有图有真相：面对水肿患者，这些地方可以做皮试
皮内注射法为基础护理常规操作方法之一，按照护理教科书和《临床护理技术规范》的要求，其注射部位常选择前臂内侧下 1/3。
然而，临床上病人因为疾病原因，导致双上肢严重凹陷性水肿、烧伤、疤痕、过敏、起疹子、打石膏、截肢等情况的存在，无法选择双侧上肢进行皮试，或者即使做了，难以辨别皮试结果，这种情况下我们该怎么办呢？
在进行皮试位置选择之前，我们有必要科普一下相关知识。
但尽管如此，不到万不得已，且没有征询病人及其家属同意的情况下，我们仍不能选择病人的面部等部位。下面我们就来看看从利于观察和减轻疼痛的角度，皮试部位选择那几个部位比较好。
腕指横纹上三横指正中
康胜男等研究认为：腕指上三横指正中为尺神经和桡神经末梢分布最少的部位，在此与腕横纹平行进针，机械损伤小，注射药液无阻力，可收到 88% 微痛和无痛效果，从而有效防止假阳性发生。
刘成美等研究证明：腕横纹上三横指部位，皮肤紧张度相对较低，无浅表静脉干扰，易于观察，推荐推广该部位皮试。
双侧锁骨中线与胸骨连线内的三角区域
李雪华等研究认为：该区域高于心脏水平，很少发生水肿或者水肿程度较轻，且该处的皮肤较薄，皮肤颜色较淡，皮试结果容易判断，操作起来比较方便和安全。病人操作过程中，病人的暴露比较少，疼痛较轻，病人易于接受。
小腿内下三分之一处，小儿下肢内踝部
马钦丽等研究发现，小腿下 1/3 前内侧皮肤相对于下腹臂、大腿外侧、上臂外侧来说，结果比较容易辨别、准确率高，甚至高达 100%，注射部位方便暴露，皮肤薄，方便注射，皮肤颜色浅，容易观察结果，安全有效。
对于 6 个月的小儿来说，因为上肢伸展不充分，选择内踝部做皮试。
其优点为：下肢较上肢更容易暴露，内踝处皮肤较薄，脂肪较少，皮肤颜色浅，操作方便，成功率高。除此之外，王嵩的研究证明：婴幼儿也可以选择内踝上 3cm 处。
小儿的手背和足背
彭秋平等和贺双艳等的研究证明：小儿皮肤娇嫩，由于酒精作用，高热作用等，皮肤更容易发红，皮试部位最好选择毛发少、色素少、皮肤浅薄，易于拉起的部位。婴儿前臂内侧部位，痱子、衣物等碰触，更容易干扰结果的判断，假阳性较高。
如果选择婴幼儿的手背或者足背，其皮肤薄、色素淡，不容易生痱子，操作更方便，皮试结果也不容易被干扰，婴幼儿皮试的假阳性率低，更值得在临床推广。
婴儿臀部外上 1/4，也就是第四象限
此处婴幼儿足背、手背不能做的情况下可以使用，效果一样不错。
其他：左锁骨中点下 2 cm 和耳郭背面。因此处做的非常少，案例支持只有一两例，如实在没有地方可选，可以尝试。
说了那么多，我们再最后强调一下原则。
四肢循环障碍者以躯干皮肤为主。避开关节、疤痕、出疹部位，以血管肌肉丰富的部位为宜。头面部一般不选。
皮试区域皮肤白嫩优于色深粗糙的部位。消毒时避免用力涂擦。如酒精过敏可以选择生理盐水。
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临床话题
@护士阿静：科里有一个患者蛋白低下，水肿四肢都有，皮外有渗出液，皮试后皮试液会不会和水肿肢体的渗出液混合？这皮试不好观察、判断啊。
请问各位老师，对于这种四肢凹陷性水肿的病人，如何做皮试？
案例分享
女，62 岁，因「间断性心慌、气短、双下肢水肿 15 年，加重半月余」收入院。查体：心界向左下扩大，心音低、心尖部可闻及 Ⅲ 级收缩期杂音；双肺底部闻及少许罗音；腹膨隆，叩诊浊音，腹壁皮肤水肿，四肢高度水肿，并有浆液渗出。
入院后给予抗生素治疗，按常规方法选择皮试的部位，皮试时试敏皮丘均于数分钟出现皮丘消失——来源: 学海网。
皮试看似小事
却关乎患者的用药安全
为防止过敏反应，在使用致敏性高的药物前，除应详细询问患者用药史、过敏史、家族过敏史外，还应作药物过敏试验。皮肤过敏试验的方法通常以 0.1 mL 的试验液进行皮内注射。
根据皮丘变化及患者全身情况来判断实验结果，过敏试验结果阴性，方可使用该药物进行用药治疗[1]。
皮内注射法为基础护理常规操作方法之一, 其注射部位常选择前臂内侧下 1/3 作为皮试常规之选。
但临床在严重心力衰竭、肾病综合征、糖尿病、低蛋白血症等病人的试敏中，常因四肢严重的凹陷性水肿，会出现以下情况。
水肿病人皮试
会出现哪些情况？
其一，注入的药液因皮肤弹性降低而从针眼流出，导致注入药液剂量减少而影响试敏结果；
其二，因皮下水肿，注入的药液易被稀释，而影响试敏结果，直接导致皮试结果难以正确做出判断；
其三，由于水肿，试敏皮丘消失，判断困难，而重复试敏，增加病人痛苦。
由此可以看出，临床上这种严重凹陷性水肿的病人，做皮试后数分钟皮丘常消失, 使之难以判断皮试结果。
水肿病人的皮试，还真是个临床难题。患者常常会因为无法准确观察皮试结果，影响了药物的使用，也增加了药物过敏反应的发生率，对医院和病人都形成了一定程度的损害。
水肿病人做皮试
哪些原因影响皮试结果
1. 全身高度凹陷性水肿、皮肤弹性降低，故注完药后，药液易扩散。
2. 浮肿的皮肤，影响护士临床判断，导致护士对判断结果的准确性把握不足。
3. 消毒液应用不当产生假阳性。
皮试部位
一定要在前臂内侧吗?
不一定，但是常规选择是在这个部位做皮试。因为这里是神经、尺神经结合部，神经末梢较为稀疏，痛感较轻，容易观察。
对于一些烧伤的病人，也可以在皮肤完好的其他部位，如腹壁、胸壁、大腿内侧做皮试。
凹陷性水肿病人
皮试可以选择哪些部位？
1. 双侧锁骨中线与胸骨连线的三角区域处
水肿病人也可选取双侧锁骨中线与胸骨连线的三角区域处进行药物过敏试验[2]。因该区域高于心脏水平，很少发生浮肿或浮肿程度较轻。
优点：该处皮肤较薄，皮色较淡，试敏结果容易判断。操作方便且安全。适应证：除适应于严重浮肿病人之外，还适应于双上肢骨折石膏固定患者和双前臂烧伤患者。因该处暴露病人少，且疼痛轻，痛苦少，病人较易于接受。
2. 选择锁骨中点下 2 cm 处为皮试部位
上述案例中的最终结果，是护理人员根据人体解剖特点，于患者左锁骨中点下 2 cm 处按常规方法进行皮试，皮丘未消失，20 min 后观察结果为阴性，皮试成功。临床实践获得满意效果[3]。
选择以锁骨中点下 2 cm 处为试敏部位，取其利：
a. 该处皮肤薄、皮色较淡，无大血管、神经分布；
b. 且该区域高于心脏水平，很少发生水肿或水肿程度较轻；
c. 该操作方便安全，皮试容易成功；
d. 该部位适用于严重水肿及其它原因致双上肢皮肤损害，无法做皮试者。
3. 选择耳廓背面的部位作为皮试部位
高度浮肿患者在做药物皮肤过敏试验时，若按常规做法，试验液全部漏到皮下，无皮丘隆起，无法观察结果，临床可选择耳廓背面作为皮试部位。
方法：左手食指从耳廓背面将耳甲腔内面皮肤顶起，常规消毒，右手持皮试针管将现配好的试验液皮内注射 0.1mL，20min 后按照操作常规观察结果[4]。
特殊部位
皮试应该怎么做？
以双侧锁骨中线与胸骨联线以内的三角区域为例，阐述特殊部位的皮试操作方法。
1. 部位选择：取双侧锁骨中线与胸骨联线以内的三角区域作为试敏部位。
2. 操作准备：严重浮肿病人因呼吸困难常取端坐位，故操作者应尽量站在病人右侧，既方便操作，又不妨碍病人的呼吸和视线。常规做好皮试前准备，备好抢救用药。
3. 操作方法：消毒、进针角度、注药及判断同常规皮试方法。
特殊部位皮试
有哪些注意事项？
1. 把握每一个操作细节：护士在做皮试时应注重每一个环节，严格执行护理操作规程，尽量避免各种影响因素，正确判断皮试结果，降低阳性率，减少脱敏注射和过敏反应给患者带来的痛苦。
2. 正确做出临床抉择：皮试液注入皮内后无皮丘或皮丘立即消失，说明皮试不成功。皮试液注入皮内后皮丘不消失，且 20 分钟后出现皮试结果，说明皮试成功。
3. 加强护士责任心：提高护士的业务技能，加强责任心, 重视低年资护士的「三基」培养。
4. 选择合适的消毒剂：可选安全有效的消毒剂或提前做好皮试部位的皮肤清洁，操作时可不消毒。
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