看脓痰？血常规？病毒、细菌感染 4 步区分
细菌感染与病毒感染是临床上十分常见的两种感染类型。
一般说来，感染性疾病的确诊主要依靠病原学检测，其缺点是检测过程太长，可能会耽误疾病诊治。
病原学结果没出，我们如何简单鉴别「细菌感染」与「病毒感染」呢？试试以下 4 步：
病毒性呼吸道感染多具有明显的群体发病的特点，短期内有多数人发病，或一家人中有数人发病；
而细菌性呼吸道感染则以散发性多见，患者身旁少有或没有同时发病的病人。
表 1 细菌感染、病毒感染的症状区别
备注：支原体等亦可引起上感（点击图片看大图）
1. 病毒感染
初期：WBC（白细胞）可轻度升高，但 N（中性粒细胞）多不高。
2. 细菌感染
一般二者均高，但有三种情况：
WBC 升高，N 不高；
WBC 正常/稍低，N 升高（多为 G-菌）；
WBC 升高，N 升高（多为 G+菌）。
血象分类比总数更有意义。 另外，机查血象 WBC 分类与手工差异大，应以手工为更准确。
儿童疾病又变化多端，传变迅速，还有些积习难改（比如随地吐痰）。原发/继发细菌感染也多，要等一些化验结果出来（如病原培养、血清试验，且不说在基层没有相当条件），恐怕要耽误病情了。
基于以上「经验」临床操作看似容易，但又太「常规」了，往往缺乏特异性。在症状、体征不典型，血象又「四不象」时，应结合 CRP、NALP 等检查综合分析。
发热是人体免疫系统发挥防御作用的表现之一。人体的引起发烧的疾病有很多，大致可分为 3 类。
感染性疾病：包括病毒、细菌、原虫、立克次体等八种病原体引起的感染，几乎所有的感染性疾病都会引起发热，如感冒、艾滋病、疟疾、流脑、SARS 等。
肿瘤：尤其是晚期肿瘤会出现发热症状。
自身免疫性疾病：如红斑狼疮等。
对有发热症状的上呼吸道感染者，可给予退热药物（对乙酰氨基酚、布洛芬）治疗。
病毒性感染热势低，一般不超过 38.5℃，故能取得暂时而明显的退热效果，全身症状亦有所改善；
细菌性感染者热势高，多高于 38.5℃，服用同样剂量的退热药，退热效果较差，全身症状亦无明显改善。
上呼吸道病毒感染与细菌感染关系密切，口腔中常有各种病原菌（特别是咽部），但他们一般不危害人体。
但当病毒在上呼吸道特别是咽部繁殖引起局部感染发炎时，咽部细胞抵抗力降低，某些细菌可能乘势迅速繁殖，引起细菌继发性感染，这时就需要果断的使用抗菌治疗。
这就是说，根据感冒的病原体是病毒这一本质，一般的感冒没有必要应用抗菌药物，只有感冒经过适当治疗仍不退，咳嗽、咳浓性痰、白细胞升高或扁桃体化脓等提示出现细菌继发性感染时，才需要使用抗菌药物。
美国疾病预防与控制中心（CDC）医学主任劳拉·希克斯博士真诚地告诉大家：
90% 以上的上呼吸道感染由病毒引起，除非出现 4 种症状才需要考虑使用抗菌药物。
（1）发热打寒战：既发烧又怕冷、打寒战是细菌感染的标志性表现。不过，得了流感也可能发烧。如果正处于流感盛行期间，不必急着用抗菌药物。
（2）流黄绿色鼻涕：绿色或黄色鼻涕也是细菌感染特征之一，但病毒感染表现更多样，除了清鼻涕有时也会出现绿色的鼻涕。
（3）嗓子红肿：咽喉红肿、咽部黏膜上有白点，这是细菌感染的又一特征。另外，如果除了嗓子疼，没有流鼻涕、打喷嚏等其他感冒症状，很可能是链球菌感染引起的。尽快做个咽拭子检查，以便明确是否需要抗菌治疗。
（4）症状超过一周：病毒性感冒时间太长可能伴发细菌感染，如果感冒症状持续超过 7～10 天，使用抗菌药物的几率就会明显增大。
笔者建议
现在不少患者一咳嗽，就大把吃抗菌药「消炎」。
但是，由病毒感染、过敏性鼻炎、咽炎等引起的咳嗽却是非感染性咳嗽，非感染性咳嗽吃抗菌药物是没有效果的，反而造成身体的负担。
另外，抗菌治疗联合祛痰药，不但可以使呼吸道畅通，还可以帮助排出集聚在黄浓痰中的大量细菌，使抗菌药物的效果最大化。
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病毒感染和细菌感染到底如何来鉴别
细菌感染与病毒感染是临床上十分常见的两种感染类型。
一般说来，感染性疾病的确诊主要依靠病原学检测，其缺点是检测过程太长，可能会耽误疾病诊治。
定
义
“细菌感染”
细菌感染是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖，产生毒素和其他代谢产物所引起的急性全身性感染，临床上以寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大为特征，部分可有感染性休克和迁徙性病灶。病原微生物自伤口或体内感染病灶侵入血液引起的急性全身性感染。临床上部分患者还可出现烦躁、四肢厥冷及紫绀、脉细速、呼吸增快、血压下降等。尤其是老人、儿童、有慢性病或免疫功能低下者、治疗不及时及有并发症者，可发展为败血症或者脓毒血症。
定
义
“病毒感染”
病毒感染（viral infection）是指病毒通过多种途径侵入机体，并在易感的宿主细胞中增殖的过程。人类病毒是指能感染人体或对人有致病作用的病毒。病毒感染的实质是病毒与机体、病毒与易感细胞相互作用的过程。病毒感染常因病毒种类、机体状态不同产生轻重不一的损伤或病毒性疾病。病毒致病是由侵入宿主、感染细胞开始的，致病作用表现在人整体和细胞两个方面。
因此，临床需要一些简便有效的感染类型鉴别方法。接下来让我们来看看：
来一起辨一辨
有研究表明，脓性痰与细菌阳性率呈显著相关性。倪力, 张锋英, 高稚婷等的研究则进一步表明，黄脓痰组与白粘痰组相比, 痰及血中性粒细胞比例显著增高, 表明中性粒细胞量与白粘痰到黄脓痰的改变相关。而此前已有研究表明，细菌感染时患者主要表现为中性粒细胞为主的炎症反应，痰色的变化强烈地预示着患者可能存在着潜在的细菌感染。
脓性痰主要考虑细菌感染，粘液痰则考虑病毒感染、其他类型的感染或者疾病。
降钙素原（Procalcitonin，PCT）是由甲状腺 C 细胞合成分泌的一种多肽，C 反应蛋白是由肝脏合成的一种急性时相反应炎性蛋白。
有研究表明，PCT 对细菌感染检测的敏感度为 92.7% ，特异度为 63.2%。CRP 对细菌感染敏感性 93.7%，特异度为 13.2%。PCT 对病毒感染检测的敏感度为 78.7%，特异性为 46.0%。CRP 对病毒检测的敏感度为 95.5%，特异度为 13.6% 。
另外，研究也发现细菌感染的 PCT、CRP 血清浓度明显高于病毒感染。健康人群血清中 PCT 水平通常处于很低的程度，约小于 0.0025uｇ/Ｌ，但却能稳定存在。
关于 CRP，严格来说，其不完全是感染的观察指标，目前并没有一个可以参考的「阈值」用以界定细菌感染还是病毒感染。另有研究显示 ，与健康对照相比，细菌感染组 CRP 浓度升高明显，差异具有统计学意义，而病毒感染组患者 CRP 浓度升高并不明显，差异没有统计学意义。
细菌性感染对正确的抗生素治疗皆可显效，而病毒性感染则无效。
对于发热的患者，在使用解热镇痛类药物时，若系病毒所致上呼吸道感染，往往能得到暂时而明显的退热效果，同时全身性情况亦见改善。
但对细菌性感染如扁桃体炎等患者服同样剂量的解热镇痛类药物，退热效果差，全身症状亦无明显改善。
一般来说，细菌感染白细胞总数升高，病毒感染白细胞总数降低。
其原因是致病细菌侵入机体后，在其趋化因子及补体活化产物的作用下，使吞噬细胞入血并向着感染部位移行集中，以此来和细菌作战，这样一个过程导致了白细胞总体上的升高 。
而病毒感染机体后, 病毒释放或损伤细胞而释放出的毒性物质可引起炎性浸润。这种炎症浸润的细胞主要是单核细胞, 包括巨噬细胞、浆细胞与淋巴细胞。许多病毒如水痘、麻疹、脊髓灰质炎等, 虽被吞噬却不能被杀灭,在细胞内生长复制, 引起白细胞的死亡 。
故病毒感染与细菌感染不同, 多为白细胞下降。还有人认为: 病毒尚有对白细胞及骨髓有直接抑制作用, 这可能是病毒感染后白细胞减少的部分原因。
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