诊治清楚风湿病到底要几步？
诊断和鉴别诊断是风湿科医生的基本功，专家式的诊断思路其实是可以学到的。
较其他学科而言，风湿病学科涉及面更为广泛，风湿免疫科医生既要对常见疾病进行规范化诊治，还要积极进行临床或基础研究以促进学科发展。同时风湿免疫科又是一个复杂的学科，与呼吸、肾内、血液、消化、神内、骨科、皮肤科，甚至急诊、耳鼻喉、眼科、口腔等学科相互联系。风湿病种类繁多，疑难杂症多见，诊断和鉴别诊断是风湿科医生的基本功，专家式的诊断思路其实是可以学到的。
风湿免疫病很有特点
患者群庞大
2012年北京居民的大规模流行病学调查结果显示，八种常见风湿病经年龄矫正后的患病率分别为：类风湿关节炎（RA）0.28%，系统性红斑狼疮（SLE）0.03%，痛风（Gout）0.17%，系统性硬化症（SSc）0.05%，白塞病（BD）0.01%，银屑病关节炎（PsA）0.02%，多肌炎/皮肌炎（PM/DM）＜0.01%，still病（AOSD）＜0.01%。
大略估算，全国的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎、骨关节炎和痛风等主要风湿病患者不少于5191万，患者群体庞大。
对2006年全国残疾人抽样调查导致肢体残疾的主要疾病构成比进行分析，约20%是由关节病导致，甚至超过了脑血管病导致肢体残疾的人数。
低缓解率
目前RA和SLE缓解率仍偏低，约50.3%RA患者导致残疾！国外SLE治疗后的完全缓解率、无激素临床缓解率、伴激素临床缓解率分别为7.1%、14.7%和15.6%。
疑难患者多
风湿病的种类繁多，并不仅仅是我们平时常见的十几种疾病。2002年ICD编码中，风湿病的分类共有15大类、100多种；此外，尚有一些病种未列入其中，如抗磷脂综合征、自身性炎症综合征、Rhupus综合征等。
北京大学人民医院的31次全院内科会诊中，风湿免疫病占39.30%，风湿免
疫相关疾病占24.10%，其他疾病占36.6%。可见，很大一部分内科疑难病是风湿免疫病，或与风湿免疫相关。
内科疑难病常常涉及到系统性血管炎，如肉芽肿性多血管炎（以前称为韦格纳肉芽肿）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Churg-Strauss综合征）、白塞病等。也常会涉及IgG4相关性疾病，如IgG4相关性胰腺炎、IgG4相关性涎腺炎、IgG4相关主动脉炎、IgG4相关腹膜后纤维化等等。情况复杂，要善于鉴别。
专家式的诊断思路是可以学到的
归纳很重要，甄别更重要！
风湿免疫病常常有异病同症的现象。如SLE、SS、SSc、MCTD和血管炎，均可出现皮肤症状（皮肤红斑、雷诺现象）、神经系统症状（抽搐、癫痫、昏迷）、消化系统症状（腹痛、腹泻、黄疸）、呼吸系统症状（肺间质纤维化、肺部感染）、血液系统症状（血小板减少、白细胞减少、溶贫）、肾脏症状（蛋白尿、血尿和PH改变）及检查异常（抗核抗体阳性、血沉快）等，要诊断正确还需结合特异性临床和实验室异常进行分析。
风湿免疫病也常有同病异症情况。如脊柱关节炎，除了影像学提示骶髂关节炎和/或HLA-B27阳性，尚需结合SpA 11项特征进行甄别，避免诊断扩大化，造成误诊。
仅类风湿关节炎，其实至少有30多种疾病需要鉴别，包括银屑病关节炎、骨关节炎、反应性关节炎、系统性红斑狼疮、晶体性关节炎，甚至一些少见关节炎如SAPHO综合征、多中心网状组织细胞增生症、神经病性关节炎、进行性假性类风湿软骨发育不良、冷球蛋白血症、骨髓瘤等。
在临床实践中，年轻医生要善于积累，把一些少见的情况及时记在随身携带的本子上，这样日积月累，临床经验便会逐渐丰富起来。
正确且兼顾的分析是风湿免疫病诊断的要领。例如通过病史采集和查体，看是否有白细胞/血小板减少，腮腺肿大，眼炎等；是否有特征性临床表现和体征，如蝶形红斑、银屑疹、Gottron's征等。可以用特异/相对特异实验室检查辅助判断，如自身抗体（抗CCP抗体、抗mDNA抗体、抗AnuA抗体、抗M3R抗体）、尿酸结晶、冷球蛋白等。
利用好实验室方法才是王道
在典型病例中，实验室检查可以起到确定诊断的价值。如具有关节炎、口腔溃疡、意识不清和血小板减少并非仅见于SLE，但抗dsDNA抗体高滴度阳性，强烈提示SLE。
在不典型病例，实验室检查往往可以提示诊断。如关节炎的患者出现血清抗体阳性，可考虑RA/SLE，而一定不是OA。
目前一些三级医院逐渐开展了较全面的自身免疫病检测，包括肌炎谱、抗膜DNA抗体、抗a-胞衬蛋白抗体、IgG4、冷球蛋白等检查，都有助于疾病早期诊断。
会用药就一定懂治疗吗？
风湿免疫病的治疗目标是控制病情、使多数患者达到完全缓解，提高生活质量。
一方面，需要先进的治疗理念和策略，如早期、积极和个体化治疗；另一方面，需要正确使用药物，如传统DMARDs、生物制剂、免疫抑制剂、激素及NSAIDs、植物药等。后者需要在前者指导下，通过制定合理的治疗方案而实现，并不是靠单一某种药物。
RA治疗理念1：持续缓解。
北京大学人民医院牵头的一项全国多中心RA临床实验中采用了持续积极（PRINT）策略治疗，可提高RA缓解率，81.82%的RA患者在治疗9个月时可达到缓解或低疾病活动度。这项多中心、随机对照临床研究已作为循证证据，写进了《2016年EULAR对RA推荐意见的更新》。
RA治疗理念2：停药缓解。
其实国外2009年就已经提出“无DMARDs药物缓解”的理念，所以我们应该有信心让部分RA患者最终停药。
SLE治疗理念：从传统免疫抑制向免疫抑制和免疫调节相结合转变。
近年来，北京大学人民医院采用短周期低剂量（SILD）环磷酰胺（CTX）治疗SLE（即CTX400mg-600mg，每2周给一次，共6个月），其疗效与CTX大剂量冲击治疗相当，但副作用减轻，特别是性腺抑制和感染的发生率显著下降。同时，使用低剂量IL-2调控免疫失衡，具有疗效显著、使用安全、不增加感染风险等优点，这个研究成果已发表在《Nature Medicine》。
风湿免疫病的诊断要领是，要了解、分析和甄别临床特征和免疫指标的。还需要平时的临床积累和清晰的诊断思路。
风湿免疫病的治疗关键在于制定疗效明显、安全性好的个体化方案，这要综合多方面因素，如患者的临床特点、辅助检查、用药情况、经济状况和依从性等。而要达到风湿免疫病完全缓解，前提则是早期诊断和规范治疗。
参考文献：
[1]Ru Li,Jian Sun,Li-Min Ren,et al.Epidemiology of eight common rheumatic disease in China:a large-scale cross-sectional survey in Beijing[J].Rheumatology(Oxford),2012,51(4):721-9.
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详解「风湿四项」结果判读 ！
因为检验方式的差异，所以这里没有写正常参考值，请大家以检验单上正常值为准。
1抗溶血性链球菌“O”（ASO）
是A组溶血性链球菌的重要代谢产物之一，它是一种具有溶血活性的蛋白质，能溶解人及一些动物的红细胞。同时溶血性链球菌“O”具有抗原性，能刺激机体产生相应的抗体，称为ASO。
临床意义
诊断溶血性链球菌感染症（增加），活动性风湿热，猩红热，丹毒等均可增高。
① ASO俗称抗“O”，测定其效价可知病人最近或以前有无溶血性链球菌感染。鉴于A组溶血性链球菌感染相当常见，故正常人能测到ASO的低滴度，但一般在500u以下。
② ASO增高，常见于急性咽炎等上呼吸道感染，儿童多见。还可见于皮肤急软组织感染。
③ 风湿性心肌炎、心包炎、风湿性关节炎，急性肾小球肾炎，ASO滴度升高。多次检验所呈现的趋势与病情平行，如渐渐下降提示病情好转。
4）A组溶血性链球菌所致败血症、菌血症心内膜炎等ASO均可升高。
注意事项：
① 不能认为ASO升高就是风湿病，须结合临床症状考虑。但ASO升高的各种致病因素中与A组溶血性链球菌最密切相关。
② 人体感染A组溶血性链球菌后ASO上升在4-6周内达到高峰，然后在血清中ASO升高可达数月至数年。故一次检查尚难肯定是否为最近感染所致，须多次检查，观察变化动态。在风湿热病人感染后4-6周，有80%可见ASO升高，常伴有血沉增快及白细胞增多，有助于鉴别诊断。
A群溶血性链球菌胞外产物的抗链酶试验（ASZ），比单测ASO阳性率高。对于诊断ASO不增高的急性风湿热和急性肾小球肾炎病人有助。
③ 免疫机制不全及大量使用肾上腺皮质激素者，链球菌感染后ASO可不升高。
2C-反应蛋白（CRP）
临床意义
① 各种急性化脓性炎症、菌血症、组织坏死（如心肌梗死、大手术、烧伤、严重创伤等）、恶性肿瘤、结缔组织病等患者CRP升高，凡有器质性病变时升高，而功能性疾病正常，这对于鉴别器质性或功能性疾病有帮助。大于20mg/L为医学决定水平的提示值，强烈提示上述情况的存在，应及时采取诊治。
② 肾移植急性排斥反应，血清CRP增高。
③ 急性风湿热活动期CRP可很明显增高，甚至可达200mg/L，经治疗好转后，CRP可逐渐下降至正常。这对风湿热的诊断及疗效观察有重要参考价值。
④ CRP在病毒性感染时不增高，而细菌性感染时增高，在需鉴别病原体是细菌还是病毒时，很有参考价值。如脑膜炎时作脑脊液CRP测定，有助于确定细菌性还是病毒性（病毒性CRP正常）
注意事项
① CRP测定是非特异性指标，需结合临床体征和相关实验室检查项目考虑其意义。
② 孕妇CRP升高。大手术24小时内可增高1倍。儿童年龄越小，CRP相应降低。判断时应予以注意。
3类风湿因子（RF）
临床意义
RF是一以变异IgG为靶抗原的自身抗体。阳性见于类风湿性关节炎（RA）、SLE、硬皮病、自身免疫性溶血性贫血，慢性肝炎等。RF在冷球蛋白血症、结核病、亚急性细菌性心内膜炎患者也可升高。
4红细胞沉降率（ESR）
临床意义
辅助检查诊断急性或局限性感染及慢性活动性感染。
生理性血沉增高：12岁以下儿童或60以上高龄者、妇女月经期及妊娠三个月至产后一个月；其增高可能与生理性贫血或纤维蛋白原含量增加有关。
病理性血沉增高：
1、各种炎症性疾病：如急性细菌性炎症、风湿热、结核病等。临床最常用ESR来观察结核病及风湿热有无活动以及其动态变化。疾病活动期ESR增快，若病变渐趋静止则ESR逐渐正常。
2、组织损伤及坏死：较大组织损伤或手术创伤，或脏器梗死后造成组织坏死可致ESR加快。故可借助ESR结果鉴别功能型与器质性疾病。如AMI时ESR增快，而心绞痛时ESR正常。
3、恶性肿瘤：良性肿瘤ESR多正常，恶性肿瘤病人经手术治疗，化疗或放疗明显有效时，ESR渐趋正常，复发或转移时可增快。
4。各种原因所致血浆球蛋白相对或绝对增高：如慢性肾炎，肝硬化，多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症，淋巴瘤，SLE，亚急性感染性心内膜炎，黑热病等。
5．其他：部分贫血患者当Hb<90g/L，ESR可轻度增快。此外，动脉粥样硬化，DM，肾病综合征，粘液水肿等患者，血中胆固醇高，ESR亦可增快。
血沉减慢：一般临床意义较小，严重贫血，球形红细胞增多症，纤维蛋白含量严重缺乏，ESR可减慢。
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