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急性脑梗死溶栓十问

HAOYISHENG 2021-06-05



HAOYISHENG导语

  收治一个脑梗死病人后,哪些需要溶栓?溶栓需要注意什么?

急性脑梗死(Acute cerebral infarct)是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。通常主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成,使管腔狭窄甚至闭塞,局灶性急性脑缺血。也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉,造成血流阻断或血流量骤减而产生脑组织软化、坏死。


根据发病原因不同,急性脑梗死又可以分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死三大类。


2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中提出:



• 对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐,A级证据)和3—4.5h(I级推荐,B级证据)的患者,应根据适应症严格筛选患者,尽快给与rtPA溶栓治疗。


• 发病6h内的缺血性卒中患者,如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶(II级推荐,B级证据)。



收治一个脑梗死病人后,哪些需要溶栓?溶栓需要注意什么?下面就来进行关于“急性脑梗死溶栓”之快问快答。



■ 问题一:“急性脑梗死有哪些易忽略的症状?”



突然出现记忆力减退、眩晕、视物双影、视力下降等常作为首发症状,易被忽略。


■ 问题二:“如何确定溶栓时间窗?”


如何确定卒中发生的时间与能否实施溶栓息息相关,起病时间尤为重要。


如果有一个患者症状逐渐加重,发病时间应从首发症状开始计算;


如果患者有一次TIA发作但完全缓解,随后又有第二次发作,则发病时间应从新症状发生时计算。


对于睡眠中发病的患者,起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准,所以起病时间应算作开始睡觉的时间。


■ 问题三:“脑栓塞是否能溶栓?”


心源性脑栓塞不同于动脉粥样硬化性脑梗死。


动脉粥样硬化慢性狭窄通常会促使侧支循环开放、代偿血管增生,一旦出现血管完全闭塞,因代偿好,灌注可,所以症状相对轻,再灌注损伤、脑出血的发生率也低。


心源性脑栓塞,突发心源性栓子脱落堵塞血栓,灌注有好到无,波动大,症状重,溶栓后出血转化风险高。心源性栓子常为陈旧性血栓,即使把核心栓子周围的新鲜血栓溶解,血管再通,但因栓子前移,仍会堵塞远端血栓,出现症状缓解后复发甚至加重。


■ 问题四:“静脉溶栓再通率是多少呢?”


基底动脉再通率30%左右,劲动脉末端病变再通率6%左右,劲总动脉病变再通率27%左右。


溶栓再通率无法达到100%通常是由于:



• 血栓形成时间过长,超过4小时以后时间越长血栓越难溶解;


• 深穿支闭塞,侧支循环差,血管细,溶栓药物很难到达血栓部位;


• 一些脑血栓形成是在动脉斑块狭窄90%以上,溶栓后再通10%无法满足神经功能恢复。



■ 问题五:“溶栓之后症状一定就能缓解?”


发病时间窗大于4.5小时或6小时,溶栓后血栓没了,血管通了,但己然造成不可逆改变,病灶和症状会持续存在,我们称这个叫无效再通。


对于无效再通,因为己经造成不可逆改变,梗死区细胞电生理,细胞形态已经破坏,这时血管再通,临床症状依然存在并且会显著增加高灌注及出血转化的风险。


■ 问题六:“溶栓再通后为什么会再次梗塞?”


部分患者溶栓后会出现血管再次闭塞10~20%的情况,这是因为溶栓后破碎的栓子向远方移动,可能会在远端发生闭塞。另一方面,溶栓这一操作激活了血小板,使得高凝状态出现。另外,原有斑块处也可能再次成为血栓发源地。

■ 问题七:“溶栓后为什么会发生脑出血?”


一方面缺血早期血管已受损,恢复血供后由于通透性增高而使血液渗出。另一方面梗死后期血脑屏障通透性增高,再灌注时出血风险增加。另外溶栓后继发性纤溶亢进和凝血障碍也可能造成再通后出血。


■ 问题八:“溶栓后出血的高危因素有哪些?”


1)溶栓治疗距离发病时间超过6—12小时;

2)溶栓治疗前CT显示大面积脑梗塞;

3)未控制的的高血压(BP>180~200/100mmHg);

4)溶栓药物剂量过大;

5)临床病情危重,NIHSS卒中评分>25分。


问题九:“脑梗死患者入院后为什么病情还在进一步加重?”


进展性脑卒中,指的是脑梗死发生后的一段时间内,神经功能缺损症状继续加重的一种临床过程。进展时间从数小时到十余天不等。20%-40%脑梗死患者可能会出现这种情况,造成进展原因主要有:


• 血栓的扩展


• 其他血管或侧支血管阻塞


• 其他原有疾病或并发症的影响,例如糖尿病、心肺功能不全、脑水肿、感染等。



问题十:“不溶栓就好不了么?”


中国国家卒中登记数据库研究显示我国只有7%的急性缺血性卒中患者接受了静脉溶栓治疗,剩下的93%怎么样了呢?


• 部分患者血栓可能发生自溶,有自然再通的可能;


• 侧支循环良好的患者可代偿;


• 脑栓塞的患者血栓自行移动可缓解部分血管闭塞;


• 最后一点是每一个急性脑梗死患者都应该积极进行的康复锻炼,可以有效促进精神经功能恢复。



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常有患者家属问说,来的时候还好好的,怎么越来越不行了呢?怎么回答?如果患者是脑梗来的,那么这个答案在第13个问题下面~(友情提示:本文较长,做好心理准备呦~)



众所周知,急性脑梗死(Acute cerebral infarct)是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。通常主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成,使管腔狭窄甚至闭塞,局灶性急性脑缺血。也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉,造成血流阻断或血流量骤减而产生脑组织软化、坏死。


那么问题来了,上面说的概念我们都知道啊,不来点真的怎么行?好了,28个干货问答够不够?还不够请在看完后留言给我们具体问题~留言板等你~


问题1:脑血栓如何形成的?


血栓如何形成这个问题回答就不多废话了,看图理解(图1)↓


图1


问题2:现常用溶栓药有哪些?有什么区别?


目前国内常用的溶栓剂为尿激酶、阿替普酶和瑞替普酶。


1. 尿激酶为非特异性纤溶酶原激活剂,常导致全身性纤溶活性增高。


2. 阿替普酶及瑞替普酶为特异性纤溶酶原激活剂,可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原,主要降解血栓中的纤维蛋白,对全身纤溶活性影响较小,且半衰期长,安全性高。


问题3:如何确定溶栓时间窗?


1. 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准,所以对睡眠中起病的患者,起病时间应算作没有症状开始休息时。


2. 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重,起病时间应从症状首发开始算。


3. 如果患者有一次TIA发作但完全缓解,随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。


问题4:急性期治疗选择?


1. 静脉溶栓:仍是首选(I,A),IV禁忌的选介入可能合理(IIa,C)。


2. 血管内治疗7条适应证:包括,4.5小时内接受了静脉溶栓,责任近端MCA(M1段)闭塞,能在6小时内进行。


3. 支架取栓优于动脉溶栓(I,E)。


4.  责任动脉MCA的M2、M3、ACA等前循环,基底动脉、VA,PCA等后循环闭塞的患者6小时内动脉支架取栓可能是合理的(IIb,C)。


最新静脉溶栓的适应证(3h内):①有神经功能缺损症状的急性脑梗死;②发病3h以内;③年龄18岁或以上;④签署知情同意书;⑤NIHSS大于4分小于25分。


问题5:溶栓适合年龄?


小于18岁,无年龄高限。


问题6:脑缺血6min组织就出现不可逆坏死,为什么溶栓时间窗为3-4.5小时?


这个问题涉及到半暗带(如图2所示)红色部分为不可逆梗死,几乎100%缺血,但蓝色部分可能只有50%的缺血程度,溶栓挽救的即蓝色部分,所以时间就是大脑,务必争分夺秒!


图2


问题7:静脉溶栓再通率多少?溶栓益处?


1. 基底动脉的再通率只有30%左右。


2. 颈动脉末端的病变只有6%的再通率。


3. 颈总动脉只有27%左右的再通率。


4. 有些大血管的闭塞单用静脉溶栓实际上是不够的,单纯的静脉溶栓可能不足以使病人获益溶栓益处:①血管再通;②防止进展;③改善血液流变学。


问题8:动静脉溶栓再通率为什么不是100%


1. 超过时间窗3-4.5小时,时间越长,血栓越难溶解。


2. 深穿支闭塞,侧支循环差,血管细,溶栓药物很难到达血栓部位。


3. 多血管狭窄,无可代侧支血管。


4. 一些脑血栓形成是在动脉斑块狭窄90%以上,溶栓后再通10%无法满足神经功能恢复。


图3


问题9:溶栓再通后为什么会出现再闭塞?


1. 再闭塞10-20% 。


2. 溶栓后破碎栓子向远方移动。


3. 激活了血小板,导致高凝状态。(这也是溶栓后抗凝的原因)原有斑块存在处,再次成为血栓发源地。


问题10:溶栓后出血的危险因素?


出血会有什么后果溶栓引起脑血管的主要危险因素:①溶栓治疗距离发生时间超过6~12小时;②溶栓治疗前CT已经显示大片脑梗塞;③未控制的高血压(BP>180-200/100mmHg);④溶栓药剂量过大;⑤临床病情太重,NIHSS卒中评分>25分(范围0~43分,正常0分)。


问题11:溶栓后出血的机理 ?


机制主要有:①继发性纤溶亢进和凝血障碍(蛇咬伤);②缺血早期血管已受损,恢复血供后由于通透性增高而使血液渗出;③梗死后期血脑屏障通透性增高而伴有再灌注出血。


图4


问题12:溶栓后出血的处置?


1. 脱水减轻脑水肿,甘露醇,白蛋白。


2. 输血浆,血小板。


3. 开瓣减压。


问题13:入院后病情为什么还会进展?


进展性脑卒中,指的是脑梗死发生后的一段时间内,神经功能缺损症状继续加重的一种临床过程。进展的时间长短不一,从数小时到十余天不等。发病率在20%-40%,致残率、死亡率均较一般脑卒中高。造成进展原因:①血栓的扩展;②其他血管或侧支血管阻塞;③脑水肿,高血糖高温,感染,心肺功能不全。


问题14:溶栓治疗延误,会出现在哪些环节?


溶栓延误时间环节:①院前急救、急诊科、神经内科无交接或交接简单;②检验、CT、医师间交接医疗告知串联模式;③门诊交费、住院交费、记账与医疗过程串联模式;④rt-PA无药或送药延迟;⑤CT室、检验科延迟(检查、出具报告);⑥各环节医师对溶栓相关知识及流程不熟悉;⑦护士操作不熟悉;导诊人员对工作重视程度不够。


问题15:脑白质脱髓鞘、腔梗是否影响溶栓决策


1.脑白质脱髓鞘和腔梗都说明小血管有问题,意味着侧支循环不佳,影响溶栓的效果不佳。


2.脑白质脱髓鞘和腔梗是小血管病变,会造成缺血,对脑血管屏障造成破坏,溶栓易出现出血,需要与家属交代清楚风险。


图5


问题16 :颈动脉斑块与脑梗死相关性?


1.颈动脉硬化也可能存在颅内血管动脉硬化,颈动脉是窗口。


2.颈动脉狭窄可致脑灌注不够。


3.颈动脉斑块可破裂、出血、夹层致,动脉--动脉栓塞。


图6


问题17:脑栓塞能否溶栓?


心源性脑栓塞,无动脉粥样硬化狭窄表现,突发心源性栓子脱落堵塞血栓,灌注有好到无,波动大,症状重,换言之出血转化风险高。


常为陈旧性血栓,溶栓效果不佳,即使把核心栓子周围的新鲜血栓溶解,血管再通,但因栓子前移,仍会堵塞远端血栓,出现症状缓解后复发甚至加重。


问题18:其他条件符合,头CT排除出血就能溶栓?


CT分辨率较MRI低,CT脑干有伪影。小量出血一定要重视,多人阅片,不要轻信口头回报少量蛛网膜下腔出血识别。查体与影像相结合,例如:伴有头痛鉴别。


问题19:急性脑梗死多长时间可开始康复?


1. 脑血栓形成可尽早下床活动。


2. 心源性脑栓塞,动脉-动脉1周内尽量休息。


问题20:不溶栓神经功能就不会恢复?


1. 部分血栓会自溶,有自然再通可能。


2. 侧支循环好,可代偿。


3. 脑栓塞血栓可移动,缓解血管闭塞。


4. 康复可促进神经功能恢复。


问题21:昏迷如何区别半球梗死与脑干梗死


1. 瞳孔:针尖样瞳孔,很可能是脑干梗死;瞳孔不等大,很可能是脑半球梗死。


2. 肢体瘫痪、病理征:给疼痛刺激,脑干梗死基本上是四肢体瘫痪、双侧病理征;脑半球梗死多是一侧肢体瘫痪,一侧病理征。


问题22:急性脑梗死易忽略症状有哪些?


1. 突然出现记忆力减退,常延误就诊。


2. 突然出现视物双影,视力下降,多首选眼科就诊。


3. 小脑、延髓梗死首选消化科就诊。


4. 眩晕按脑供血不足治疗。


问题23:脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死三者治疗有何区别?


1. 脑血栓形成:动静脉溶栓,动脉取栓,抗血小板,调脂,脑保护。


2. 脑栓塞:动脉取栓,动静脉溶栓,减轻脑水肿,抗血小板,调脂,预防感染,预防应激性溃疡,脑保护,急性期不抗凝。


3. 腔隙性脑梗死:不溶栓,不抗凝,抗血小板,调脂,控制基础病变。


问题24:双眼凝视,就应该考虑大面积脑梗了?能说说病理机制吗?


额中回后部病变:①刺激性病灶,引起双眼向病灶对侧凝视;②破坏性病灶:双眼向病灶侧凝视。


问题25:什么是无效再通?


时间窗大于4.5小时或6小时,溶栓后血栓没了,血管通了,但己然造成不可逆改变,病灶和症状会持续存在。即使不溶栓,保守治疗,在血流冲击,自身保护性调节的作用下,血栓也有可能崩解,自溶。我们称这个叫无效再通这也能解释为什么我们在时间窗内动脉,血管再通堪称完美,明天一复查CT,还是大面积脑梗。


对于无效再通,因为己经造成不可逆改变,梗死区细胞电生理,细胞形态已经破坏,这时血管再通,会显著增加高灌注及出血转化的风险。


问题26:房颤脑栓塞未溶栓,多长时间用华法林?


1. 对大多数急性缺血性脑卒中患者,不推荐无选择地早期抗凝治疗(I级推荐,A级证据)。


2. 关于特殊患者的抗凝治疗,可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择(IV级推荐,D级证据)。


3. 特殊情况下溶栓还需抗凝的患者,应在24h后使用抗凝剂(I级推荐,B级证据)。


4. 同侧颈动脉狭窄者,用抗凝剂待研究(Ⅱ级推荐,B级证据)。


对需要抗栓治疗的患者,可于出血转化病情稳定后10天或数周后开始抗栓治疗;对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者,可用抗血小板药物代替华法林。


问题27:溶栓前做不做上腹、肺CT?


1.可观察肺部病变如肿瘤,炎症。


2.可观察主动脉情况↓


图7


问题28:已口服阿司匹林、氯吡格雷是否可溶栓治疗?


静脉溶栓-禁忌证(3h内)


1.近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死。


2.可疑蛛网膜下腔出血。


3.近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。


4.既往有颅内出血史。


5.有颅内肿瘤,动静脉畸形,动脉瘤。


6.近期颅内或椎管内手术。


7.血压过高:(收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg)。


8.活动性内出血。


9.急性出血倾向,包括血小板计数低于100×109/L或其他情况。


10. 48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)。


11.已口服抗凝者,INR>1.7或PT>15秒。


12.目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂,各种敏感的实验室检查异常(APTT,INR,血小板数,ECT,TT或恰当的Xa活性测定等)。


13.血糖<2.7mmol/L14.CT提示多脑叶梗死(低密度影>1/3大脑半球)。



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