美国2018年版糖尿病诊疗指南（药物治疗篇）
美国糖尿病协会（ADA）制订的糖尿病诊疗指南每年更新一次，在国际上具有广泛影响力。2018年版最新版指南关于药物防治的推荐如下，建议收藏阅读。
一、免疫接种
★按照常规接种疫苗。
★≥6个月的患者，每年均应接种流感疫苗。
★19~59岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗的，应接种3次乙肝疫苗；≥60岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种3次。
二、预防2型糖尿病
★对于糖尿病前期患者，特别是BMI＞35kg/m2，年龄<60岁和有妊娠糖尿病史的妇女，应考虑使用二甲双胍预防2型糖尿病。
★长期使用二甲双胍可能引起维生素B12缺乏。服用二甲双胍的糖尿病患者，尤其是伴有贫血或周围神经病变的患者，应定期监测维生素B12。
三、AIC目标值
★多数非妊娠成人合理的AIC目标是<7%；
★对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病、应用了包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗仍难达标者的糖尿病患者，AIC目标值<8%。
★对于更改治疗方案的患者，每3月检测AIC一次。
四、2型糖尿病药物治疗
★无禁忌症者，起始治疗首选二甲双胍。
★新诊断的2型糖尿病患者，如AIC≥9％应考虑起始两药联合治疗。
★新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或AIC水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗。
★如果单药治疗或两药联合治疗在3个月内没有达到或维持AIC目标，加用另外一种降糖药物。
★对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟药物强化治疗，包括考虑胰岛素的治疗。
★没有明确的证据支持对不缺乏的患者饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素可能存在安全性问题。
五、抗血小板药
★伴有动脉粥样硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用阿司匹林（剂量75~162mg/d）作为二级预防治疗；对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（75mg/d）。
★包括至少有一项其他主要危险因素（高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的大多数>50岁男性或女性，且不伴出血高危因素者，可考虑阿司匹林（75～162mg/d）作为一级预防。
★急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板治疗一年是合理的，继续治疗或许也有益处。
六、糖尿病合并高血压
★多数糖尿病合并高血压患者，降压目标值为<140/90mmHg；如果不增加治疗负担，降压目标值为<130/80mmHg，可能适合心血管疾病高危的患者。
★妊娠期糖尿病合并高血压者，降压目标值为120-160/80-105mmHg，以减少胎儿生长受损。
★诊室血压≥140/90mmHg的患者，应立即开始接受药物治疗；≥160/100mmHg的患者，应立即启动两种药物联合治疗。
★对于糖尿病合并高血压者，推荐使用的药物类型包括：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂以及二氢吡啶类CCB，以减少糖尿病患者心血管事件。
★对于糖尿病肾病合并高血压者，推荐采用ACEI或ARB的可耐受最大剂量治疗。一种药物不能耐受时，应采用另一种药物替代。
★对于三种降压药物（包括利尿剂）未达到降压目标的高血压患者，应考虑用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。
★禁止将ACEI和ARB、ACEI和直接肾素抑制剂联用。
★服用ACEI、ARB类或利尿剂的患者，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率和血钾水平。
七、糖尿病合并冠心病
★已知动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，考虑应用ACEI或ARB以降低心血管事件风险。
★有既往心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用β-受体阻滞剂至少2年。
★对于2型糖尿病合并稳定型充血性心力衰竭的患者，若eGFR＞30ml/min应采用二甲双胍治疗，但不稳定或正在住院治疗的充血性心力衰竭患者应避免使用。
★对于2型糖尿病合并ASCVD患者，起始治疗应选用二甲双胍，随后根据患者具体情况，加用经证明可减少严重不良心血管事件和心血管死亡率的药物（目前为恩格列净列净和利拉鲁肽）（坎格列净也被认为可减少主要不良心血管事件）。
★病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果eGFR>30mL/min，可以应用二甲双胍。CHF病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。
八、血脂管理
★在开始接受降脂治疗或调整剂量后，应每隔4-12周检测血脂水平，此后应每年检测。
★对于所有年龄段的糖尿病合并ASCVD者，在生活方式干预的基础上均应使用高强度他汀治疗。
★对于糖尿病不合并ASCVD者，在生活方式干预的基础上应考虑使用中等强度他汀治疗。
★对于糖尿病合并ASCVD者，若采用最大可耐受剂量他汀治疗后仍LDL≥1.8mmol/L，则应考虑加用依折麦布或PCSK-9抑制剂。由于成本较低，依折麦布可能是首选的。
★他汀及贝特类药物的联合应用未能改善ASCVD的预后，不推荐联合应用。
★他汀及烟酸的联合应用与他汀单药治疗相比，未能提供更多的心血管保护作用，并可能增加卒中风险及其他副作用，不推荐联合应用。
九、糖尿病视网膜病变
★玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）雷珠单抗（Ranibizumab）治疗非劣于传统的全视网膜激光光凝治疗，对增值性糖尿病视网膜病变也有指征，以减少失明的风险。
★糖尿病性黄斑水肿，是导致糖尿病患者视力损害的常见原因。玻璃体内注射抗血管内皮生长因子可用于中心型糖尿病性黄斑水肿。。
★阿司匹林不增加视网膜出血的风险，视网膜病变不是用于心脏保护的阿司匹林治疗的禁忌证。
十、神经病变
★治疗糖尿病神经病变性疼痛的初始治疗建议使用普瑞巴林或度洛西汀。
注：普瑞巴林，新型GABA受体激动剂，临床主要用于治疗外周神经痛以及辅助性治疗局限性部分癫痫发作；度洛西汀，5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂，临床主要用于治疗各种抑郁。
十一、妊娠期糖尿病
★妊娠期时AIC的目标是6～6.5%，但为预防低血糖，必要时目标可以放宽到<7%。
★胰岛素是治疗妊娠中1型糖尿病和2型糖尿病的首选药物，因为它不会穿过胎盘。
★二甲双胍和格列本脲均可以使用，但二者均可通过胎盘，二甲双胍似乎比格列本脲更易通过胎盘。所有口服药物均缺乏长期安全性的数据。
★1型或2型糖尿病的妇女，应该从孕早期至宝宝出生时使用低剂量阿司匹林60～150mg/d（常规剂量为81mg/d），以降低先兆子痫的风险。
★未使用可靠避孕措施的育龄妇女，应避免使用有潜在致畸作用的药物（血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物等）。
十二、低血糖
★每次随访时应该询问有低血糖风险的患者症状性和无症状性低血糖。
★对于清醒的血糖<3.9mmol/L的患者，葡萄糖（15～20g）是治疗首选。
★所有具有严重低血糖（<3mmol/L）风险的患者，应处方胰高血糖素。胰高血糖素给药不限于医护专业人员。
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一文理清糖尿病的“三种现象”
“黎明现象”、“黄昏现象”、“苏木吉现象”是经常发生在糖尿病患者身上的三种现象，尽管最终均表现为患者血糖升高，但高血糖背后的原因及临床处理均不一样，一旦诊治不当，反而会使病情加重。下面，我们就来谈谈糖尿病“三种现象”的发生机制、诊断以及处理。
一、“三种现象”的发生机制
1.“黎明现象”和“黄昏现象”
之所以把这两种现象并列放在一起，是因为这两种现象的发生机制、血糖变化特点以及处理原则大致相同。
体内的糖调节激素分为两大类：1）降糖激素：主要是胰岛素。2）升糖激素：包括胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素、儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）、甲状腺激素等。
正常生理状态下，当体内升糖激素分泌增加时，降糖激素（即胰岛素）的分泌随之增加；当升糖激素分泌下降时，胰岛素的分泌相应减少，以保持血糖稳定。换句话说，正常人的血糖之所以能够维持正常，就是升糖激素与降糖激素双方力量协调平衡的结果。
人体激素的分泌并非固定不变，而是有节律变化的。就拿升糖激素来说，全天有两个分泌高峰，第一个分泌高峰（主高峰）从凌晨3：00开始分泌增加，到6：00～8：00达到分泌高峰，释放全天所需激素的2/3；第二个分泌高峰（次高峰）从16：00开始分泌增加，到19：00左右达到分泌高峰，释放全天所需激素的1/3。
正常人能够按需分泌足够的胰岛素来抵消升糖激素分泌增加对血糖的影响，从而使血糖保持平稳正常；糖尿病患者由于缺乏足够的胰岛素来对抗黎明及黄昏这两个时段升糖激素的升高，从而使患者出现早晨空腹血糖及午后黄昏血糖升高的现象，这就是我们所说的“黎明现象”和“黄昏现象”。
无论是“黎明现象”还是“黄昏现象”，其血糖变化都有“高后高”的特点，也就是说，其血糖变化是一路逐渐升高，之前未曾有低血糖发生，这与我们后面将要介绍的苏木吉现象（也叫“苏木吉反应”）完全不同。
2.苏木吉现象
国外学者Somogyi（苏木吉）于20世纪30年代发现：胰岛素用量过大可导致糖尿病患者血糖不稳定甚至不降反升，此时适当减少胰岛素用量，反而能使患者血糖下降，于是他把这种低血糖后血糖反跳升高的现象称为“苏木吉反应”（又叫“苏木杰现象”）。
“苏木吉现象”常常表现为夜间低血糖，而清晨空腹血糖明显升高，其血糖变化具有“低后高”的特点（与我们前面介绍的“黎明现象”和“黄昏现象”不同），它主要是由于降糖药物（包括胰岛素）使用过量、晚餐进食量不足或晚饭后活动量过大而导致夜间发生低血糖后，机体为了自身保护，通过负反馈调节机制，使具有升高血糖作用的激素（如胰高糖素、生长激素、皮质醇等）分泌增加，血糖出现反跳性升高。广义地讲，一天当中任何时间发生的低血糖后反跳性高血糖，都属于“苏木吉现象”，而不仅仅局限于凌晨低血糖后引起早晨反跳性高血糖。
二、如何区分“三种现象”？
“黎明现象”和“苏木吉反应”在临床上都表现为早晨空腹血糖升高，但两者病因不同，处理迥异，故需仔细鉴别。
为了鉴别清晨空腹高血糖的原因，可以采取半夜多次测定血糖的方法。具体做法是，患者可从夜间0点开始，每隔2小时测1次血糖，直至第二天早晨。如果夜间未曾有低血糖发生（血糖＞3.9mmol/L），血糖在凌晨后逐渐升高，则为“黎明现象”；如果在黎明前后曾经发生过低血糖（≤3.9mmol/L），继而血糖反跳升高，则为 “苏木吉反应”。
由于午后升糖激素分泌增加导致黄昏前后（下午四五点钟）血糖升高的现象，称之为“黄昏现象”。鉴于饮食、运动及情绪变化也会导致黄昏血糖升高，故在诊断“黄昏现象”时，不仅要排除午后低血糖，还要排除上述因素的影响。
三、这三种现象的处理方法
1.黎明现象的处理方法
(1)采取口服降糖药治疗的糖友，可以选择在睡前口服二甲双胍缓释片（0.5～1.0g），也可以睡前口服赛庚啶，后者可抑制生长激素和糖皮质激素分泌；当然，也可以将上述两种药物联用。
（2）采取胰岛素治疗的糖友，有两种方法选择：一种方法是在睡前加用中、长效胰岛素，中效胰岛素效果似乎最好，因为它的药效高峰恰好能覆盖黎明前后这段时间；另一种方法是，适当增加晚餐前预混胰岛素（如诺和灵30R）的用量，但一定要在睡前少量加餐。
(3)应用胰岛素泵治疗，通过适当调高黎明前后胰岛素的基础输注率，可有效控制黎明后血糖升高，这也是目前控制黎明现象最理想的方法。
2.黄昏现象的处理方法
(1) 调整生活方式：饮食上可将午餐分两次吃，避免一次用餐引起血糖过高；下午3点左右适当运动30～60分钟，辅助降低血糖；此外，午间睡眠不好也可引起“黄昏现象”，应注意调整。
(2) 可在原来药物治疗的基础上，午餐时加服一片（0.5g）二甲双胍（或二甲双胍缓释片）；也可以根据“黄昏现象”出现的早、晚，在午餐前注射短效或中效胰岛素。
(3)采用胰岛素泵治疗，通过适当下调午后时段胰岛素基础率是解决“黄昏现象”最佳方法。
(4) 根据血糖情况，将晚餐前的短效胰岛素提前1～2小时注射。
3.苏木吉现象的处理方法
(1) 睡前适当加餐。
(2) 减少晚餐前口服降糖药或胰岛素的用量。
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