如何鉴别宽 QRS 波心动过速？最接地气的方法在这！
宽 QRS 波心动过速（wide QRS complex tachycardia, WCT）是心电图鉴别中的一个重难点，这体现在它的诊断直接决定着治疗方向和方案，而且时间一般都比较紧急，没有更多时间给你考虑，更别提翻书找资料。甚至在有些情况下，立即让你做出决断，这才是非常要命的。最终往往是这种情形，判断对了，患者可能就活了；判断错了，患者可能就没了！让人不寒而栗。
但是，宽 QRS 波心动过速不光是对各位站友来说非常头疼，即使对整个心电图界来说都是一样头疼。自心电图发明以来，出现了好多宽 QRS 波心动过速的鉴别方法和论著。
鉴别方法林林总总，这儿简单给大家列一下它们的名字，这些方法包括：1）Wellens 流程（1978 年）；2）Kindwall 流程（1988 年）；3）Brugada 流程（1991 年）；4）Vereckei 流程（2007 年）；5）单 AVR 导联法。不过多的就不介绍了，因为太繁琐了！
大家看够多的吧？其实这些法子设计得都非常的科学严谨，能熟练掌握哪一种都够用的了！但是问题是实在太晦涩难懂，有些医生甚至一个法子都掌握不住啊！
为了解决这个令人痛苦的问题也是煞费苦心！我这里跳出所有的条条杠杠，把所有的什么方法论全部杂糅在一起，从原理上自己趟出一条路来，虽然不是太精确或是总是能无往不利，但是贵在每次都能拿得出来用的上，不像段誉的六脉神剑一样，虽然牛x，但关键时候总发挥不稳定。
1. 心电图知识不够用，临床知识来弥补。
所有的心电图都是从人身上描记下来的，不能脱离了人本身而存在。有时候看到一个宽 QRS 波心动过速，只凭这个人的临床症状、主诉以及其它辅助检查就能猜个八八九九了，至少有一个方向感。
比如在患者个体方面，室上速伴差传一般都发生于青壮年，当然也有老年（不过几乎肯定不是初次发病），没有严格的年龄分布不均衡性，而且患者一般身体条件比较好，没有什么基础疾病，能吃能喝能玩还能打架的那种。
而且，发病一般比较突然，即使发病了，患者一般也是比较逍遥的，因为这种患者的心功能储备是非常强悍的，损失点儿心功能不会引起明显的血流动力学改变，也就是说症状不明显，比如患者甚至是自己来看病的，没有什么人陪同，只是说胸闷，一问怎么回事儿，就说在干活的时候突然就这样了！一做心电图，是个宽 QRS 波心动过速！
你说这样的宽 QRS 波心动过速是不是室上速伴差传？这样的宽 QRS 波心动过速还用拿着圆规、掰着手指头在那儿研究吗？用鼻子也能猜出来这是个室上速伴差传的啊！
再比如，老年人 80、90 岁了，甚至终末期了，心衰、房颤、冠心病、瓣膜功能不全、严重电解质紊乱、突然患者大汗淋漓、晕厥了，心电图是个宽 QRS 波心动过速，你说这个心电图是什么图？一般情况下我都是用鼻子都能猜到这是个室速！赶快电过来啊！要是再拿着圆规、掰着手指头研究，黄瓜菜都凉了！
2. 如果上一步特征不太明显，那就要回到心电图本身。
（1）看是否能找到 P 波，是否能找到房室分离的客观证据，或者是室性融合波、窦性夺获；如果能找到，那么就可以肯定是室速无疑了！
为什么？你想啊，室上速伴差传再怎么说都是室上性的啊，肯定是和 P 波有关联的，室速能和 P 波有关联吗？只要找到这一个证据，肯定是室速无疑！一锤定音！
因为这个法子虽然特异性非常高，但是敏感性不足，也就是说即使室速，你也不一定能找到房室分离的证据，想想也是，都心动过速了，P 波都很难找了，更何况是房室分离？又像鲁迅说的那样了：「冬天的蟋蟀就很难找了，更何况是原配的！」
别的鉴别方法把它放到比较靠后的步骤里，我这里为什么放到第一位？因为短平快嘛！
只要找到这一个证据，一切都结束了！完全就不用再往下找了！
（2）第二个方法就是看心电轴。
只要心电轴指向了无人区（如果不知道无人区是啥，那就去翻翻我以前的文章吧），几乎可以肯定就是个室速！因为正常人，即使室上速伴差传也是从心房传过来的激动啊，走的是正常路线啊，电轴指向了无人区是什么意思？肯定是室速嘛这个还用多解释吗？在心电轴上表现就是 AVR 导联上来就是个大 R 波，电轴和 AVR 导联电轴平行了！
如果以上几步都失效了，其实上面的几步已经可以筛除掉大部分疑难了，当然为了进一步弥补漏网之鱼那么还有下面的方法。
（3）看这个宽 QRS 波的起始波形是否陡峭，无论是折返的波形还是直线上升还是下降的波形，只看它陡峭不陡峭就行了。
如果很陡峭，那么说明这个激动在 QRS 波开始的时候就传导的非常快，要不它也不会陡峭啊。传导这么快，在什么地方传导的？肯定是在浦肯野纤维里啊！
一开始就是在浦肯野纤维里面，你说是室速还室上速伴差传？如果这个波坡度比较小，而且有顿挫，或是小切迹，用我的话说就是：「这个波才开始有点儿犹豫」。那么这个激动开始是走在心室肌内部的，只是后来才进入了浦肯野纤维了。这个宽 QRS 波心动过速你说是什么类型的？还用说么？其实这个也就是从什么 vi/vt 变种而来的，只是我把它给庸俗化了，但是原理都是一样的。他们的太生涩了！
如果这个还是不行，那么还有招数呢！看波形！如果胸前导联主波波形一致的话尤其是都是向下的，那么一般都是室速，先上个图哈。
如果这些都失效了，还是迷糊，那咋办啊？
3. 还有最后一招，就是绝招（SOS），那就是按室速来处理！
因为有大概 85% 以上的宽 QRS 波心动过速是室速，即使蒙也有比较大的概率来蒙对的！再说了，即使室上速差传被按成室速处理了，也不会出现什么大的事情。但是反过来就不行了。所以真的还是把握不准就按室速处理。
当然，这些应急处理方法仅供各位参考，掌握鉴别方法还是得靠大家扎实的基本功。
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当心！那些被错治了的快速心律失常
先来说一次令人难忘的抢救，之所以难忘是因为整个抢救过程即顺利又坎坷。
一位 68 岁病态窦房结综合征的患者入我院某科，入院时心率 42 次/分，后突然心脏骤停，立即给予心肺复苏，期间给阿托品治疗。
而后心率出现 135 次/分，心电监护提示室上性心动过速，管床医生立即让护士给予可达龙 150 mg 静推。这时候被急请会诊的我恰好赶到，看到这一幕，我立即叫停了静推可达龙。而管床医生一脸茫然。
说到这，可能很多低年资医生或者非心血管科医生和这位管床医生一样，不甚理解。因此今天我把临床上常见快速心律失常的错误治疗的几种情况总结了一下，和各位站友共同探讨。
1. 心脏骤停复苏后快速心律失常
心脏骤停后我们可能会给予患者很多药物抢救治疗，常用抢救药物包括肾上腺素、阿托品、多巴胺等，这些药物均有引起心率增快的作用。如此一来，很多患者突然心跳恢复时，常常伴有快速心律失常。但是这种快速心律失常到底需不需要治疗，我们得甄别对待。
就像上述病例一样，患者本身为病态窦房结综合征心脏骤停，复苏后心率增快完全是药物作用结果，只要患者心率增快尚不影响血流动力学变化，我们可以继续观察。如果冒然给予可达龙，势必有引起再次心脏骤停的风险，而且药物代谢不掉还会影响再次心脏复苏的成功率。
2. 慢快综合征的错误治疗
慢快综合征是病态窦房结综合征的一种临床类型，是在严重的窦性心动过缓、窦性停搏的基础上出现快速心律失常如房扑、房颤。有些医生看到房颤，大脑立即启动「固定模式」以可达龙相对抗。
但是大家需注意，给予可达龙控制房颤的同时，很可能会减慢原本已经很慢的基础心率，使患者原有症状加重。慢快综合征的患者首要任务是明确患者心律情况，可行 24 小时动态心电图检查，必要时起搏器治疗同时给与抗心律失常药物。
3. 缓慢心律失常伴有频发室早
在临床上经常能遇见心率 30-40 次/分左右的心律失常患者伴有频发室早，有的甚至是室早二联律，有些低年资医生看见后就感觉很恐怖，这么频发的室早得赶紧治疗啊，要是室速、室颤了怎么办？于是乎，选择比较常用的抗心律失常药物如可达龙、利多卡因等治疗。
我们先分析一下室性早搏的原因是什么？很显然是基础心率减慢，组织器官供血不足，而机体调节后的心脏的一个代偿反应。而这种保护性的早搏也是一次心跳，一次供血。因此不能用抗心律失常药物压制的，容易造成心脏骤停。
4. 预激综合征伴房颤
预激综合征伴房颤的危险性心内科医生都很了解，但是仍然有一些低年资医生特别是非心内科医生还在采用一些比较危险的治疗方法。比如说一个心衰的患者突然出现了房颤伴有宽的 QRS 波，很多非心内科医生仍然按部就班给予西地兰强心、控制心律，这样的做法非常容易引起室速、室颤。
因为预激综合征患者是存在正常传导通路同时存在附加的「旁路」，西地兰主要作用是减慢正常传导，对旁路没有作用，因此势必加速了心房和心室之间的旁路传导。房颤是心房每分钟跳 360~600 次，如果都传到心室将引起室颤。所以，如果我们再遇见预激综合征伴有房颤的患者应果断给予电复律。
5. 一些非心脏疾病导致的快速心律失常
很多时候会诊，特别是在外科经常会遇见快速心律失常的患者，主管医生给予了很多的治疗方法比如说倍他受体阻滞剂、比如说静推西地兰、可达龙等仍然控制不下来，最终才发现患者发热或严重缺氧。
因此，想告诉大家的是不要对心律增快表现得「太紧张」，发现心率增快一定要查找原因，治疗基础疾病才是硬道理。
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