5大类心梗后心律失常的治疗，看了这篇就会了
急性心肌梗死会引起各种各样的心律失常，其中一些需要立即处理。心律失常多见于心肌梗死发生后的前几个小时，最常见持续性心律失常包括心室颤动、心房颤动和室性心动过速。心律失常多发生于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
急性心肌梗死导致死亡中90%是由心室颤动所致。室颤的发生率在胸痛开始的第1小时内最高，随后逐渐下降。急性心肌梗死40%的死亡发生在发病后1小时。因此，许多患者死于得到医疗救助之前。
然而，那些到达医院的患者中心室颤动及其他心律失常仍然十分常见，需要在配备抢救设备的监护病房连续心电监护24~48小时，如冠心病监护病房。冠心病监护病房中仍有3%~10%的急性心肌梗死患者发生室颤。入院前时间耽搁越短，室颤发生率越高。
在冠心病监护病房，除颤仪应该随时待命以缩短心肺复苏的时间。150~200J双相电击能使90%患者成功除颤。如果不成功，以同样能量增加除颤次数也会有效。对于连续电击未成功除颤的患者，应使用第二台除颤仪及不同的电极板进行再次除颤。
过去我们在患者转复窦性心律后静脉给予利多卡因预防室颤再发，但是少有证据表明利多卡因或其他抗心律失常药物在这种情况下有效。对于少数再发室颤的患者来说利多卡因是最佳选择。如果利多卡因无效，可选药物包括β受体阻滞剂和胺碘酮。
如果室颤发生在心功能正常患者的窦性心律下，称为“原发性”室颤，而发生在心力衰竭或心源性休克状态下的室颤称为“继发性”室颤。继发性室颤的除颤成功率很低。
室性心动过速可以自行终止或持续存在（图18.7）。有时室性心动过速可以导致休克或循环骤停。
急性心肌梗死后第一个24小时内非持续性室性心动过速非常常见。只有持续性室性心动过速需要处理。当心脏骤停或休克发生时，需要立即同步电复律。此外，应给予静脉利多卡因。如果利多卡因无效，二线药物包括索他洛尔和胺碘酮。二线药物无效时必须进行心脏电复律。心室超速起搏可能会终止反性室性心动过速。
一个急性心肌梗死出现室上性心动过速多为心房颤动、心房扑动或伪室性心动过速。房室交界区折返性心动过速只发生于存在附加房室连接的患者：因此很少发生在第一次出现急性心肌梗死时。
大约10%的急性心肌梗死患者会在发病后前几天内出现心房颤动，房颤导致的快速心室率和心房收缩减少引起的心输出量下降有时可导致严重低血压（图18.10），需要紧急心脏电复律。我们也可以使用静脉少受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓（前提为是患者未接受口服β受体阻滞剂治疗或不存在左心衰竭）或胺碘酮降低快速心室率。自行转复窦性心律也很常见。
心房颤动常发生于大面积心肌损伤或老年患者，因此预后较差。频发房性早搏常预示房颤的发生。
窦性和交界性心动过缓较常见，尤其在下壁心肌梗死时（图18.11和图18.12）。如无并发症常不需要治疗。然而，如果心动过缓导致患者低血压（收缩压小于90mmHg），意识模糊，少尿，四肢发冷或室性心律失常，应给予静脉阿托品（起始0.5mg）。
有时需要临时心脏起搏，尤其适用于需要频繁给予阿托品的患者。如果心率纠正后仍然有持续低血压，应考虑合并右室心肌梗死（典型心电图为VI导联ST段抬高），静脉补液十分必要。
前壁心肌梗死和下壁心肌梗死合并房室传导阻滞的处理和预后明显不同。
❖下壁心肌梗死
下壁心肌梗死时，房室传导阻滞很常见，常由房室结缺血引起。永久性房室结损害罕见。下壁心肌梗死合并房室传导阻滞总体预后较好，但是有些研究提示会增加住院死亡率。
一度和二度I型（文氏）房室传导阻滞除了停用影响房室传导药物外（如维拉帕米，地尔硫罩，受体阻滞剂），一般不需要任何处理，（图18.13和图18.14）。
如果出现完全房室传导阻滞，希氏束水平的下一级起搏点可以控制心室（图18.15）。这些起搏点以适当的频率发放冲动。但是，有时心室率显著下降（小于40次/分），可能出现低血压，少尿或室性心动过速。这种情况下，需要进行临时起搏。前6小时内阿托品可能会有效，糖皮质激素和儿茶酚胺类药物无效。
房室传导阻滞通常会在心肌梗死后3周内恢复，很少需要长期心脏起搏。
❖前壁心肌梗死
在前壁心肌梗死中，发生缺血损伤的部位是束支而非房室结。前壁心肌梗死合并房室传导阻滞较下壁心肌梗死严重的原因如下：第一，起源于阻滞水平以下的远端传导系统的下一级起搏点发放冲动更趋缓慢，且不可靠。因此，心室率下降导致的低血压很常见，患者常发生心脏停搏。第二，大面积心肌梗死必然会影响双侧束支。心肌梗死的预后与梗死程度有关。因此前壁心肌梗死合并房室传导阻滞的患者预后很差。
双侧束支损伤的证据（交替性左右束支传导阻滞，或右束支传导阻滞合并左前分支或左后分支阻滞）常常预示二度（莫氏II型）或完全性房室传导阻滞的发生（图18.16至图18.19）。双侧束支损伤进展到二度或完全性心脏阻滞的概率大约为30%。这些高度传导阻滞的首发表现可能是心室静止（图18.20）。如果患者有双束支损伤的证据应考虑行静脉临时起搏，最好是经验丰富的术者，否则临时起搏的风险会大于获益。
前壁心肌梗死导致的二度或三度房室传导阻滞通常是临时起搏的指征。患者通常会在几天后恢复窦性心律，但有些患者的房室阻滞可能会持续存在，可能需要长期起搏。
前壁心肌梗死合并房室传导阻滞发病3周内的死亡率很高，只有患者度过这个时期才能进行永久起搏治疗。
即使患者恢复窦性心律，双束支阻滞也常持续存在。完全房室传导阻滞可能于急性心肌梗死几周或几月后复发，但目前没有明确证据显示植入起搏器会改善这些患者的预后。这是因为这种情况下患者广泛的心肌损伤常会导致心室颤动或心力衰竭。
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急性心肌梗死（AMI）诱发的早期心律失常包括缓慢性和快速性心律失常，两者又有如下分类：
缓慢性心律失常
一．窦性心动过缓
·常见，发生率约9%-25%。
·部位：多见于下壁心肌梗死或再灌注时的Bezold-Jarisch反应。
·处理时机：多为一过性，大多可自行恢复，一般不用处理，但如出现3s及以上的窦性停博或心率慢于40bpm时会诱发恶性心率失常，或出现低血压、血流动力学紊乱，此时需要处理。
·处理方法：给予阿托品3mg iv，有条件者可植入临时起搏器，但永久起搏器慎用。
二．传导阻滞
·房室传导阻滞（AVB）发生率为7%，新出现的AVB死亡率较高；束支阻滞发生率为5.3%，左束支传导阻滞（LBBB）预示着AVB或心力衰竭。
·处理要点：需要关注QRS波。QRS波较窄时，意味着逸博点位于房室结下方，受部分迷走神经支配，此时阿托品可能有效；如QRS波较宽，说明逸博点位置较低，位于心室下方，此位置不受迷走神经支配，因此阿托品无效，只有交感/拟交感神经药物如多巴胺、异丙肾等有效。
·建议：由于房室传导阻滞时有心肌缺血，增强心肌收缩力无疑会增加心肌供血与缺血矛盾，因此建议植入临时起搏器，以提高稳定心率而不增加心肌收缩力。如果患者出现永久性的LBBB，不能被再灌注治疗缓解，要考虑安装永久起搏器。
·需关注：植入永久起搏器前需考虑两方面，一是非适应症，二是应同时评价的内容。无症状的持续Ⅰ度AVB伴有束支或分支阻滞以及仅有新的束支或分支阻滞而无AVB为永久起搏器的非适应症；需评价有无心脏转复除颤器指证、是否需要心脏再同步治疗等。如果需要植入起搏器，应尽可能双腔起搏。
AMI不同部位AVB的特点见下表：
特点 | 近端 | 远端 |
阻滞部位 | 房室结内 | 房室结下 |
病变血管 | 右冠状动脉（90%），左回旋支（10%） | 左前降支 |
机制 | 心肌缺血坏死，副交感过度兴奋 | 心肌缺血坏死 |
AVB类型 | Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ | Ⅱ，Ⅲ |
不同部位Ⅲ度AVB后的特点见下表：
逸搏部位 | His | 束支 |
QRS | 窄QRS | 宽QRS |
频率 | 45-60bpm | ＜30bpm |
稳定性 | 相对稳定 | 不稳定，常出现停博和恶性心律失常 |
持续时间 | 2-3天 | 2-3天（少数为永久） |
死亡率 | 较低，合并血流动力学异常者例外 | 高；提示大面积心肌梗死，易出现心衰和心律失常； |
永久起搏 | 几乎不需要 | 不能恢复者需要； |
快速性心律失常
一、房性心律失常
包括房性早搏、房性心动过速、心房颤动。
·房性早搏：不主张积极治疗。
·房性心动过速：少见，持续房性心动过速可用胺碘酮转律。
·心房颤动：发生率为20%，多见于大面积心肌梗死、心力衰竭、累及心包时，在药物处理及原则上无特殊性。
二、折返性室上性心律失常
·有原始心脏疾病，在心肌梗死（MI）后，交感神经兴奋，早搏增多，诱发快速心律失常时发生。
·治疗及药物：无特殊性，在急性期可应用抑制房室结的药物如胺碘酮、β受体阻滞剂，稳定后再行射频消融。
三．室性心律失常
包括室性期前收缩（室早）、室性心动过速（室速）、心室扑动（室扑）、心室颤动（室颤）。
·AMI 48h室早发生率为90%；非持续性室速发生率为6%-40%；持续性室速发生率低，多见于前壁MI，48h内发生率为0.3%-2.8%；60%的室扑发生在发病后4h以内，80%发生在12h以内，前壁和下壁相当。
·处理原则：
1. 不主张预防性使用β受体阻滞剂以外的抗心律失常药物。
2. 除非有禁忌，MI后常规使用β受体阻滞剂。
3. 对于MI后早期恶性心律失常积极进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等血运重建。
4. Ⅰ类抗心律失常药物增加MI患者死亡率，不宜使用。
5. 不积极治疗室性早搏/短阵室速/加速性室性自主节律。
6. 不推荐常规使用补充镁离子、极化液、Ca拮抗剂。
·具体处理方法：
1. 心室扑动、心室颤动、无脉性室速应立即进入高级心肺复苏程序。对于顽固性患者，再灌注治疗和体外循环支持是唯一的治疗措施，对于已存在的电解质紊乱也需纠正。复律后稳定者需要用利多卡因/胺碘酮/静脉使用β受体阻滞剂。
2. 室速处理：需根据血流动力学进行分级处理。（1）电复律：用于导致血流动力学紊乱的持续性多形性室速，引起心绞痛、肺水肿或低血压的持续性单形性室速。（2）药物复律：不引起心绞痛、肺水肿或低血压的持续性单形性室速用胺碘酮150mg iv/1mg/minx6-0.5mg/minx18，或用利多卡因。（3）临时起搏：心动过缓相关或长QT相关的多形性室速考虑安装临时起搏器。
3. 无休止室速/室颤处理：顽固的无休止室速/室颤是因严重缺血及血流动力学不稳定诱发，此时强调急诊介入治疗或搭桥手术、体外膜肺技术、impella体外循环支持治疗。有严重电解质紊乱者需使用胺碘酮纠正血钾在4.5以上。
4. 室早/非持续性室速/加速性室性自主节律的处理：除非引起血流动力学紊乱，否则不对这些心律失常进行常规处理。
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