医生，我怀孕时照过 X 光，孩子还能留吗？
怀孕 5 个月的王女士因为发热、咳嗽 3 天而就诊。恰值流感季节，究竟是流感还是合并肺炎，一时难以分辨。面对这样的情况，影像检查做还是不做？是做 CT 还是拍片？接诊的小李医生颇感纠结。
同样感到纠结的还有 22 岁的刘女士及其家人。因为，刘女士 10 天曾因腕部外伤而拍过 1 次 X 线片，事后才知道其当时已怀孕近 1 个月。X 线会不会对胎儿有伤害？这个孩子还能不能要？也让刘女士一家感到非常焦虑和不安。
由于对 X 线电离危害根深蒂固的恐惧和认知不足等原因，不少患者和医务人员对于妊娠女性的影像学检查都有很多的担忧和疑问。除此之外，妊娠和哺乳期女性使用超声、磁共振成像 （MRI） 检查和造影剂等是否真的安全无害，也让很多人感到困惑和担心。
X 线、辐射并没有想象中可怕
1. X 线与辐射
X 线是一种波长极短、能量很大的电磁波，其主要危害是可使机体组织产生电离效应。由于胚胎和胎儿对于 X 线暴露更为敏感，所以，人们对于妊娠女性的 X 线检查，有一种根深蒂固的恐惧和担忧。
据研究，胎儿暴露于 X 线的风险与其暴露时的胎龄和辐射剂量相关（表 1）。对于发育早期的胚胎而言，非常高剂量（＞1 Gy）的 X 线暴露可导致其死亡。此外，高剂量 X 线暴露还可能造成胎儿生长受限、小头畸形及智力障碍等。但在实际的诊断性成像过程中，即使多次 X 线检查也很少能达到可导致上述危害的阈值剂量（表 2）。
表 1 X 辐射危害与孕周及辐射剂量的关系
图注：*数据主要来源于动物实验、日本原子弹爆炸幸存者研究结果，以及因医学原因而接受放射线治疗的人群（如子宫相关癌症的放疗）
基于原子弹爆炸幸存者的研究数据，孕 8～15 周时的 X 线暴露对于胎儿中枢神经的影响最大。虽然有意见认为，造成智力障碍的最小 X 线辐射阈值范围在 60～310 mGy 之间（1 Gy = 1000 mg），但临床上有记录的此类患者最低暴露剂量都在 610 mGy 以上。
2016 版美国妇产科医师学会（ACOG）《妊娠和哺乳期诊断性影像学检查指南》[1]（以下简称指南）认为，CT 扫描也属于 X 线检查，如果存在明确的检查指征，无需刻意回避，但应仔细评估其风险/效益比。
CT 检查的辐射暴露量因扫描层数、部位、曝光参数的不同而有明显差异（表 2）。如 CT 盆腔测量的辐射剂量可高达 50 mGy，但使用低曝光扫描技术时可降至 2.5 mGy。因此，检查时需与技术人员充分沟通，在不影响检查效果的情况下，尽可能减少辐射剂量。此外，螺旋 CT 对胎儿的辐射剂量通常与传统 CT 相当。
表 2 常见放射学检查时的胎儿辐射剂量
2. X 线造影剂的安全性
用于 X 线检查的口服造影剂并不被人体吸收，因此，不存在实际或理论上的损害风险。
CT 扫描时常用的碘造影剂虽可通过胎盘进入胎儿循环或羊水，但动物研究表明其并无致畸或致突变效应。其对胎儿甲状腺的潜在不利影响，也没有在人类研究中得到证实。所以，其应用风险可能不大，但谨慎起见，指南仍然建议，仅在可以给胎儿或孕妇带来绝对影响治疗的诊断信息时，方可使用 X 线造影剂。
3. 核医学成像的安全性
核医学成像的基本原理是利用放射性同位素所产生的示踪作用，确定器官的生理功能或功能障碍。这些同位素可以放射出α、β或γ射线，并产生类似于 X 线辐射的电离效应。
妊娠期核医学成像检查的胎儿暴露情况，取决于所采用放射性同位素的物理及生化特征。其中，采用最常用的 99m 锝进行肺通气灌注扫描时的胚胎或胎儿辐射暴露剂量小于 5 mGy，且所有事实也都支持，小于 5 mGy 的 99 Tcm 检查对于孕妇是安全无害的。
但放射性碘（131 I）可轻易穿过胎盘，且半衰期长达 8 天，可能会对胎儿甲状腺产生不良影响（尤其是在妊娠 10～12 周后使用时），因此，禁用于妊娠期女性。
4. 结论
（1）除少数例外，诊断性 X 线拍片、CT，以及核医学成像检查所带来的辐射暴露远远低于对胎儿产生危害的剂量。如果有检查必要，不应拒绝或回避其使用。对于高于常规暴露剂量的罕见情况，需告知患者相关风险并针对胎儿结构异常和生长受限等，进行个性化的影像学产前检查和诊断。[2]
（2）考虑到着床前 X 线暴露的全和无效应，那些受精后 2 周内暴露于 X 线，且已怀孕成功的女性，无需过于担心其胎儿安全。
（3）宫内电离辐射暴露是否致癌仍不清楚，但目前认为其致癌风险可能极小。有研究显示，胎儿患白血病的自然概率是 1/3000，而 10～20 mGy 的胎儿 X 线暴露，仅可能使其白血病发病风险增加 1.5～2.0 倍。因此，不能仅仅因为孕妇接受了 X 线检查，就建议其终止妊娠。
（4）如果孕妇需要多次使用有电离辐射效应的影像学检查，谨慎的做法应该是咨询放射物理家，以计算胎儿将接受的总放射剂量，进而评估其危险/效益比，并决定后续处理。
超声检查的安全性
与 X 线及 CT 检查不同，至今尚无有关诊断性超声检查（包括多普勒超声检查）对胎儿造成不良影响的确切研究报告。曾有人担心超声检查时的超声热效应会对胎儿产生不良影响。但指南认为在限制超声换能器空间峰值时间平均声强＜720 mW/cm2 的情况下，即使是进行产科超声检查（包括超声多普勒超声检查），其产生的热效应也并不增加胎儿或妊娠的风险。
然而，考虑到超声检查导致升温风险的潜在可能，指南仍建议医务工作者为患者提供超声检查时也需严格把握检查指征。
MRI 检查的安全性
MRI 检查的基本原理是利用人体内原子核在磁场内和外加射频磁场发生共振而产生影像的一种非电离辐射成像技术。孕妇无明确检查禁忌。
尽管对胎儿畸形、组织热损伤及听力损伤存在理论上的担忧，但基于现有数据，美国放射学会并没有针对孕妇或妊娠前三个月期间女性 MRI 检查的特别建议。
MRI 检查有时需使用对比造影剂，如钆剂及超顺磁性氧化铁等。妊娠期钆剂的使用目前尚存争议。主要是担心水溶性钆剂可进入胎儿循环和羊水中，并产生毒性或致畸性。
尽管唯一的一项前瞻性研究证实，26 名在早期妊娠期间（妊娠前三个月）接受钆剂的患者，并未出现围产期或新生儿期的不良终点，但基于理论上的担忧和动物研究数据，指南仍建议，仅在益处明显超过其潜在风险时才可选用钆造影剂。
迄今为止，还没有动物或人体胎儿试验来评价超顺磁性氧化铁对比剂的安全性，也没有关于其在妊娠和哺乳期间应用的信息。因此，在需要使用造影剂时，目前推荐选用钆剂。
哺乳期女性使用影像检查的建议
1. 外源性电离辐射（诊断性 X 线检查）对乳汁无影响，受检者不需终止哺乳。
2. 放射性核素的化合物可以不同浓度及时期被分泌至乳汁中，同一化合物在乳汁中的分泌量也因人而异。由于有些核素分泌至乳汁后可产生有害影响，因此，哺乳期女性使用时，建议与母乳喂养和核医学专家共同商讨。
3. 传统观念认为，哺乳期女性接受经静脉碘造影剂检查后应停止哺乳 24 小时。但碘造影剂为水溶性，乳汁中的分泌量少于 1%，且婴儿通过胃肠道吸收的剂量也少于乳汁中的 1%，所以，使用碘造影剂后无需停止哺乳。
4. 钆造影剂排泄到乳汁中的量小于血管内使用剂量的 0.04%，而后者只有不足 1% 的比例可能被婴儿胃肠道吸收。因此，使用钆造影剂后不需中断母乳喂养，目前也没有其损害婴儿健康的报告。
5. 超声和 MRI 虽没有风险，但仍需谨慎使用，建议只用于解答临床相关问题或对患者有益时选用。
6. 除少数例外，诊断性 X 拍片、CT 扫描和核医学成像检查所带来的放射剂量远低于对胎儿产生危害的剂量。如果有必要将它们与超声或 MRI 结合应用，建议不要拒绝和回避。
7. 应限制 MRI 检查中的轧造影剂使用，建议只在其可以显著提高诊断准确性或预期能改善孕妇及胎儿预后时选用。
8. 使用钆对比造影剂后，不需要中断哺乳。
相关阅读
妊娠和哺乳期：关于超声、X 线、CT 这些你需要知道
2016 年 2 月，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了妊娠和哺乳期诊断性影像学检查指南，以替代 2004 年 9 月发布的第 299 号委员会意见。指南主要针对怀孕和妊娠期间进行超声、MRI、CT 检查等提出了 4 条推荐意见：
1. 超声和 MRI 虽没有风险，但仍需谨慎使用，建议只用于解答临床相关问题或对患者有益时使用。
2. 除少数例外，诊断性 X 片、CT 及核医学显像带来的放射剂量远低于对胎儿的危害剂量。如果有必要将它们和超声及 MRI 结合起来辅助诊断，建议不应该拒绝使用。
3. 建议限制 MRI 中轧的使用，只有在极大程度帮助诊断或改善孕妇及胎儿预后时建议使用。
4. 使用钆对比剂后，不需要中断哺乳。
超声
超声波是声波，而不是电离辐射，目前还没有报道表明诊断性超声包括多普勒超声，会对胎儿造成危害。美国 FDA 将超声探头的空间峰值-时间平均声压强度限制在 720 mW/cm2，在这个强度下，理论上胎儿的温度升高可达 2℃，但实际上胎儿任何一个解剖部位都持续升温是极不可能的。其中 B 超的升温效应风险最低，彩色多普勒超声和频谱多普勒超声风险更高些。
超声装置对于不同适应证有不同配置。但在产科中应用的超声装置，不会像非产科中的超声探头那样高的温度传递。即使是有最高潜在升温风险的彩色多普勒超声，应用在产科中的强度，并不会对妊娠造成危害。但是，考虑到潜在的风险，仍建议谨慎规范使用，避免滥用。
MRI
MRI 相较超声及 CT 更具优势，能不依赖操作者，更客观有效观测更深层次的软组织，而且没有电离辐射。MRI 和超声都适用于阑尾炎的诊断，但 MRI 不显影率更低。
虽然有人担心 MRI 会使胎儿致畸、组织加热及听力损伤，但目前没有证据表明会造成实际的损伤。关于致畸，尚无人体相关研究，动物试验表明不存在这个风险。组织加热和距离成正比，因此，子宫邻近的加热效应可以忽略不计。目前人体研究证实产前接受 MRI 不会对胎儿造成声损伤。 考虑到目前的研究结果和致畸风险，美国放射学会认为，MRI 在妊娠前 3 个月没有特殊要求。
增强 MRI 使用的对比剂有两类：钆对比剂和超顺磁氧化铁颗粒。钆对比剂可顺利通过血脑屏障，对神经系统尤其是肿瘤、脓肿及脱髓鞘有较好的显影效果。虽然钆对比剂可以帮助显示胎盘植入时界定组织边缘和侵袭程度，但无造影剂的 MRI 对于胎盘植入等大多数产科病例已足够提供有效诊断信息。
但孕期行增强 MRI 仍有争议。因为钆是水溶性的，可以通过胎盘屏障到达胎儿循环和羊水。游离的钆是有毒的，故只能以螯合剂形式使用。动物实验表明钆的高剂量和重复给药有致畸性，推测可能是钆在这种情况下从螯合物中游离出来了。对人体而言，主要担忧在于无法明确钆对比剂在胎儿暴露的持续时间，因为胎儿会吞入带有钆的羊水，重新进入胎儿循环。钆在羊水中持续时间越长，与螯合剂的分离风险越高。
目前唯一一项相关前瞻性研究，纳入了 26 个在早孕期接受钆造影剂 MRI 操作的孕妇，未报道对围产儿及新生儿有不良影响。因此，基于现有的实验数据和理论上的担忧，钆对比剂应限制在明确了利大于弊时才予以应用。
关于超顺磁氧化铁颗粒，目前没有动物或人类的相关研究评价其在妊娠或哺乳期的安全性，因此建议孕妇如果需要行增强 MRI，选择钆对比剂。
钆对比剂的水溶性，使其不会被排泄到乳汁中，第一个 24 小时内，排泄到乳汁中的钆对比剂小于血管内给药剂量的 0.04%，在这个基础上，婴儿会从胃肠道吸收小于 1% 的量。理论上说乳汁内的游离轧都可能到达婴儿，但目前出现过损害婴儿的报道。因此，接受钆对比剂后，不需要中断哺乳。
X 射线
电离辐射对胎儿的风险取决于暴露时的胎龄和射线剂量（参见表 1）。在胚胎发生早期，接受极高剂量（超过 1 Gy）有致死风险，但临床上的 X 片远小于这些辐射剂量。高剂量辐射暴露的常见危害包括生长受限，小头畸形和智力残疾。基于原子弹幸存者的数据，电离辐射暴露对中枢神经系统危害最大的时期为孕 8～15 周，有研究表明，出现这样不良反应的最小阈值为 60～310 mGy，临床上记录的造成严重智力损害的最低剂量为 610 mGy。
表 1. 孕期对射线诱导畸形预后的影响及相应阈剂量
妊娠时期 | 结局 | 估算的阈剂量* |
着床前 （孕 0～2 周） | 胚胎死亡或毫无影响（全或无） | 50～100 mGy |
胚胎器官形成期 （孕 2～8 周） | 先天畸形（骨骼、眼睛、生殖器官） 生长受限 | 200 mGy 200～250 mGy |
| 孕 8～15 周 | 重度智力残疾（高危） 智力缺损 小头畸形 | 60～310 mGy 每 1000 mGy，IQ 下降 25 分 200 mGy |
孕 16～25周 | 重度智力残疾（低危） | 250～280 mGy* |
*数据主要来源于动物实验，日本原子弹幸存者的研究统计结果和因为医学原因需要接受射线治疗的人群（如子宫相关癌症的放疗）
但临床上甚至是多个 X 线照射后也不会达到这个水平。目前没有出现过胎儿异常、生长受限或流产的风险在射线暴露低于 50 mGy 的报道，而临床诊断程序都是小于 50 mGy 暴露剂量的。在个别情况下，若孕妇射线暴露超过这个范围，应建议其对相关问题进行关注，进行针对性的产前检查。（参见表 2）
表 2 常见放射性检查的胎儿暴露剂量
| 极低剂量的检查（＜0.1 mGy） | 胎儿暴露剂量（mGy） |
颈椎 X 片（前后位、侧位片） | ＜0.001 |
任何四肢的 X 片 | ＜0.001 |
乳腺 X 线摄影（双视角） | 0.001～0.01 |
胸部 X 线摄影（双视角） | 0.0005～0.01 |
| 低-中剂量的检查（＜0.1 mGy） | 胎儿暴露剂量（mGy） |
X 线 | |
腹部 X 片 | 0.1～3.0 |
腰椎 X 片 | 1.0～10 |
静脉肾盂造影术 | 5～10 |
钡灌肠检查 | 1.0～20 |
| CT | |
头颈部 CT | 1.0～10 |
胸部 CT 或肺动脉造影 | 0.01～0.60 |
有限的 CT 骨盆测量（以股骨头为轴单位） | ＜1 |
| 核医学 | |
低剂量灌注显影 | 0.1～0.5 |
锝-99m 骨显像 | 4～5 |
肺数字减影血管造影 | 0.5 |
高剂量的检查（10-50 mGy） | 胎儿暴露剂量（mGy） |
腹部 CT | 1.3～35 |
| 盆腔 CT | 10～50 |
18F-脱氧葡萄糖 PET/CT 全身显像 | 10～50 |
宫内电离辐射暴露是否致癌尚未可知，但即使会，风险也可能极小。10～20 mGy 胎儿暴露可能会使白血病发病增加 1.5～2.0 倍的风险，但其原本发病率大约为 1:3000。因此，不能仅仅因为孕妇接受了电离辐射，就建议终止妊娠。对于孕妇是否应该接受有电离辐射的影像学检查，应咨询放射科医生评估胎儿将接受的总放射剂量后做决定。
The Health Physics Society 一直运营着一个可以询问专家的网站（www.hps.org/publicinformation/ate/cat4.html）。另外，哺乳不会受到外部的电离辐射（包括拍 X 片）的危害。
CT
CT 作为妊娠期的一项重要诊断工具，从 1997 年到 2006 年的应用每年增加 25%。妊娠期 CT 的使用不应该全面抵制，临床上有需要时应仔细权衡利弊。对于急性病，例如阑尾炎和小肠梗阻，母亲从早期、准确诊断上的获益理论上可能超过对胎儿的风险。如果可以及时获得，在 MRI 可以替代 CT 辅助诊断时，应优先考虑 MRI。
CT 的辐射暴露取决于相邻两层图像的间距和数量，比如骨盆 CT 的辐射剂量可高达 50 mGy，也可低至 2.5 mGy，且足够用于诊断。对于疑似肺栓塞患者，胸部 CT 比核素肺通气/灌注扫描的胎儿暴露辐射剂量小。在典型应用中，螺旋 CT 对胎儿辐射暴露和常规 CT 相当。
口服对比剂一般不被吸收，不造成理论上和实际上的危害。血管内注射造影剂最常用的是碘对比剂，有轻微不良反应（如恶心呕吐、注射部位疼痛）和过敏反应的可能。尽管碘对比剂可以到达胎儿体循环和羊水中，但动物实验未发现有致畸或诱发突变的风险。理论上怀疑游离碘会对胎儿甲状腺造成副作用，但在人的研究中未得到证实。尽管如此，还是建议孕期只有在明确碘对比剂是诊能获得更多诊断信息，并影响胎儿和孕妇时予以使用。
过去认为血管内注射碘对比剂后，应中断哺乳 24 小时。但事实上，由于碘对比剂的水溶性，少于 1% 的量会进入乳汁，在这个基础上，只有少于 1% 的量会被婴儿胃肠道吸收。因此建议不需要中断哺乳。
核医学成像技术
该技术采用放射性同位素标记的化学试剂，评价脏器功能，还可结合 CT 等获取更高质量的诊断信息。对妊娠期胎儿宫内暴露，取决于放射性同位素的物理及化学性质。锝-99m 是最常用的放射性同位素，常用于脑、肾、骨骼、心血管扫描，对孕产妇用的最多的是用于诊断肺栓塞的核素肺通气/灌注扫描。一般来说，这些过程对胚胎或胎儿的暴露剂量小于 5 mGy，是一个教安全的剂量。锝-99m 半衰期是 6 小时，只发射γ射线，可使辐射剂量降至最低又不影响图像质量。因此，5 mGy 剂量的锝-99m 可安全应用于孕产妇。
不是所有的放射性同位素都是安全的。放射性碘 131 会穿过胎盘，对胎儿甲状腺造成不良影响，特别是孕 10～12 周以后，且半衰期长达 8 天。因此无论是诊断还是治疗，都不应选碘 131，可选择锝-99m 代替。
放射性同位素会以不同浓度在不同时期排泄到乳汁中，且排泄速率的个体化差异大，对于哺乳期产妇，应在咨询相关母乳喂养和核医学专家后作出决定。
大家都在看
★★★★★
看完记得分享哦