脑出血急性期可不可以用甘露醇？



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脑出血急性期能不能用甘露醇？

甘露醇在神经科拥有举足轻重的地位。今天，我们不讨论它的作用机制和副作用，来谈谈脑出血急性期能不能用的问题。关于这个问题，争议由来已久，教科书、专家指南、药品说明书都不一致，临床上应用也很混乱。

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不能用的理由

既往认为，源于脑内血肿的脑损伤是血肿本身压迫周围脑组织的微循环，产生血肿周围区域的脑缺血和水肿所致。由于血肿扩大常常出现在 24 小时内，而血肿周围组织水肿常于 24－48 小时达到高峰。

甘露醇是有效的脱水降颅压药物，对于高血压性脑出血患者合并明显颅压增高确有治疗作用。然而，对于高血压性脑出血患者，轻度颅压增高，可能对早期血肿扩大有一定预防作用，不适当的降低颅压可能会导致压力止血作用下降，诱发血肿扩大。

甘露醇还可使血肿以外的脑组织脱水，致使血肿与脑组织间的压力梯度增大，促使早期血肿扩大；另外甘露醇还可能会通过破裂及渗透性增强的血管，渗漏至血肿周围，通过渗透作用，使血肿进一步增大。因此建议 24 小时内不宜大量用甘露醇。

可是问题来了，不用甘露醇，那用什么药呢？影响能量代谢的不主张用，降压药也不主张用，控制血压还是先脱水，止血药已证实没好处，甚至有害。如果一位脑出血患者急诊被送到医院，检查发现瞳孔已不等大，用不用甘露醇？

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用的依据

甘露醇的使用确实要依据病人的一些具体情况而定。近年来随着影像学的发展，发现约有 30% 的脑出血患者，24 小时后复查头颅 CT，出现血肿扩大，但也不是 24 小时内一直有活动性出血。血肿的扩大是由于多种原因造成的，其中血压的剧烈波动是血肿扩大的重要原因，其次病人发病后烦躁不安，有时剧烈的活动亦可引发血肿的扩大。

有关脑出血急性期禁用甘露醇这一说法的出处，大多是一些旧的教科书或专著，如第 9 版《实用内科学》就提到脑出血急性期禁用甘露醇，这些书最早编写于 60 年代左右，那时侯 CT 都未问世，对脑出血的病理变化只是猜测。

此外，有关药品说明书那就更不要说了，有些药品说明书错误百出，有一家药厂生产的丙戊酸钠的说明书上有 3 处错误。

但是不管怎么样，应用甘露醇还是要慎重。目前还没有确切的证据表明卒中急性期应用甘露醇的利弊，依据脑卒中的病理生理过程，尤其是脑水肿、颅内高压的发生发展过程确定用药时机是最合理的。

若发病时患者临床征象严重，颅高压情况非常严重，有脑疝趋势，此时应用甘露醇还是有必要的。若患者就诊时间短、年龄较轻、发病时血压明显增高而且躁动不安，这时应用甘露醇应该十分小心，因为这类患者容易出现活动性出血，若积极脱水，可能加重病情。

发病早期可动态复查 CT，根据脑水肿以及颅内压水平决定是否使用甘露醇以及使用剂量问题。在此前当需要脱水降颅压时先使用甘油果糖白蛋白等。

脑出血急性期死亡原因是什么？主要还是脑疝吧，微创手术也没解决脑水肿问题，很多病人最终还是死于脑水肿。

患者血肿扩大就一定是甘露醇引起的吗？现在还不能肯定，如是，那微创把血引出，压力不下降更快，那再出血不更明显吗？

一种药的应用需均衡利弊。不要过早使用脱水剂，以免导致不良后果的出现。但是也不能等待脑水肿严重之后才进行脱水治疗。

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以下情况适宜脱水治疗

当患者出现颅内高压时（头痛、呕吐、意识障碍）；

影像学上显示病变广泛；

脑卒中病灶大；

脑水肿明显；

脑室受压；

脑疝--强烈脱水。

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下列情况不宜进行脱水治疗

脑卒中病灶小；

无明显脑水肿；

远离中线结构；

无颅内高压表现。

大多数脑出血患者均适宜进行脱水治疗，而且须根据血肿大小、部位、破入脑室等情况选用脱水的方法与剂量。

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