浅谈几种特殊阴道炎的治疗
旨在分享各位妇产科医生在临床中积累的经验和技能。由于主客观条件差异，文章发布仅作为经验分享，不作为临床标准，请各位老师参照执行。
“阴道炎”妇科医生门诊最常见的病，一天都能碰到好多个，它的治疗原则教科书上写的明明白白的呢，谁都会，看好了不能显示出水平！是这样吗？非也！这个看似最基础的疾病不会危及患者生命，但足够让人坐卧难安，痛苦不堪，而且其复发性最是缠手，开的一手好刀有时候不一定能对付得了一个小小的“阴道炎”，它同时困惑着医生和患者！
关于阴道炎的基本分类、病因和治疗原则各种教科书都有明确说明，也是我们治疗的指南和坐标，不再赘述，今天和各位同行交流一下几种特殊类型阴道炎的处理，在说治疗之前，我们必须“知其然”然后才能“知其所以然”。
让我们先了解一下“阴道”：
阴道，是女性性交器官，也是经血排出和胎儿娩出的通道，阴道壁从内向外由黏膜，肌层和纤维组织膜组成，阴道黏膜是复层扁平上皮，有很多横行皱壁，为性交和分娩提供延展性，也最是藏污纳垢之处，阴道无腺体，无腺体，无腺体！重要的事情要说三遍，所谓的主诉“阴道分泌物增多”是习惯说法，不关阴道什么事好吧！阴道内的分泌物是由宫颈黏膜分泌，只不过在阴道内隐藏的各种各样的细菌真菌的捣乱下表现出各种白带增多，异味，瘙痒等不适而已。
再来说说阴道内环境：
阴道是一个复杂的微生态体系，寄生着诸多微生态菌群，一个健康女性阴道中可以寄生着几十种微生物，包括：乳酸杆菌、双歧杆菌、拟杆表皮葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、等等，其中占优势地位的是乳酸杆菌，它对维持微生态的健康，预防阴道感染的发生起到了重要作用，被称为“阴道益生菌”，除了细菌以外的最常见的假丝酵母菌、病毒、支原体等，太吓人了有没有？它们主要寄居在上述的阴道皱壁上，为什么这么多的细菌我们没有发病呢？原因是各种微生物之间相互制约、相互作用和平共处，另外我们有抵抗力呀！一旦发现它们要闹事，就会调动免疫部队把它们消灭！
好了，说了那么多，我们了解了阴道的结构，特点，微生态环境，等等，一旦正常环境遭受破坏，任何一方势力削弱另一方就会趁虚而入搞事情，于是就出现了各种各样的“阴道炎”。举例说明：频繁重洗，大量长期抗生素应用，性生活过频，糖尿病阴道ph值改变，绝经期妇女激素水平底下等等。
现总结几类特殊阴道炎分述如下：
1、“一老一小”阴道炎
所谓“一老一小”，指的是幼女性阴道炎和老年性阴道炎，这两类阴道炎之所以并在一处是因为两者都是雌激素水平低下，阴道黏膜薄，抵抗力差，幼女性阴道炎多因为穿开裆裤，便溺，局部潮湿闷热等原因导致细菌感染，主要症状为外阴阴道红肿，幼儿不自觉搔抓，阴道口分泌物增多，因为幼女的特殊情况以外阴药物坐浴为主，改变育儿方式，摒弃开裆裤，外阴保持清洁干燥，也可外涂少量抗生素药膏防止外阴抓痕感染。
老年性阴道炎除去阴道干涩刺痛充血，瘙痒不适，多半还合并泌尿系统症状，这同样是因为卵巢功能的衰竭，雌激素水平下降造成的，所以此类阴道炎要适量补充雌激素，如外涂雌激素软膏，阴道内纳入补佳乐等等，症状会很快缓解，待机体慢慢适应低雌激素状态会得到调节改善。
2、“知识分子”阴道炎
书上没有这个名称，纯属我杜撰，是因为我在多年工作中总结出来一个规律：很多复发性难治性阴道炎尤其是假丝酵母菌阴道炎大多为知识分子，特讲究的知识分子，总觉得阴道巨脏无比，每天都要“洗洗更健康”，不光洗外面，里面也要不遗余力的洗刷刷，把各种她认为好的药栓不停的塞，结果可想而知，破坏阴道正常菌群，各种寄生菌，真菌趁虚而入，而且随着阴道环境的改变迁延不愈，用药效果不佳，“难言之隐，一洗诱发”此类病人我是这样宣教的：你对阴道最大的爱护是保持最基本卫生的前提下不要骚扰它，它才不会骚扰你！这种阴道炎的治疗除了常规口服加外用药物之外我会在阴道内放入“妈咪爱”---枯草杆菌二联活菌颗粒，也就是新生儿常服用治疗腹泻的药物，主要成分是肠球菌和枯草杆菌芽孢杆菌菌体，主要原理为枯草杆菌二联活菌颗生长过程中产生的枯草菌素、多粘菌素、制霉菌素、短杆菌肽等活性物质，对致病菌或内源性感染的条件致病菌有明显的抑制作用，还能迅速消耗环境中的游离氧，促进有益厌氧菌生长，并产生乳酸等有机酸类，降低阴道PH值，间接抑制其它致病菌生长。把阴道益生菌养起来，让它们自己去战斗消灭敌人！同理传说中有人阴道内放入酸奶治疗，原则上是有道理的，不过我没有用过，不知道到底效果怎么样。
3、尿病阴道炎
对于一个久治不愈频繁复发的阴道炎一定不要忘记排除糖尿病，因为血糖增高，阴道上皮细胞内的糖元超过了正常水平，使阴道酸度增加，有利于真菌繁殖。另外，糖尿病患者免疫能力低下，抵抗力差，得了感染性疾病后不容易恢复，服用抗生素的机会也大大多于常人，这种阴道炎在改善局部症状的同时要积极控制原发疾病是根本。
4、新婚阴道炎
跟“蜜月尿路感染”是一个道理，不单单指新婚蜜月而是泛指频繁性生活诱发的阴道炎，性生活后都会干扰正常阴道环境，会不利于乳酸菌生长，且会通过性伴侣带来外部细菌和微生物，不过也不要过分担心，都因为怕得阴道炎停止啪啪啪影响了人类的繁殖大业我罪莫大焉！要相信神奇的身体，多数情况下，短时间内乳杆菌可以自己挺过来恢复阴道内环境平衡，但是话也得说回来，毫无节制过度频繁的考验乳酸杆菌的能力，它会罢工给你点颜色看看的！因此，此类阴道炎对症用药后主要是改变生活方式就自然OK了。
5、孕期阴道炎
怀孕期间的阴道炎最让人纠结，用药各种担心对胎儿不好，于是各位伟大的妈妈们就坚持再坚持不用一片药，其实这绝对不是明智之举，孕期阴道炎会上行感染引起羊膜炎导致胎膜早破等严重并发症的出现，因此要及时取分泌物化验培养，明确病因，对症用药，当然要选择对胎儿没有副作用的药物，大家不妨也考虑一下神奇的中医中药，比如以苍术，黄柏，苦参为主要成份的中药液外洗也有很好的效果，切记必要时要签知情同意书，当下之局面，各位谨慎再谨慎吧！
总之，对于阴道炎的防治要注意个人卫生，勤洗换内衣裤，但一定不要过犹不及走向极端，注意各种内科合并症的发生，对于特殊时段如幼女，老人，孕期要积极就医对症治疗，对于久治不愈者不要忽略另一半的协同治疗，而治疗中的小小技巧仁者见仁智者见智，各位同行们在长期工作中都会有不同的体会。
年轻医生的时候总觉得开刀是最大的诱惑，毕生的愿望是在手术台上一展风采，慢慢随着年龄的增大，阅历的增加，工作中的体会，回归真谛：一切以解决病人痛苦为最高追求！不论是肿瘤切除还是小小阴道炎的治疗，都同样值得我们去探究去努力！
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先抗后调-抗调结合：让阴道炎的治疗事半功倍！
阴道是个“小社会”，阴道炎的发生与“小社会不和谐”有关，治疗的关键一定要既“抗”击致病病原体，又“调”节微生态！
说起妇科最常见的疾病，相信大家不思而语，脱口而出的肯定是阴道炎啦。由于比较常见，有症状者大多按“瘙痒、有味儿、白带多、干涩、灼热”这些“套路”出牌。嫌麻烦者大多去药店随便买点药物自行搞定，运气好的话歪打正着可能可以好一阵子，以后复发了再自己胡乱整点药，等实在有一天扛不住了才去医院。有些医生，对于有症状者也不取分泌物做检查，根据自己多年的行医经验随便开点药让患者回去使用，还是看运气了——医生“猜”着了，药也“撞”对了，可能治好后以后也不会再犯了；如果运气比较差，具体的感染类型没猜对，药也没撞着，不仅病没治好，反而症状更加严重，形成恶性循环，导致严重的盆腔炎，甚至盆腔脓肿，可能要剖腹探查啦！
所以对于有外阴不适怀疑阴道炎者，我们不建议自行用药，更不建议门诊医生不做妇科检查、不行阴道分泌物微生态实验室检查盲目开药。只有根据科学的阴道微生态检查结果施行“先抗后调-抗调结合”才是治疗阴道炎最经济实惠、省时省力的方案。下面笔者结合阴道炎的发病机制和大伙儿聊聊阴道炎治疗的核心环节——“先抗后调-抗调结合”！
一分钟读懂阴道炎发病机制
阴道是一个比较复杂的生态系统，健康女性的阴道系统里“居住”着几十种微生物：乳杆菌、双歧杆菌、肠球菌、链球菌、大肠杆菌、病毒、支原体和假丝酵母菌等等，好比一个社会中不同角色的职业：小偷-警察、排污者-清道夫、侵略者-保卫者……阴道其实也是一个“小社会”，这个“小社会”虽然“鱼龙混杂”，但是也很和谐，这主要还是乳杆菌的功劳所在，乳杆菌作为阴道的优势菌群发挥着“小社会保卫者”的荣誉职责——乳杆菌通过产生过氧化氢、细菌素等抗微生物因子抑制阴道致病微生物生长，维持阴道微生态平衡。就好比社会中的保卫者、清洁者一样去清理一切不正义力量。当女性体内雌激素水平降低、酸碱度改变或外源病原体侵入，均会使乳杆菌的自净作用减弱，“小社会紊乱”，出现一系列症状——瘙痒、疼痛、白带有味儿……阴道炎就这样产生了！
阴道炎治疗的现状与不足
对于阴道炎的治疗，比较专业、规范的医生大都会通过行阴道分泌物检测确定致病病原体，然后根据致病的不同类型对症治疗——有滴虫灭滴虫，有细菌灭细菌，有真菌抗真菌……不过，即使如此，我们还是经常见到很多患者反复用药难以治愈，复发连连。这，究竟是怎么回事儿？其实，有针对性的杀灭病原体只是起到了暂时的“消灭邪恶力量”的作用，也不过是缓兵之计罢了，“阴道小社会”中邪恶力量虽被干掉了，但是之前因为“邪恶力量”导致的“正义力量”——乳杆菌并未增加。好比一个国家抗击强敌之后，自己军队的战士必然伤亡惨重，如果不快速恢复自身的军事实力，再有强敌来袭，即使有外邦援助击退强敌，自身的实力不强大，没有从根本上解决问题，还是会被邪恶力量欺凌的。大社会如此，阴道微生态也是同样的道理！
“先抗后调-抗调结合”才能事半功倍
所以，对于阴道炎的有效治疗方法还是应该在杀灭致病病原体之后，恢复阴道原有的阴道微生态环境，保持生理状况下女性阴道内的优势菌群——乳杆菌的正常数量，才能让致病病原体“敬而远之”，即使有少量病原体也不会出“大乱子”。这就是我们在前面提到的“先抗后调-抗调结合”：根据阴道微生态检查结果使用特异性抗病原体药物杀灭病原体，再使用乳杆菌微生态制调节被病原体破坏的微生态环境、恢复阴道内乳杆菌的数量，增强阴道局部免疫力！目前市面上经国家正式批准使用的处方类阴道微生态制剂有乳酸菌阴道胶囊和阴道用乳杆菌活菌胶囊等，一般在抗病原体药物杀灭致病病原体后连用2周阴道微生态制剂可恢复阴道正常微生态环境，达到标本兼治！
细胞溶解性阴道病——使用微生态制剂要谨慎
近年来，一种新型的阴道炎性疾病——细胞溶解性阴道病（Cytolytic Vaginosis，CV）正在席卷而来。CV是由于阴道内正常优势菌乳杆菌的过量生长造成阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起的一种阴道疾病。CV和其他阴道炎性疾病（细菌性阴道病、滴虫阴道炎、外阴阴道假丝酵母病、需氧菌性阴道炎）的不同之处在于其阴道内优势菌群——乳杆菌数量不仅没有减少，反而过度增殖，导致正常细胞破坏。虽然没有了致病微生物的侵扰，但优势菌过度也不是好事儿，毕竟物极必反，没有绝对的好坏。而且CV患者的临床症状与外阴阴道假丝酵母菌病相似，如外阴瘙痒、烧灼感，大量白色阴道分泌物，所以在临床诊断治疗中经常被忽略或误诊。乳杆菌是育龄妇女阴道正常菌群的优势菌，它通过产生乳酸、过氧化氢和营养竞争抑制其他细菌的生长繁殖，其他菌也可以通过营养竞争等手段限制乳杆菌的生长繁殖，使阴道正常菌群处于一种共生拮抗关系，维系阴道微生态平衡。当限制乳杆菌生长的条件降低，如长期抗真菌药物、酸性液体阴道冲洗等会使其过度生长繁殖，从而造成大量乳杆菌分解阴道上皮细胞，造成细胞溶解。育龄期妇女雌激素分泌旺盛，阴道黏膜上皮细胞糖原储存丰富，脱落或崩解后，经酶和菌群作用形成低pH值，也有利于乳杆菌生长。乳杆菌的过度生长导致发酵葡萄糖产生乳酸、二氧化碳、乙醇、甲酸、醋酸和过氧化氢增多，过多酸的刺激就会引起慢性周期性阴道烧灼和瘙痒的症状。所以，这时候如果不对患者的阴道分泌物行阴道微生态评价，滥用抗生素或盲用“先抗后调”方案，势必会导致乳杆菌疯狂繁殖，助纣为虐。不过CV患者在玻片下多可见溶解的鳞状上皮细胞、破碎的细胞质碎片、完整的上皮细胞裸核，缺乏假丝酵母菌、滴虫、细菌性阴道病病原菌或其他病原体。对于CV患者的诊断，阴道微生态评价系统则显得更为重要。CV治疗的目的在于减少阴道乳杆菌的过度生长，从而缓解患者的症状。碳酸氢钠冲洗或坐浴可以提高阴道pH值，缓解由于酸性刺激引起的外阴瘙痒。当然碱性液冲洗过度又会导致新的菌群失衡，这时候要再根据阴道微生态检查结果去建立新的微生态平衡。
阴道微生态疗法的展望
阴道微生态评价体系通过显微镜下描述阴道菌群的菌群密集度、多样性、优势菌、机体炎性反应及病原菌五个形态学角度及生物化学标志综合评价阴道微生态情况等5方面并结合阴道pH值、过氧化氢等反映乳杆菌功能的指标，对阴道微生态环境进行全面评价，有助于医生更加对阴道微生态的失衡的实质作出精准诊断，根据诊断结果决定具体的“杀菌调微”方案。
（较为标准的微生态评价体系：菌群形态学指标、微生态生化指标、Nugent评分）
恢复微生态规范化诊疗制度已在国内部分大医院开展，也取得了很不错的成绩，从根本上解决女性的难“炎”之隐。我们也期待后续有更加规范、权威的阴道微生态评价体系和恢复阴道微生态疗法的专家共识、指南推出，更好的指导全国各个阶层妇产科医生对阴道炎性疾病的规范化诊断和精准治疗！
参考文献
1.谢幸,苟文丽.妇产科学[M].人民卫生出版社,第8版.2013,3:245.
2.肖冰冰. 细胞溶解性阴道病的诊断与治疗[J]. 实用妇产科杂志,2010,02:90-91.
3.田泉,薛艳,李娜,安瑞芳. 4019例妇科门诊不同症状患者阴道微生态状况分析[J].中国微生态学杂志,2013,12:1432-1435.
4.王慰敏,刘腾,安瑞芳. 889例妇科门诊阴道不适患者阴道微生态状况的分析[J].现代妇产科进展,2013,01:48-50.
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