重来指导。轻或中度脱水患儿的治疗重点应集中在口服补液治疗，强调纠正脱水和预防继续液体丢失。应尽量减少不必要的药物治疗和检查。
改变肠道运动性或分泌的药物、抗胆碱能药物、阿片制剂、抗菌药等都不推荐。
昂丹司琼是一种安全有效止吐药物，在急性护理阶段有助于口服补液。虽然有赖于药物学干预改变治疗焦点远离纠正水和电解质，而且还可导致不利的效果，当持续性呕吐妨碍口服补液治疗的门诊病人还是应该考虑使用昂丹司琼。虽然 CDC 在其建议中可能会反对使用止吐药，最近的研究表明昂丹司琼在急性护理时是一种有助于口服补液治疗的安全且有效的方法。
实验室检查
轻或中度脱水患儿不建议；
需要静脉补液的患儿需要查血电解质和血糖；
症状持续 ≥ 7 天、血便、年龄＜3 月、有传染性病原接触史、国外旅游史、免疫功能低下或有中毒表现者需考虑大便培养。
影像学
诊断性影像学是不需要的典型，除非对急性胃肠炎的诊断有疑虑者。
治疗
表 4 脱水处理的治疗原则
1. 补液
（1）口服补液疗法（ORT）
液体摄入目标：1 小时 15 mL/kg 或 1 小时 60 mL/kg；每次腹泻或呕吐后给予 10 mL/kg。
表 5 基于体重的补液目标推荐量
（2）口服补液溶液（ORS）
只有透明液体才能用来口服补液。含糖量高的液体可能会使水分渗透入肠腔内，从而导致高钠血症和加重腹泻。因补充过多低渗性液体所导致的低钠血症可导致惊厥。合适的 ORS 包括：WHO 口服补液盐散，运动饮料，加盐的米汤、加盐的酸奶饮料、有盐的汤等。
「解读」
1. 目前 ORS 有多种配方，WHO 2002 年推荐的是低渗透压配方的口服补液盐散（Ⅲ）。如果无法获得口服补液盐散（Ⅲ），也可以用口服补液盐散（Ⅰ）或口服补液盐散（Ⅱ）作为替补，但需要适当稀释（稀释至说明书推荐加水量的 4/3 倍～2 倍）。
2. 米汤加盐溶液：为 1/3 张溶液，配制方法：米汤 500 mL+细盐 1.75 g（约一瓶盖的 1/2）。
（3）昂丹司琼
规格：片剂（4 mg，8 mg）；口腔崩解片（4 mg，8 mg）；口服溶液 4 mg/5 mL；注射剂 2 mg/mL。
剂量：6 个月以上：0.15 mg/kg，单次最大剂量 8 mg，以助于补水时口服补液治疗的耐受性；额外的剂量与增加腹泻的风险有关。也可根据体重范围来给药：＜8 kg：不推荐；8～15 kg：2 mg；15～30 kg：4 mg；＞30 kg：8 mg。
禁忌证：长 QT 综合征；药物相关的 QT 间期延长；已知怀孕的（B 级）。
「解读」
多潘立酮：有严重呕吐的患儿可先暂时禁食 4～6 小时（不禁水），如果禁食期间仍频繁或剧烈呕吐，需注意有无肠套叠、肠梗阻等可能。对于顽固性呕吐的患儿来说，昂丹司琼是一种安全有效的辅助治疗，如果无法获取昂丹司琼，那么，多潘立酮或可作为昂丹司琼的替补，但使用前需权衡利弊，并注意限制其适应证。
剂量：儿童及体重在 35 kg 以下的青少年患者的产品应该通过口服给药（液体制剂），推荐剂量为 0.25 mg/kg 口服，每天最多 3 次，使用校正、有刻度的口服注射器（或量杯）给药以确保准确的给药剂量。多潘立酮应当采用最低有效量、用药时间尽可能短，通常最长用药期不应超过 1 周。
禁忌证：严重肝功能受损、心脏传导受损或可能受损、基础心脏病（充血性心力衰竭等）以及同时服用 QT 间期延长药物或可阻滞 CYP3A4 的药物。
2. 饮食
母乳喂养婴儿应当继续无限制地母乳喂养。国家指南推荐一旦初始补液完成，在生病的第一个 24 小时之内就要再引入营养。 适龄儿童饮食的早期营养恢复包括单纯的淀粉类食物、水果和蔬菜、瘦肉等。
「解读」
未再呕吐或不伴有呕吐者，不可予以禁食，而是应继续或尽快恢复原来已经熟悉的饮食，由少到多，由稀到稠，喂食与患儿年龄相适应的易消化饮食，尤其是富含钾的食物，例如香蕉、新鲜椰子汁等是有益的；避免喂食富含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物和高脂饮食（如油腻的肉汤等），避免予含糖饮料（包括一般的市售果汁、甜茶）、碳酸饮料（汽水、可乐等）、运动饮料、未稀释的果汁或提神饮料，以及一些有刺激性的、利尿或通便的液体如咖啡、某些药茶或冲剂等。
3. 辅助治疗
（1）益生菌
给予适当剂量时，益生菌是有益的微生物。尽管关于用益生菌治疗急性胃肠炎患儿方面缺乏一致的共识，但临床试验结果支持益生菌的使用可缩短急性胃肠炎的持续时间并可减轻其严重程度。益生菌的证据等级是低的，额外的研究应该是旨在强化证据。
鼠李糖乳杆菌（LGG）和布拉氏酵母菌已被国际实践指南强烈推荐，尽管这些推荐的证据等级是低的。更重要的是，益生菌没有与任何不良反应相关联。益生菌被认为没有被联邦质量和安全标准所规定的补充，因此，不同的益生菌产品可能会导致不同的疗效，这需要在开始治疗前与患儿家长进行讨论。
剂量：LGG，100 亿菌落形成单位/天，连用 5～7 天；布拉氏酵母菌，250～750 mg/天，连用 5～7 天。
（2）锌剂
一旦患儿可以进食后就可以开始补锌以减轻症状的严重程度和缩短症状的持续时间。锌还可以降低以后 2～3 个月腹泻的发生率。
剂量：元素锌 10～20 mg/天，连用 10～14 天。
「解读」
腹泻时补锌，是考虑到锌在细胞生长和免疫功能方面起着核心作用。补充锌，可以缩短腹泻的病程、减轻腹泻的严重程度和降低脱水的危险。连续补锌 10～14 天，可以完全补足腹泻期间丢失的锌，并且降低以后 2～3 个月内儿童再发腹泻的危险。补锌的益处远远不止是降低儿童腹泻的发病率和死亡率，而且能够降低抗菌药物的不合理使用。
不同锌制剂如硫酸锌、醋酸锌或葡萄糖酸锌疗效相同。因此，只需考虑锌剂中的元素锌含量是否合适和患儿是否能够接受即可。
结论
在美国，急性胃肠炎是常见的但有自限性的疾病，初级处理目标：纠正脱水和预防因不断呕吐和/或腹泻引起体液损失而脱水所引起的并发症。口服补液治疗是目前急性胃肠炎最为推荐的一级处理，同时可避免不必要的实验室检查、影像学检查和药物治疗。
大多数急性胃肠炎患儿仅有轻度或中度的脱水，口服补液治疗作为一种治疗方法其成功率大约为 96%。尽管口服补液治疗被推荐作为轻～中度脱水儿科患儿的主要治疗，但许多人还是给予了不必要的实验室检查、影像学检查、静脉输液等，不仅与预后没什么关系，也不能缩短自限性疾病的病程。用已经验证的脱水评估量表有助于更客观地评估不同的脱水表现，并且有助于针对不同脱水程度而得以更精确治疗。
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儿童急性胃肠炎：不仅是补液，门急诊处理有技巧
急性胃肠炎是最常见的儿童疾病之一，指的是至少3次腹泻和/或呕吐，可伴有消化系统炎症引起的发热、恶心或腹痛。对于病毒性急性胃肠炎的患儿，补液是门急诊重要治疗目标。对于一般情况好的患儿，口服补液治疗是首选的治疗方法，避免不必要的实验室和影像学检查以及用药。大多数急性胃肠炎患儿为轻中度脱水，口服补液的有效率可达96%。
▼病因和病理学
急性胃肠炎在5岁以下的儿童中发病率尤其高，每年每名儿童可发病1到5次。病原体通过粪口途径感染肠上皮，导致上皮受损，液体渗入肠腔。急性胃肠炎的临床表现与病原和患儿身体情况有关，75%~90%为病毒感染，但是细菌和寄生虫感染也可能出现，特别是免疫力低下的儿童。
轮状病毒曾经是最常见的病原体，轮状病毒疫苗的应用大大降低了轮状病毒感染的发病率。一般来说，病毒性急性胃肠炎为自限性疾病，但是病情较重的患儿如果出现脱水，则需要进行治疗，避免水电解质代谢异常。
本文主要介绍年龄6个月以上、病程不超过7天的患儿的门诊治疗策略。处理6个月以下的婴儿的水电解质平衡问题需要更仔细的评估。仅有呕吐症状的患儿则需要注意考虑其他病因，尤其是呕吐物为血性或胆汁性，或伴有剧烈腹痛或中毒表现者。另外，对于已经出现电解质代谢失衡、严重合并症、免疫缺陷或慢性病的患儿，也不适用本文的常规的治疗方案。
儿童急性胃肠炎的危险因素包括：年龄小于2岁；上托儿所，或病原暴露史；近期到外国旅游；免疫抑制状态；社会经济情况较差。
▼临床评估
病史采集要关注几个症状的具体信息，包括腹泻、呕吐、腹痛及其他伴随症状，如恶心、发热、头痛、肌痛等。另外还需要询问旅游史、托儿所的情况、有无接触病人、饮食和治疗情况。
对于脱水情况的评估建议使用可靠的临床标准（如表1所示WHO中低收入国家1月龄至5岁婴幼儿的脱水评价标准）。
表1 WHO中低收入国家1月至5岁婴幼儿的脱水评价标准
▼处理原则
门急诊对急性胃肠炎的患儿的处理需要根据患儿的脱水程度而定（表2），重度脱水的患儿一般建议收入院治疗。轻中度脱水患儿首选口服补液，减少不必要的药物和检查增加花费，不建议使用改变肠道运动和分泌功能的药物、抗胆碱能药物、阿片类及抗生素。昂丹司琼是安全有效的止吐药，可以用于辅助治疗。
表2 儿童轻中度脱水的治疗原则
轻中度脱水的患儿不建议进行实验室检查，需要进行静脉补液的患儿需要查血清电解质和血糖。症状达7天以上、血便、小于3月龄、有病原暴露史、外国旅行史、免疫抑制状态、有中毒症状的患儿需要考虑便培养。影像学检查通常仅在急性胃肠炎诊断不明时使用。
▼口服补液治疗
目标补液量：每小时15ml/kg或每4小时60ml/kg，或根据具体体重分段计算，见表3。每次腹泻或呕吐增加10ml/kg。
表3 根据体重区间计算每小时口服补液目标，可用针管或药杯量取，当患儿1小时内没有呕吐时，可增加每次口服量或直接给到目标补液量。
液体的选择：选择卫生有保障的水源。高浓度糖溶液会增加肠内渗透压，液体大量进入肠腔，导致高钠血症、加重腹泻，而纯水则会导致低钠血症。因此应注意选择合适的口服补液溶液，例如市售的儿童用电解质溶液，含盐量适当的运动饮料、加盐的米汤、加盐的乳酸菌饮品也可用于补液，但是需要医生指导是否适用。
▼昂丹司琼
6月龄以上的婴幼儿使用剂量0.15mg/kg，单次最大8mg，可以增加患儿对口服补液的耐受，而过大的剂量则会增加腹泻的风险。另外也可根据患儿体重区间给药：<8kg不建议使用昂丹司琼，8~15kg可用2mg，15~30kg可用4mg，>30kg可用8mg。禁忌证包括长QT综合征、合用其他延长QT间期的药物及怀孕。
▼饮食
母乳喂养的婴儿可继续进行哺乳。建议发病24小时内完成初步补液后即可恢复进食。根据患儿年龄选择含有淀粉、水果蔬菜、瘦肉和酸奶的食物进行早期营养恢复，有助于分子的协同转运，增加水和电解质吸收，减少排便丢失。目前已经不推荐包含香蕉（Banana）、米饭（Rice）、苹果酱（Apple sause）和面包（Toast）的BRAT食谱，因为其能量密度太低且缺少蛋白质和脂肪，但是这些食物仍可以作为辅食增加便量。
▼其他治疗
对于急性胃肠炎患儿使用益生菌尚无明确共识，临床试验的初步结论支持使用益生菌，可以缩短急性胃肠炎的病程、减轻症状，但是目前已有的证据强度不高，需要进一步研究。鼠李糖乳杆菌GG和酵母菌是有相对较强证据支持的两种益生菌，目前没有发现使用益生菌的不良反应。
患儿可以进食后，开始补锌可以减轻症状的严重程度、缩短病程，还可以降低未来2~3个月内腹泻的发生率。锌剂的用量为每天10到20mg，使用10到14天。
资料来源
Carson RA, MuddSS, Madati PJ. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Pediatric AcuteGastroenteritis in the Outpatient Setting. J Pediatr Health Care. 2016 Nov -Dec;30(6):610-616.
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