【心电学】快看，QRS波群前后怎么多了个小坡坡——△波与J波
很多朋友都知道QRS波群之前有个△波，却忘记了它的后面还有个J波，之前的文章里有零星的讲述过这两个波形，这次把它俩挑出来专门说道一下，感兴趣的朋友跟着文章继续看吧，已经知道的朋友不妨也温习一下，希望我的只言片语对你有帮助。
一、△波——预激综合征
先来说说大伙儿都知道的△波吧，△波也就是预激波，心电图上出现个这么个预激波是什么意思呢？意思很简单，就是在窦房结与房室节正常传导通路之外有了其他通路，把激动提前传导下去激动了心室肌，当然它还没来得及把整个心室给激动起来，就被正常通路传到的激动给打断了，所以只能在QRS波群前形成一个小坡坡（也就是△波），要是完全激动了整个心室，就不是△波，而是变成了早搏了，这也是为什么预激综合征总是会伴有心动过速的原因。
并不是所有的预激综合征都是有△波的，为什么呢？不着急，听我一点点儿为你道来，首先这和Kent束、James束、Mahaim束三个旁道通路有关，由于这三个通路看不见摸不着，我就直接转换成对于大伙儿来讲更为直观明了的ECG波形来讲了。
1、WPW综合征：这个是典型的预激综合征，和Kent束有关，Kent束传导速度快于正常的窦房结至房室结通路的传导速度，因此会提前激动部分心室肌，在QRS波群起始部出现一个小斜坡，也就是预激波，又称delta或△波，表现出QRS波增宽，粗钝及有挫折，时限≥0.11s；由于预激波出现在QRS波群起始部，占用了一段PR段，使PR间期缩短，时限小于0.12s；继发性ST-T改变：ST段向着预激波相反方向移位、T波低平或背向预激波。
因此WPW综合征的心电图特点为：（1）PR间期缩短，时限小于0.12s；（2）QRS波群之前出现△波，时限≥0.11s；（3）PJ间期正常，>0.27s；（4）继发性ST-T改变。
图1•WPW综合征：abc分别表示同一导联上的不同PR间期，a段等于0.08s，b段等于0.10s，c段等于0.09s，皆小于0.12s，PR间期之后，QRS波群前就是预激波。
临床上，由于Kent束分左旁路和右旁路，临床工作中常将WPW综合征分为A型和B型，A型的预激波在所有胸导联都是向上的，QRS波群以R波为主，特别是V1导联，表示预激波来自于左旁路；B型的预激波在V1~V3导联向上或向下，QRS波群以S波为主，V4~V6导联的预激波和QRS波均向上，表示预激波来自于右旁路。还有把V6导联出现深Q波或者QRS波群呈现QS型分出为C型WPW综合征，临床不常用，更多的还是分为A型和B型。
图2•WPW-A型
图3•WPW-B型
2、LGL综合征：多数认为LGL综合征与James束有关，James束的传导速度同样快于正常的传导通路，有一点不同的是James束止点在房室结末端，通过James束传导的电冲动并没有像前面的Kent束那样直接将心室肌细胞提前激动了，既然没有提前激动心室肌，也就不会出现△波；也正因为James束止点在房室结末端，所以通过该束传导和正常通路传导类似，但却快于正常传导通路的时间，进而导致心率快于正常传到通路的时间。因此LGL综合征的心电图特点为：（1）PR间期缩短，时限小于0.12s；（2）QRS正常，之前无△波，时限在0.06~0.11s；（3）PJ间期缩短，<0.27s；（4）多伴有室上性心动过速。
由于LGL综合征以PR间期（或PJ间期）缩短为特点，因此临床又将其称之为短PR间期（或PJ间期）综合征。
图4•LGL综合征
3、Mahaim型预激综合征:Mahaim型预激综合征与Mahaim束关系密切，在这里为了便于理解，我将Mahaim束简化为存在于房室结到右侧心室肌之间的异常传导通路，对由窦房结到房室结之间的正常传导通路没有影响，所以PR间期也就没有异常改变，主要影响房室结到心室间的传导，使向左侧的传导变慢，向右侧的传导变快，导致左右心室的电激动不同步。因此Mahaim型预激综合征的心电图特点为：（1）PR间期正常，时限在0.12s~0.20s；（2）QRS波群之前可能出现小△波，时限≥0.11s，呈现左束支传导阻滞图象；（3）PJ间期正常，>0.27s；（4）可伴有继发性ST-T改变。
图5•Mahaim型预激综合征：PR间期=0.17s，V1-V3导联呈QS型，胸前导联顺钟向转位，电生理标测和射频消融证实为房-束性Mahaim旁路
图6•Mahaim型预激综合征伴房室折返性心动过速：与图5为同一患者，宽QRS波形心动过速呈左束支传导阻滞图形，心率195次/分，电生理标测和射频消融证实为房-束性Mahaim旁路前传导的房室折返性心动过速
二、J波——Brugada综合征
在电生理上，它表示心室除极在此结束和复极在此开始，正常情况下J波很小，仅仅是QRS波群到ST段间的转折点，因此又称之为J点，也就用不着解释它的时限问题了，J点上台或下移不超过0.1mv，与前面的P波，共同组成PJ间期，正常PJ间期时限<0.27s，具体如图7所示。当PJ间期缩短，小于0.27s时，应考虑是前面提到的LGL综合征；当PJ间期延长大于0.27s，多提示存在通路传导异常，如室内阻滞、束支阻滞、室内传导延迟，但PJ间期延长更多的是上述通路传导异常的间接参考指证。
图7•J点
在临床工作中，除了上述J波相关的病态心电图，Brugada综合征是与其关系最为密切的，由于Brugada综合征是可导致猝死的遗传性疾病，因此这里对其心电图特征以图标分别讲述，当然依旧只说波形，不说电生理。根据Brugada综合征的心电特征可分为三型，三型均以J波抬高2mv（也就是两小格）为特征，且在V1~V3导联明显，具体如下表所示：
表1•Brugada综合征V1~V3导联特征
图8•Brugada综合征-I型：J波抬高≥2mv，ST-T形态呈穹窿型，ST段后半部逐渐降低，T波负向
图9•Brugada综合征-Ⅱ型：J波抬高≥2mv，ST-T形态呈马鞍型，ST段后半部抬高≥1mv，T波正向
图10•Brugada综合征-Ⅲ型：J波抬高≥2mv，ST-T形态呈穹窿型，ST段后半部抬高<1mv，T波正向
需要强调的是Brugada综合征的三种分型的J波和ST段改变是动态变化的，即同一患者，在不同时间点检查的心电图可能表现出三种不同的类型Brugada综合征，在实际工作中，如果遇到具有该类疾病家族史的患者，而心电图没有抓到上述特征性表现，可以在保证患者安全的前提下尝试药物试验来诱导出Brugada综合征的心电图特征。
提示一点，在临床工作中，常常无法单纯依靠普通十二道心电图来鉴别LGL综合征、Mahaim型预激综合征和Brugada综合征，特别是Brugada综合征常常容易同右束支传导阻滞、前间壁心肌梗死、肺栓塞等心电图相混淆，想要完全鉴别往往需要依靠更多心脏电生理检查，但不管怎样都希望在看了我的文章以后，您在今后的临床工作中遇到该类情况能够慧眼识图。
作者：柳叶刀长，河南中医药大学
来源“医脉通”。
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