抗心律失常药物应用指导
常用抗心律失常药物的分类
I 类药物：膜抑制剂，主要降低心肌细胞中 Na+的通透性。根据对动作电位过程作用分为 A，B 和 C 类。IA 类药物可以延长动作电位时程，IB 类药物缩短动作电位时程而 IC 类药物几乎不影响动作电位时程。
II 类药物：β受体阻滞剂，主要通过减低或者阻断交感神经对心脏的作用，降低起搏细胞自动除极斜率（4 相），延长房室结传导时间，从而减低冲动频率。
III 类药物：主要阻断钾离子跨膜转运，通过延迟复极时间延长动作电位从而延长不应期和 QT 间期。
IV 类药物：为非二氢砒啶类钙离子拮抗剂，主要是拮抗细胞内流后的钙离子跨膜转运，从而减低传导速度以及延长有效不应期（ERP）。
临床常用抗心律失常药物的适应证及注意事项
1. 奎尼丁
适应证：房性与室性早搏；房扑与房颤；房室结内折返性心动过速（AVNRT）；预激综合征；室速（VT）；近年来提示奎尼丁可用于 Brugada 综合征心律失常风暴的治疗和短 QT 综合征（SQTS）。
注意事项：首先对本品过敏者，孕妇及哺乳期女性禁用，洋地黄中毒，心源性休克；严重肝、肾功能损害；传导功能异常；低血钾症禁用，其次应用本药物可见心脏传导阻滞、心衰加重、恶心、呕吐、腹痛、QT 间期延长、尖端扭转性室速等不良反应。
2. 利多卡因
适应证：适用于心肌梗死或复发性室性心律失常的治疗；心室颤动复苏后防止复发。
注意事项：二度、三度房室传导阻滞、双分支传导阻滞、严重窦房结功能障碍者慎用，本品经肝脏代谢，若有严重肝病，肝功能衰竭患者慎用，另外低钾血症可减低本品疗效。其不良反应多见眩晕与感觉异常，意识模糊，少数可见窦房结抑制以及房室传导阻滞。
3. 美西律
适应证：口服用于慢性室性快速心律失常包括室性早搏以及室速（特别是 QT 间期延长患者）。静脉用于急性室性心律失常。
注意事项：静脉用药不良反应发生率高于口服，可出现窦性心动过缓或窦性停搏、室内阻滞、胃肠道反应等不良反应；对于严重窦房结障碍、二度或三度房室传导阻滞及双分支传导阻滞、肝功能障碍患者禁用。
4. 氟卡尼
适应证：本品可用于阵发性房颤、预激综合征和室性心律失常。可以有效地抑制室性异位搏动，但治疗室速效果差。
注意事项：本品临床治疗窗相对较窄，很难保证治疗的同时没副作用，大剂量可导致视力障碍；治疗期间 QRS 波显著延长（＞25%）提示血药浓度可能太高；本品心衰患者慎用，其有明显的负性肌力作用；本品 Brugada 综合征禁用；对于心脏结构正常的患者应用氟卡尼预防房颤与房室折返性心动过速时有效与安全的。也可以用于症状明显的特发性室性期前收缩患者。
5. 普罗帕酮
适应证：各种室上性心动过速；室性期前收缩。本品对于室上性、室性心律失常均有效。
注意事项：其主要不良反应可有窦性停博或传导阻滞、低血压、加重心衰、致心律失常作用相对氟卡尼较为少见，临床中心功能不全患者应慎用，对于 Brugada 综合征患者禁用。
本品与华法林在血浆蛋白结合部位产生竞争，可使游离型血药浓度增加，故增强其效应及毒性。与其他抗心律失常药物合用加重不良反应，与降压药物合用增加降压效应，甚至会出现低血压，与地高辛合用增加血清地高辛浓度，易致地高辛中毒。
6. β受体阻滞剂
适应证：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、麻醉、运动与精神因素诱发的心律失常；房颤与房扑减慢心室率，房室结内折返性心动过速，洋地黄中毒引起的房性，交界区与室性心动过速、室性早搏，长 QT 综合征和二尖瓣脱垂的室性心律失常。
注意事项：支气管哮喘禁用，有 COPD 的患者慎用，若使用建议使用选择性强的β1 受体阻滞剂，间歇性跛行等患有周围血管疾病的患者禁用，二度或三度房室传导阻滞者禁用，心功能失代偿期的患者慎用。其不良反应主要为心率减慢，血压降低，加重心衰等。
临床常见的β受体阻滞剂之间的区别：
① 普萘洛尔：非选择性的β受体阻滞剂。目前在抗心律失常方面以较少应用。
② 美托洛尔：选择性的β1 受体阻滞剂，剂量增大时β1 受体的选择性降低。
③ 阿替洛尔：选择性的β1 受体阻滞剂。对血管及支气管平滑肌的β2 受体抑制较弱。本品可以拮抗儿茶酚胺效应，用于治疗甲状腺功能亢进引起的心律失常。
④ 比索洛尔：高选择性的β1 受体拮抗剂，无内在拟交感活性与膜稳定性。比索洛尔在超出剂量后仍具有选择性的β1 受体阻滞作用。
⑤ 艾司洛尔：超短效、高选择性的β1 受体阻断药，减慢心率，降低收缩压，起效快，作用时间短，适用于围手术期出现的心动过速。
7. 胺碘酮
适应证：适用于治疗及防止各种快速心律失常发作，包括室性与室上性心律失常。可用于终止阵发性室上性心动过速，降低快速房颤或房扑的心室率，可用于利多卡因无效的室性心律失常。
注意事项：首先，甲状腺功能异常者；碘过敏者禁用；二度或三度房室传导阻滞、双分支阻滞、获得性或遗传性 QT 间期延长患者禁用；病态窦房结综合征患者禁用。
其次，本品对于患有永久性房颤的患者有转复的可能，在未经过系统抗凝的房颤患者贸然应用有发生脑栓塞的风险可能；
再次, 本品不宜与盐水配伍；低血压患者慎用；低钾血症应用本品会引起恶性心律失常；对于预激合并房颤患者慎用，预激合并房颤首选普鲁卡因胺；射频消融术围手术期时禁用；在应用华法林患者易增加华法林效应，增加出血风险。而且本品的不良反应也有对皮肤的光敏反应和蓝灰色素沉着，眼角膜色素沉着，肺纤维化，肝炎，与他汀类联用未减量易引起横纹肌溶解。
8. 决奈达隆
决奈达隆主要为胺碘酮的衍生物，具有与胺碘酮相似的电生理作用。决奈达隆缺少胺碘酮的碘自由基，不会产生甲状腺、肺、肝脏、皮肤的不良反应。
注意事项：近期研究决奈达隆预防房颤复发疗效适中，不如胺碘酮，还可以增加永久房颤的不良事件；另外本品对于既往应用胺碘酮导致肺或肝脏毒性病史，心力衰竭或左室功能障碍患者均禁用。
9. 索他洛尔
本品兼有 II 类及 III 类抗心律失常药物的特性。
适应证：各种危及生命的室性快速心律失常
注意事项：首先，支气管哮喘、窦缓、二度或者三度房室传导阻滞者禁用，长 QT 患者禁用，本品可以延长 QT 间期。
10. 伊布利特
新近推出的 III 类抗心律失常药物，伊布利特主要通过激活缓慢内向电流（主要是钠电流）使复极延迟，这与其他 III 类抗心律失常药物阻断外向钾电流的作用不同。通过上述作用，即延长心房与心室心肌细胞的不应期与时程，在人体起到抗心律失常作用。
适应证：本品主要用于快速转复心房颤动和心房扑动。与传统转复药物（胺碘酮，索他洛尔等）相比，伊布利特有较好的转复率，尤其是心脏手术后 3 个月内新发生的房扑转复。
注意事项：本品最严重的不良反应表现为 QT 间期延长以及尖端扭转性室速（TdP），并且可以出现窦性心动过缓、窦停以及多形性室速，建议用药过程中要持续心电监护 4 h，注意 QT 间期长度，低钾血症以及严重肝功能障碍患者禁用，本药终止给药指标为：1）转为窦律 2）QTc＞550ms 3）心室率＜50 次/分 4）二度或三度房室传导阻滞 5）出现持续性的室速 6）血压降低 7）支气管痉挛。
11. 维拉帕米
适应证：各种折返性室上性心动过速，预激合并室上性心动过速（并非房颤），左室特发性室速对于本品敏感。
注意事项：病窦、二度或三度房室传导阻滞患者禁用；预激合并房颤患者禁用，重度心衰或低血压禁用；若患者已经接受静脉或者口服β受体阻滞剂，应禁忌使用静脉维拉帕米，因可能出现严重的心动过缓或低血压。
其他抗心律失常药物
1. 洋地黄类药物：
临床上常用抗心律失常的洋地黄类药物主要为西地兰，为一种房室结阻断剂。因其有正性肌力作用且能减慢房室传导临床上多用于房颤合并心衰的患者。
注意事项：洋地黄的治疗量与中毒量相接近，临床上要注意识别洋地黄中毒。房颤伴预激患者禁用。
首先易引起洋地黄中毒的诱发因素主要有：①离子紊乱包括：低血钾、高血钙、低血镁。②过度使用利尿剂。③缺血以及缺血后再灌注。④交感神经过度激活，细胞内 Ca 超载（主要为洋地黄药物抑制心肌细胞 Na-K-ATP 酶，钠泵功能降低，细胞内钠浓度增高，进一步影响了 Na-Ca 交换，而钠钙泵的生理功能是在细胞动作电位的 3 相末期，本品可以使细胞内的 Ca 超载这样既可以解释其正性肌力作用，又导致细胞的延迟后除极，形成触发活动）。
其次值得强调的是洋地黄类药物对 ST-T 的影响中可以表现为 ST 段下斜型压低呈鱼钩样改变（II，III，avF，V5，V6 导联明显），此类表现为洋地黄效应即发挥洋地黄作用的心电图变化。
而出现以下心电图表现的患者，临床医生要警惕洋地黄中毒的可能：①患者心率正常或者偏快，应用洋地黄药物后，突然心动过缓；②患者心率正常，在应用洋地黄类药物后突然出现快速心律失常；③患者既往心律不齐（或有房颤病史）突然变得节律规整。④不规则节律反复循环出现，也称为成组心博的出现（例如室早二联律）。
图 1 一例典型的洋地黄型 ST 鱼钩样改变
洋地黄中毒易出现何种心律失常呢？
最常见的为室性心律失常包括室性早搏以及室性心动过速；其次是房室传导阻滞, 二度或三度房室传导阻滞为洋地黄中毒的确切证据，但应注意的是轻度的 PR 间期延长一般为治疗反应；加速性交界性心律、房室分离与交界性逸博心律；洋地黄类药物还是引起双向型室速常见的药物。
图 2 双向型室速的心电图表现
临床上一些常用药物也会引起洋地黄的血药浓度例如下表：
增加洋地黄血药浓度 | 不影响洋地黄血药浓度 |
奎尼丁 | β受体阻滞剂 |
胺碘酮 | ACEI/ARB |
维拉帕米 | 醛固酮受体拮抗剂 |
地尔硫卓 | 美西律 |
氟卡尼 | |
硝苯地平 |
2. 腺苷：
主要是抑制慢通道，激活钾通道，缩短窦房结以及房室结的动作电位时程，增加膜电位，抑制窦房结自律性，减慢房室传导。本品主要适用于房室交界区折返性心动过速，并且可以一过性减慢或者干扰房颤、房扑的心室反应，使 F 波更容易辨认。
注意事项：预激合并房颤患者禁用！冠心病以及老年人慎用本品，窦性心动过缓、窦停以及传导阻滞患者禁用。其应用后有些会出现短暂性窦性停博，室性期前收缩，室速等心律失常。本品与双嘧达莫合用，双嘧达莫会阻滞细胞摄取腺苷，增加腺苷药效，咖啡因、茶碱则会降低腺苷效能。
总结
由于抗心律失常药物本身有局限性及副作用，某些药物也很难维持一定的治疗水平，并且有致心律失常作用。所以在临床应用上对于相关疾病要有相关选择。
上文中对于多数临床常见的抗心律失常药物的适应证以及注意事项都已一一总结清楚，但是估计看官看到这里，有些会胸有成竹，也有些会一头雾水，所以为了更清楚明了，厚颜总结下临床相关疾病的抗心律失常药物的选择，希望对各位有一定的帮助。
另外，咱们顺带聊一聊妊娠期间的抗心律失常药物的应用。首先妊娠期间心律失常很常见，且没有一种抗心律失常药物在妊娠期间运用是绝对安全的，对于发生室上性心动过速的孕妇母亲，在 ESC 指南中推荐首选刺激迷走神经的方法，若失败腺苷（I、C），β受体阻断药也常用，且比较安全。
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抗心律失常药物引起的宽QRS波心动过速，另有玄机！
心律失常的治疗是心血管领域的难点问题，虽然射频消融术和器械治疗已经取得卓越的进步，但药物治疗仍占有重要的临床地位。众所周知，抗心律失常药物同时具有致心律失常作用，如何正确选择抗心律失常药物，获取最大效益同时规避风险，是治疗心律失常的永恒主题。
本文通过撰述2014年发表在《Annals of Noninvasive Electrocardiology》及2012年发表在《Rev Esp Cardiol 》上的两篇Case，给各位带来两例临床中应用抗心律失常药物引起的宽QRS波心动过速，以提示各位临床医生，这类宽QRS波心动过速并非室速，而是房扑1:1下传。
Case 1：患者为72岁男性，既往有阵发性房颤病史，无结构性心脏病，在应用普罗帕酮后出现头晕、心悸症状就诊于急诊，心电图示宽QRS波心动过速，心率207次/分，血压80/60 mmHg。
图1. 患者入院时出现宽QRS波心动过速
急诊医生考虑"室速"可能性大，给予美托洛尔静推15分钟后，心电图由原先宽QRS波心动过速转为房扑2:1下传（图2），心率为90次/分，血压升至100/80 mmHg，尽管扑动波不是很明确，但可以发现F波频率与图1中频率相同，只是美托洛尔阻滞了房室结，减慢了心室传导比例，所以，图1的宽QRS波心动过速应为房扑1:1下传。
图2. 患者静推美托洛尔后变为房扑2:1下传，◇所示为F波
停止应用普罗帕酮后，患者第二天复查心电图（图3）示：房扑3:1下传，未再出现宽QRS波心动过速。
图3. 患者次日心电图，房扑3:1下传
Case 2：患者为77岁男性，既往高血压病史，口服卡托普利降压治疗，否认结构性心脏病，心功能正常，入院前曾因阵发性房颤行电复律治疗。本次入院行射频消融术，术中患者窦性心律，放置20极Halo电极时激发患者房颤，持续10分钟，当决定终止房颤静脉给予维纳卡兰3 mg/kg后，患者由房颤转为宽QRS波心动过速（图4）。
图4. 患者术中激发房颤，静脉输注维纳卡兰后出现宽QRS波心动过速（红色箭头所示）
如上图所示，体表心电图下为同步记录的心腔内电图，DUO为右心房放置的Halo电极，可见，心房颤动时，Halo电极记录到紊乱的心房电活动，宽qrs波心动过速时心房电活动趋于有序，心房电活动的周期接近相等。
心电图检查示宽QRS波心动过速，右束支传导阻滞。后经电生理检查为房扑1:1下传，心房周期320 ms，与心室周期传导一致，无房室分离，证实为房扑1:1下传。
图5. A：心电图检查示右束支阻滞型宽QRS波心动过速；B：电生理证实宽QRS波心动过速为房扑1:1下传（DUO为Halo电极，激动顺序表明是逆钟向激动的典型房扑）。
病例1中的患者阵发性房颤病史，在口服普罗帕酮后出现宽QRS波心动过速，类似于室性心动过速，因为钠通道阻滞剂在治疗房性心律失常时，可减慢心房频率使室上性激动对于房室结干扰减少，从而可能使心房扑动变为1:1下传。在另一方面，钠通道阻滞剂有很强的频率使用依赖性，心室率越快所阻断的心室肌钠通道越多，则QRS波越宽。这种钠通道阻滞剂中毒的宽QRS波心动过速，极易被认定为室速，若不及时停用Na+通道阻滞剂，患者宽QRS波心动过速难以纠正。
维纳卡兰是新型的III类抗心律失常药物，于2010年9月欧盟批准用于房颤持续＜7天（超过7天的房颤，维纳卡兰的转复成功率只有8%）的非手术患者，或心脏外科术后发生房颤持续≤3天的新型抗心律失常药物，本品作用于心房Kv1.5离子通道，抑制心房组织的复极过程。通过阻断多种速率依赖性离子通道（K+、Na+通道）减慢心房传导，本例应用维纳卡兰出现了宽QRS波心动过速，可能是由于Na+通道被阻断，心房传导减慢，由最初房颤变为房扑1:1下传，同时随着Na+通道的阻断，Na+离子内流减少，影响了0相斜率，使QRS波增宽。
心肌细胞膜具有跨膜通透性，在0相去极化过程中，部分Na+通道开放，少量Na+内流，阈电位激活快Na+通道，使Na+离子快速内流。Na+通道阻滞剂是一类能够抑制Na+离子内流，从而抑制心肌细胞动作电位振幅及超射幅度，减慢传导，延长有效不应期的药物，因而有良好的抗心律失常作用。
当应用过量的Na+通道阻滞剂时，使进入细胞内的Na+离子浓度减少，会影响0相速率，使0相斜率降低，传导速度减慢，进而qrs波增宽，QRS波增宽。
值得强调的是：临床中应用奎尼丁或者IC类抗心律失常药物治疗房性心律失常时，发生宽QRS波心动过速时，房扑或房速伴1:1传导伴室内差异性传导可能性远远大于单形性室速。当发生这种情况时，首先我们应该立即停药，然后选择应用阻断房室结的药物，如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等药物。
但是尽管如此，Na+通道阻滞剂作为I类抗心律失常药物并未淘汰，对于心脏无结构功能异常的患者还应推荐应用I类抗心律失常药物，例如奎尼丁是目前唯一能够明显抑制lto作用的药物，能够恢复心外膜动作电位穹隆，抑制2相折返的形成与室速的发生，可使Brugada综合征患者Brugada波恢复正常等等。
1.抗心律失常药物往往有致心律失常作用，在应用抗心律失常药物的同时，要密切监测，防止出现其他恶性心律失常。
2.临床中宽QRS波心动过速的患者，也应询问病史，是否有Na+通道阻滞剂口服病史，如果有，要考虑到中毒的可能。
3. Na+通道阻滞剂中毒引起的宽QRS波心动过速，房扑1:1下传的可能性大于室速，建议及时停药，然后选择应用阻断房室结的药物，如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等药物。
参考文献
1. Bhardwaj B, Lazzara R, Stavrakis S. Wide complex tachycardia in the presence of class I antiarrhythmic agents: a diagnostic challenge[J]. Annals of Noninvasive Electrocardiology, 2014, 19(3):289.
2. Silva M D R, Cabezas J M M, Aranda R S, et al. 1:1 atrial flutter after vernakalant administration for atrial fibrillation cardioversion [J]. Rev Esp Cardiol, 2012, 65(11):1062-1064.
3. Delk C, Holstege C P, Brady W J. Electrocardiographic abnormalities associated with poisoning[J]. American Journal of Emergency Medicine, 2007, 25(6):672.
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