常用抗心律失常药物的分类及作用机制
近年来，随着医疗水平的提高，心律失常的治疗有了较大进展，但抗心律失常药物（AADs）的应用仍是最主要的疗法。
1.Vauhan William EM分类
按其对心肌细胞动作电位的作用特征分四大类。
（1）I类AADs
减慢快反应细胞（心房肌、心室肌和蒲氏纤维）的传导速度；阻滞了快钠通道，定名钠通道阻滞；此类药物按其作用强度、心外不良反应和通道结合解离时间，又分为三亚类：Ia类、Ib类、Ic类。
①Ia类AADs：降低Vmax（动作电位上升速率）；轻度延长动作电位时程（APD）（阻滞Ikr），与钠通道结合解离时间＜5s；代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺。
②Ib类AADs：基本不降低Vmax；轻度缩短APD（阻滞晚钠电流INaL），与钠通道解离时间＜500ms；代表药物：利多卡因、美西律、苯妥英。
③Ic类AADs：降低Vmax；不延长APD，但延长有效不应期（ERP）；与钠通道结合解离时间10~20s；代表药物：氟卡尼、丙胺苯丙酮。
（2）II类AADs（β受体阻滞剂）
美国批准推荐用于抗心律失常治疗的β受体阻滞剂包括：美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛、阿替洛尔、艾司洛尔；治疗剂量β受体阻滞剂对动作电位无影响，但它阻滞β受体，抑制自发除极电流（If），降低细胞内cAMP水平，减慢房室结（AVN）传导，减少室律失常{窦性期前收缩（PVC）、室速（VT）、室颤（VF）}。
（3）III类AADs
延长动作电位2相、3相，心电图上显出QT间期延长；此类药物主要阻滞钾通道，抑制钾外流，故又称钾通道阻滞剂；经典代表药物：胺碘酮、索他洛尔；现开发新III类AADs包括伊布利特、多非利特、dronedarone、Azimilide、Vernakalant等。
（4）IV类AADs
抑制慢反应细胞（窦房结SAN、房室结AVN）和其他慢反应细胞的电活性；阻滞L型钙通道，抑制ICaL内流、故称钙通道阻滞剂；抗心律失常代表药物：维拉帕米、地尔硫䓬。
（5）其他AADs
洋地黄（Na+、K+、ATP酶抑制剂）；腺苷（嘌呤能受体阻滞剂）；阿托品（毒蕈碱受体阻滞剂）；伊伐布雷定（If电流抑制剂）。
（6）晚钠电流抑制剂（INaL）
INaL列为抗心律失常药物作用靶点；INaL加大可引起QT间期延长，后除极电位（EAD、DAD）加大，构成触发活性；有几种AADs显出阻滞INaL高于峰钠电流，如美西律、利多卡因、盐酸胺碘酮、氟卡尼、renolazine。
2.Sicilian Gambit分类
（1）Sicilian Gambit是欧洲心脏病学会于1991年提出的AADs新分类；
（2）Gambit是Queen’s Gambit（国际象棋赛）。这报告相似于国际象棋赛，在意大利Sicily地区Taormina城集中了基础和临床研究者，商讨AADs的分类，因此称Sicilian Gambit分类，Gambit还隐喻AADs应用的智慧；
（3）这个分类基于心律失常发病机制，选用药物攻其发病机制中薄弱环节（易损环节）作分类依据。
1.抑制增强的自律性
（1）正常自律性增强
①正常自律性细胞分布于窦房结、房室结、希蒲系统，当舒张期过极化激活起搏电流（If），产生自律性。
②当交感活性增强，cAMP水平升高，窦律加快，采用β受体阻滞剂，降低cAMP，或应用伊伐布雷定抑制If。
③正常自律性增加见于窦性心动过速、某些交界性心律、某些特发性自搏室律。
（2）异常自律性增加
①当心肌细胞膜电位降低（-70~-30mV），诱导自发除极，构成自律性，常见原因：肺心缺氧、心梗缺血、心肌炎、洋地黄中毒等。
②心律失常表现：房性心动过速、非阵发性交界速、加速性室性自主节律。
③治疗：改善心肌缺氧缺血，提高心肌细胞膜电位；若心率不快、血液动力学稳定，治疗基础疾病，无需抗心律失常治疗；有症状者试用β受体阻滞剂或维拉帕米或钠通道阻滞剂。
2.抑制触发活性
①心肌细胞复极过程中出现的再除极，产生后除极电位；在2相中出现后除极称早期后除极（EAD），一般不扩散；3相中出现的EAD可以扩散，形成尖端扭转型室速（TdP）；治疗：缩短复极时间，补钾补镁、加快心率、试用INaL 阻滞剂（美西律、雷诺嗪）；抑制EAD应用β受体阻滞剂、钙拮抗剂。
②完全复极后出现再除极，此为DAD；由DAD引起的VT见于洋地黄过量、儿茶酚胺介导的多形性室速（CPVT）和右室流出道（RVOT）等；治疗：减少钙负荷，抑制DAD，采用钙拮抗剂、β受体阻滞剂、腺苷、钠通道阻滞剂。
3.阻断折返激动
（1）钠通道依赖折返激动
①折返波首尾间有长的可激间隙；见于典型房扑（AFL）、WPW环行性心速、持续性单形性VT；治疗关键是抑制传导性和应激性，选用药物为Ic类AADs或其他Na+通道阻滞剂。
②折返波首尾相接，留有极小的可激间隙；可见不典型AFL、AF、多形或单形性VT、束支折返、VF等；治疗关键是延长不应期，选用III类AADs（胺碘酮、索他洛尔延长APD）或Ic类AADs（氟卡尼、普罗帕酮不延长APD，延长ERP）。
（2）钙通道依赖折返
可见于房室结折返性心动过速（AVNRT），维拉帕米敏感VT（左室分支型VT），WPW环行性心速；采用钙通道阻滞剂，降低传导性和应激性。
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常用抗心律失常药物的分类
I 类药物：膜抑制剂，主要降低心肌细胞中 Na+的通透性。根据对动作电位过程作用分为 A，B 和 C 类。IA 类药物可以延长动作电位时程，IB 类药物缩短动作电位时程而 IC 类药物几乎不影响动作电位时程。
II 类药物：β受体阻滞剂，主要通过减低或者阻断交感神经对心脏的作用，降低起搏细胞自动除极斜率（4 相），延长房室结传导时间，从而减低冲动频率。
III 类药物：主要阻断钾离子跨膜转运，通过延迟复极时间延长动作电位从而延长不应期和 QT 间期。
IV 类药物：为非二氢砒啶类钙离子拮抗剂，主要是拮抗细胞内流后的钙离子跨膜转运，从而减低传导速度以及延长有效不应期（ERP）。
临床常用抗心律失常药物的适应证及注意事项
1. 奎尼丁
适应证：房性与室性早搏；房扑与房颤；房室结内折返性心动过速（AVNRT）；预激综合征；室速（VT）；近年来提示奎尼丁可用于 Brugada 综合征心律失常风暴的治疗和短 QT 综合征（SQTS）。
注意事项：首先对本品过敏者，孕妇及哺乳期女性禁用，洋地黄中毒，心源性休克；严重肝、肾功能损害；传导功能异常；低血钾症禁用，其次应用本药物可见心脏传导阻滞、心衰加重、恶心、呕吐、腹痛、QT 间期延长、尖端扭转性室速等不良反应。
2. 利多卡因
适应证：适用于心肌梗死或复发性室性心律失常的治疗；心室颤动复苏后防止复发。
注意事项：二度、三度房室传导阻滞、双分支传导阻滞、严重窦房结功能障碍者慎用，本品经肝脏代谢，若有严重肝病，肝功能衰竭患者慎用，另外低钾血症可减低本品疗效。其不良反应多见眩晕与感觉异常，意识模糊，少数可见窦房结抑制以及房室传导阻滞。
3. 美西律
适应证：口服用于慢性室性快速心律失常包括室性早搏以及室速（特别是 QT 间期延长患者）。静脉用于急性室性心律失常。
注意事项：静脉用药不良反应发生率高于口服，可出现窦性心动过缓或窦性停搏、室内阻滞、胃肠道反应等不良反应；对于严重窦房结障碍、二度或三度房室传导阻滞及双分支传导阻滞、肝功能障碍患者禁用。
4. 氟卡尼
适应证：本品可用于阵发性房颤、预激综合征和室性心律失常。可以有效地抑制室性异位搏动，但治疗室速效果差。
注意事项：本品临床治疗窗相对较窄，很难保证治疗的同时没副作用，大剂量可导致视力障碍；治疗期间 QRS 波显著延长（＞25%）提示血药浓度可能太高；本品心衰患者慎用，其有明显的负性肌力作用；本品 Brugada 综合征禁用；对于心脏结构正常的患者应用氟卡尼预防房颤与房室折返性心动过速时有效与安全的。也可以用于症状明显的特发性室性期前收缩患者。
5. 普罗帕酮
适应证：各种室上性心动过速；室性期前收缩。本品对于室上性、室性心律失常均有效。
注意事项：其主要不良反应可有窦性停博或传导阻滞、低血压、加重心衰、致心律失常作用相对氟卡尼较为少见，临床中心功能不全患者应慎用，对于 Brugada 综合征患者禁用。
本品与华法林在血浆蛋白结合部位产生竞争，可使游离型血药浓度增加，故增强其效应及毒性。与其他抗心律失常药物合用加重不良反应，与降压药物合用增加降压效应，甚至会出现低血压，与地高辛合用增加血清地高辛浓度，易致地高辛中毒。
6. β受体阻滞剂
适应证：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、麻醉、运动与精神因素诱发的心律失常；房颤与房扑减慢心室率，房室结内折返性心动过速，洋地黄中毒引起的房性，交界区与室性心动过速、室性早搏，长 QT 综合征和二尖瓣脱垂的室性心律失常。
注意事项：支气管哮喘禁用，有 COPD 的患者慎用，若使用建议使用选择性强的β1 受体阻滞剂，间歇性跛行等患有周围血管疾病的患者禁用，二度或三度房室传导阻滞者禁用，心功能失代偿期的患者慎用。其不良反应主要为心率减慢，血压降低，加重心衰等。
临床常见的β受体阻滞剂之间的区别：
① 普萘洛尔：非选择性的β受体阻滞剂。目前在抗心律失常方面以较少应用。
② 美托洛尔：选择性的β1 受体阻滞剂，剂量增大时β1 受体的选择性降低。
③ 阿替洛尔：选择性的β1 受体阻滞剂。对血管及支气管平滑肌的β2 受体抑制较弱。本品可以拮抗儿茶酚胺效应，用于治疗甲状腺功能亢进引起的心律失常。
④ 比索洛尔：高选择性的β1 受体拮抗剂，无内在拟交感活性与膜稳定性。比索洛尔在超出剂量后仍具有选择性的β1 受体阻滞作用。
⑤ 艾司洛尔：超短效、高选择性的β1 受体阻断药，减慢心率，降低收缩压，起效快，作用时间短，适用于围手术期出现的心动过速。
7. 胺碘酮
适应证：适用于治疗及防止各种快速心律失常发作，包括室性与室上性心律失常。可用于终止阵发性室上性心动过速，降低快速房颤或房扑的心室率，可用于利多卡因无效的室性心律失常。
注意事项：首先，甲状腺功能异常者；碘过敏者禁用；二度或三度房室传导阻滞、双分支阻滞、获得性或遗传性 QT 间期延长患者禁用；病态窦房结综合征患者禁用。
其次，本品对于患有永久性房颤的患者有转复的可能，在未经过系统抗凝的房颤患者贸然应用有发生脑栓塞的风险可能；
再次, 本品不宜与盐水配伍；低血压患者慎用；低钾血症应用本品会引起恶性心律失常；对于预激合并房颤患者慎用，预激合并房颤首选普鲁卡因胺；射频消融术围手术期时禁用；在应用华法林患者易增加华法林效应，增加出血风险。而且本品的不良反应也有对皮肤的光敏反应和蓝灰色素沉着，眼角膜色素沉着，肺纤维化，肝炎，与他汀类联用未减量易引起横纹肌溶解。
8. 决奈达隆
决奈达隆主要为胺碘酮的衍生物，具有与胺碘酮相似的电生理作用。决奈达隆缺少胺碘酮的碘自由基，不会产生甲状腺、肺、肝脏、皮肤的不良反应。
注意事项：近期研究决奈达隆预防房颤复发疗效适中，不如胺碘酮，还可以增加永久房颤的不良事件；另外本品对于既往应用胺碘酮导致肺或肝脏毒性病史，心力衰竭或左室功能障碍患者均禁用。
9. 索他洛尔
本品兼有 II 类及 III 类抗心律失常药物的特性。
适应证：各种危及生命的室性快速心律失常
注意事项：首先，支气管哮喘、窦缓、二度或者三度房室传导阻滞者禁用，长 QT 患者禁用，本品可以延长 QT 间期。
10. 伊布利特
新近推出的 III 类抗心律失常药物，伊布利特主要通过激活缓慢内向电流（主要是钠电流）使复极延迟，这与其他 III 类抗心律失常药物阻断外向钾电流的作用不同。通过上述作用，即延长心房与心室心肌细胞的不应期与时程，在人体起到抗心律失常作用。
适应证：本品主要用于快速转复心房颤动和心房扑动。与传统转复药物（胺碘酮，索他洛尔等）相比，伊布利特有较好的转复率，尤其是心脏手术后 3 个月内新发生的房扑转复。
注意事项：本品最严重的不良反应表现为 QT 间期延长以及尖端扭转性室速（TdP），并且可以出现窦性心动过缓、窦停以及多形性室速，建议用药过程中要持续心电监护 4 h，注意 QT 间期长度，低钾血症以及严重肝功能障碍患者禁用，本药终止给药指标为：1）转为窦律 2）QTc＞550ms 3）心室率＜50 次/分 4）二度或三度房室传导阻滞 5）出现持续性的室速 6）血压降低 7）支气管痉挛。
11. 维拉帕米
适应证：各种折返性室上性心动过速，预激合并室上性心动过速（并非房颤），左室特发性室速对于本品敏感。
注意事项：病窦、二度或三度房室传导阻滞患者禁用；预激合并房颤患者禁用，重度心衰或低血压禁用；若患者已经接受静脉或者口服β受体阻滞剂，应禁忌使用静脉维拉帕米，因可能出现严重的心动过缓或低血压。
其他抗心律失常药物
1. 洋地黄类药物：
临床上常用抗心律失常的洋地黄类药物主要为西地兰，为一种房室结阻断剂。因其有正性肌力作用且能减慢房室传导临床上多用于房颤合并心衰的患者。
注意事项：洋地黄的治疗量与中毒量相接近，临床上要注意识别洋地黄中毒。房颤伴预激患者禁用。
2. 腺苷：
主要是抑制慢通道，激活钾通道，缩短窦房结以及房室结的动作电位时程，增加膜电位，抑制窦房结自律性，减慢房室传导。本品主要适用于房室交界区折返性心动过速，并且可以一过性减慢或者干扰房颤、房扑的心室反应，使 F 波更容易辨认。
注意事项：预激合并房颤患者禁用！冠心病以及老年人慎用本品，窦性心动过缓、窦停以及传导阻滞患者禁用。其应用后有些会出现短暂性窦性停博，室性期前收缩，室速等心律失常。本品与双嘧达莫合用，双嘧达莫会阻滞细胞摄取腺苷，增加腺苷药效，咖啡因、茶碱则会降低腺苷效能。
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