动脉血气指标 4 步法
动脉血气分析是判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的可靠指标。目前，动脉血气分析在临床各科低氧血症和酸碱失衡的诊断、救治中，已经成为了必不可少的检验项目。所以正确地解读血气分析数值，有利于指导临床工作。
第一步：明确血气分析中常见的指标
PH 值：反映酸血症、碱血症或间接反映体内 H+浓度。正常值为 7.35-7.45，平均为 7.4。意义：PH<7.35 为酸血症，即失代偿性酸中毒。PH>7.45 为碱血症，即失代偿性碱中毒。
PaO2：反映物理溶解于动脉血液中的氧气分子所产生的压力。正常值为 80-100 mmHg。意义：判断有无缺氧及缺氧程度，轻度缺氧 80-60 mmHg，中度缺氧 60-40 mmHg，重度缺氧 < 40 mmHg。
PaCO2：反映肺的功能及肺的调节功能。正常值为 35-45 mmHg，平均为 40 mmHg。意义：PaCO2 代表肺泡通气功能，当 PaCO2 > 45 mmHg，为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒，II 型呼吸衰竭；当 PaCO2 < 35 mmHg，为肺泡通气过度，为呼吸性碱中毒。
HCO3-：即实际碳酸氢根浓度（AB），参考值为 22-27 mmol/L，平均值为 24 mmol/L。它是反映肾功能及肾的调节功能的，是反映酸碱平衡代谢因素的指标，但受呼吸因素影响。HCO3- < 22 mmol/L，可见于代谢性酸中毒或代偿性呼吸碱中毒；HCO3->27 mmol/L，可见于代谢性碱中毒或代偿性呼吸性酸中毒。
HCO3S：标准碳酸氢根浓度 (SB)，是在标准条件下（PCO2 40mmHg、Hb 完全饱和、温度 37℃）测得的 HCO3- 值。参考值为 22-27 mmol/L，平均值为 24 mmol/L。它反映酸碱平衡代谢因素，但不受呼吸因素的影响。正常情况下 AB = SB；AB↑>SB↑见于代谢性碱中毒或代偿性的呼吸性酸中毒；AB↓<SB↓见于代谢性酸中毒或代偿性呼吸性碱中毒。
BE（剩余碱）：参考值±3 mmol/L。意义：（1）它是反映代谢性因素的一个客观指标。（2）它反映血液中碱储备增加或减少的情况，>+3 mmol/L，碱剩余；<-3 mmol/L，碱不足。（3）可以指导临床上补酸或补碱量，比根据 HCO3-更准确。
第二步：拿到这些指标后，开始分析指标数值
简单地讲，三步法包括：病人是否存在酸中毒或碱中毒；酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性；如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢因素。
具体方法如下：
第一步：看 pH 值。正常值为 7.40±0.05。如果 pH ≤ 7.35 为酸中毒，≥ 7.45 为碱中毒；
第二步：看 pH 值和 PCO2 改变的方向。同向改变（PCO2 增加，pH 也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性；
第三步：如果是呼吸性的，再看 pH 值和 PCO2 改变的比例。正常 PCO2 为 40±5 mmHg。单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2 每改变 10 mmHg，则 pH 值反方向改变 0.08（±0.02）。例如，如果 PCO2 是 30 mmHg（降低 10 mmHg），那么 pH 值应该是 7.48（增加 0.08）；如果 PCO2 为 60 mmHg（增加 20 mmHg），则 pH 值应为 7.24（降低 2×0.08）。
如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素. 这时，第三步就应比较理论上的 pH 值与实际 pH 值，如果实际 pH 值低于理论 pH 值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际 pH 值高于理论 pH 值，则说明同时存在有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的 pH 值，可以有±0.02 的波动。
第三步：根据实际案例分析
1. 病人的 pH 为 7.16，PCO2 为 70 mmHg，PO2 为 80 mmHg。
第一步：pH 值小于 7.35，提示为酸中毒；
第二步：PCO2 和 pH 值异向改变，表明为呼吸性；
第三步：PCO2 增加 30 mmHg，pH 值应降低 3×0.08（±0.02）即为 7.16±0.02，而该病人的实际 pH 值恰为 7.16。
结论：此病人为单纯性呼吸性酸中毒。
2. 病人的 pH 为 7.58，PCO2 为 20 mmHg，PO2 为 110 mmHg。
第一步：pH 值大于 7.45，提示为碱中毒；
第二步：PCO2 和 pH 值异向改变，表明为呼吸性；
第三步：PCO2 降低 20 mmHg，pH 值应升高 2×0.08（±0.02）即为 7.56±0.02，与实际 pH 值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。
结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。
3. 病人的 pH 为 7.25，PCO2 为 25 mmHg，PO2 为 90 mmHg。
第一步：pH 值小于 7.35，提示为酸中毒；
第二步：PCO2 和 pH 值同向改变，表明为代谢性；
第三步：不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。
结论：此病人为代谢性酸中毒。
4. 病人的 pH 为 7.50，PCO2 为 50 mmHg，PO2 为 100 mmHg。
第一步：pH 值大于 7.45，提示为碱中毒；
第二步：PCO2 和 pH 值同向改变，表明为代谢性；
第三步：不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。
结论：此病人为代谢性碱中毒。
5. 病人的 pH 为 6.80，PCO2 为 60 mmHg，PO2 为 45 mmHg。
第一步：pH 值小于 7.35，提示为酸中毒；
第二步：PCO2 和 pH 值异向改变，表明为呼吸性；
第三步：PCO2 增加 20 mmHg，pH 值应降低 2×0.08（±0.02）即为 7.24±0.02，但病人实际 pH 值低于此值，说明存在代谢因素，而且代谢因素使病人的 pH 值更偏酸。结论：此病人为原发性呼吸性酸中毒合并原发性代谢性酸中毒。
6. 病人的 pH 为 7.50，PCO2 为 20 mmHg，PO2 为 75 mmHg。
第一步：pH 值大于 7.45，提示为碱中毒；
第二步：PCO2 和 pH 值异向改变，表明为呼吸性；
第三步：PCO2 降低 20 mmHg，pH 值应升高 2×0.08（±0.02）即为 7.56±0.02，但病人实际 pH 值低于此值，说明存在代谢因素，而且代谢因素使病人的 pH 值偏酸。结论：此病人为原发性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。
图中血气结果为代谢性碱中毒
第四步：看临床符合性
临床上不能单凭一张血气分析报告单作出的诊断，还需要结合病人的情况。
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血气分析从早年还在上学时的病理生理课就开始学习，到后来的内科和外科的临床课程的反复强调，直到进入临床工作后大量接触，不折不扣的一项临床基本技能。（末尾附血气分析仪使用教程小漫画）
血气分析可以提供哪些结果？
酸碱平衡的指标：pH（酸碱度）、PaCO2（二氧化碳分压）、HCO3（碳酸氢根）、TCO2（总二氧化碳）、BE（碱剩余）；
电解质：K+、Na+、Cl-、Ca2+；
氧合指标：PaO2（氧分压）、SaO2（氧饱和度）；
其他：Lac（乳酸）、Glu（血糖）、Hb（血红蛋白）、Hct（红细胞压积）。
血气结果应该怎么看？
1. 首先，要熟记常见指标的正常值
pH：7.35~7.45；
PaCO2：35~45 mmHg；
PaO2：80~100 mmHg；
HCO3- ：22~27 mmol/L；
BE：-3~+3 mmol/L；
SaO2：95~100%
2. 其次，判断所检测结果是否正确
如果对于一个不存在明显缺氧、休克情况的患者，出现 PaO2 不足 60 mmHg，SaO2 低于 80% 的情况，就要怀疑是不是抽到静脉血了；
如果对自己的穿刺技术非常自信，最简单的验（打）证（脸）方法，是让病人带上监护仪的指脉氧看看，如果指脉氧的 SaO2 是 96% 还高高的，那就乖乖的再找个搏动明显的地方再穿一针吧。
3. 再次，就要分析检测结果是否存在异常了。
（1）看氧合状态
PaO2 低于 60 mmHg 定义为呼吸衰竭。若 PaCO2 正常或下降则为Ⅰ型呼衰，若 PaCO2 大于 50 mmHg 即存在二氧化碳潴留，则为Ⅱ型呼衰。SaO2 低于 94% 则提示缺氧。
（2）根据 pH 值看酸碱失衡
pH<7.35 表示酸中毒；pH>7.45 表示碱中毒；pH 在 7.35～7.45 表示正常，也可能是代偿状态，也可能是混合性酸碱失衡。
（3）判断原发酸碱失衡类型
主要是看 PaCO2（呼吸因素）、HCO3ˉ（代谢因素）与 pH 值的变化方向。谁与 pH 的变化方向相同，谁就是原发因素。
在酸中毒（pH<7.35）情况下，如果 PaCO2 升高，表示为原发性呼酸；如果 HCO3ˉ降低，表示为原发性代酸。
在碱中毒（pH>7.45）情况下，如果 PaCO2 降低，表示为原发性呼碱；如果 HCO3ˉ升高，表示为原发性代碱。
但对于存在混合性酸碱失衡的情况，比如同时存在 PaCO2 升高和 HCO3ˉ降低的酸中毒，或者同时存在 PaCO2 降低和 HCO3ˉ升高的碱中毒，需要根据临床情况判断原发失衡。
如果存在呼吸道梗阻、肺部感染、慢阻肺、呼吸衰竭等因素，则考虑呼吸为原发因素；
如存在低血压、血容量不足、感染、大量利尿剂应用、胃肠减压、肝肾功能不全等，则考虑代谢为原发因素。
（4）判断是否存在代偿和混合性酸碱失衡
如果检测结果中 PaCO2 和 HCO3ˉ和变化方向相同，则表示为另一因素为代偿改变。比如呼酸（pH<7.35，PaCO2 升高）情况下，HCO3ˉ升高，表示为代偿。
但如果 PaCO2 和 HCO3ˉ的变化方向相反，则表示存在混合性酸碱失衡。同样比如呼酸（pH<7.35，PaCO2 升高）情况下，HCO3ˉ降低，表示合并代酸。
听起来很混乱？那就一图以敝之：
当然还有更为复杂的多重酸碱失衡，这个时候可以请重症医学的高手们会诊了（总得给别人一个大显身手的机会不是？）。
抽血气前需要特别注意的事项
一些因素会影响血气测量值，干扰临床判断，所以在抽血气前应该注意一些情况：
1. 病人情绪、体温
如果病人刚刚活动完、或者情绪激动、存在发热等情况，会影响血气结果。
应该等待病人休息、安静情况下、体温正常后再进行抽血。如果体温不易控制，则需在检测时输入体温数值进行矫正。
2. 吸氧状态
如果病人持续吸氧，情况允许的话最好是能暂停吸氧 30 分钟后再抽血。
如果无法停止吸氧，则需在检测时输入吸氧参数。对于改变吸氧参数的病人，最好是新的吸氧状态下 30 分钟后再采血样。
当然，对于紧急情况下也管不了这么多了。
常见的血气结果异常原因
1. 酸碱异常
（1）代谢性酸中毒
由于液体量不足、低血压、低氧血症造成的体内酸性物质产生过多；腹泻、肠瘘或胆道外引流造成的体内碱性物质大量丢失；肝功能异常、肾功能异常造成酸性物质代谢障碍。
（2）呼吸性酸中毒
肺部感染、排痰不畅、心衰、肺水肿等造成通气和弥散障碍；原来合并有肺纤维化、慢支肺气肿的病人。
（3）代谢性碱中毒
大量呕吐或胃肠减压造成的酸性液体丢失；大量利尿造成的低钠、低钾、低氯；限制饮食情况下补钠补钾不充分。
（4）呼吸性碱中毒
发热、疼痛、烦躁、长期张口呼吸、COPD 等导致过度通气。
2. 电解质紊乱
（1）低钾、低钠
胃肠减压造成的液体丢失；大量利尿；补钠补钾不充分。
（2）高钾
少尿；肾功能不全。
特别注意：
因为检验样本不同（血气分析检验的是全血、而血生化检验的是血清），血气分析得出的钾浓度与血生化的检测值会有区别，一般是偏低。大约 0.5mmol/L 左右。所以如果血气结果查出来钾低，那血钾比一定低，但血气里钾高，那就真是高钾了！
3. 贫血
出血；感染消耗；补液扩容造成的血液稀释。
同样需要注意：
血气分析中 Hb（血红蛋白含量）是通过检测 Hct 后换算得来的，不能准确反映贫血情况。因此对于 Hb 的结果需要以静脉血常规结果为准。一般认为血气中的 Hb 会高于血常规，且与血常规的检验结果具有一定的相关性。但如果血气标本出现凝血、混合不充分、检测不及时等情况，血气中的 Hb 值会出现较大偏差。
但在紧急情况下可以作为参考，在同样的检测条件下了解 Hb 的动态变化趋势。
酸碱失衡的处理原则
对于酸碱失衡和电解质紊乱，最重要的处理原则就是：治疗原发病！
对于缺氧、呼吸衰竭，一般的缺氧情况可通过吸氧改善。而对于呼吸衰竭，则需要进一步查明病因。针对肺部感染、慢阻肺等进行治疗，请专科会诊协助诊治。需要注意的是：老年人正常情况下也存在氧分压降低，需要联合氧分压、吸氧状态进行判断。
对于呼吸性酸中毒，首先要改善通气功能，而严重的呼酸则很可能需要进行气管插管并使用呼吸机辅助通气。
对于呼吸性碱中毒，可以通过控制体温、镇静、止痛等减少病人的烦躁情况，同时通过加用面罩来增大呼吸道无效腔，减少 CO2 过度排出。
对于代谢性的酸中毒和碱中毒，首先要进行补液、纠正电解质紊乱，轻度的代酸和代碱即可较易纠正。对于存在大量消化液丢失的情况，有条件的可以通过鼻肠营养管或者小肠造瘘管进行消化液回输。
而对于严重的代酸或代碱状态，则需要根据情况输注碱剂（NaCO3）或者酸剂（精氨酸）进行纠正。但需要密切复查血气了解纠正情况，以免矫枉过正。
附：图文讲解血气分析仪不完全使用教程
床旁诊断（POCT）越来越受到推崇和重视，很多非 ICU 的临床科室都配备了血气分析机。
这样终于不用为了查血气，先跟物业磨叽十几分钟等送检，再电脑前苦等一个小时等结果啦有木有，值班半夜都能笑醒有木有？
等等！
什么？不会用？
会用冰箱装大象不？
会用冰箱，那你就会用血气机。同理，用血气机也是分三步：
第一步：采样
现在一般都是直接用 BD 的血气针，穿刺桡动脉或股动脉。
第二步：上机
你查或不查，血气机就在那里，你只要轻轻走到它面前。
第三步：检测
伸出你的食指、或中指……
点击「OK」，下面就是见证奇迹的时刻。
之后呢？
之后就是吸氧、排痰、纠酸、补液、输血、叫会诊……该干啥干啥呗。
都查血气了，能轻快得了么？
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