看心电图揪「拦路虎」：谈谈房室传导阻滞
房室传导阻滞（AVB）是临床常见的传导异常，在老年患者尤为多见。分析 P 波和 QRS 波群的关系可以了解房室传导情况。
当我们分析房室传导阻滞的心电图时，应该明确两个关键问题：一是阻滞是什么程度？是一度、二度或是三度？二是阻滞最可能在什么水平？是在房室结或在希氏束系统？现在我们就从这两个方面入手，对房室传导阻滞进行简要的介绍。
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房室传导阻滞的概念
一度 AVB：房室传导延迟，但没有传导中断；
二度 AVB：传导间歇性中断，分为莫氏 Ⅰ 型和莫氏 ‖ 型；
三度 AVB：房室传导完全中断，伴有房室结、结下逸搏心律或心室停搏。
图1 房室传导阻滞
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房室传导阻滞的常见原因
（1）心肌梗死；
（2）传导系统退行性变；
（3）心肌浸润性疾病（淀粉样变、结节病）；
（4）洋地黄中毒：通常伴加速性交界区逸搏心律（窄 QRS 波）；
（5）心内膜炎：间隔部和房室结周围组织炎症和水肿所致；
（6）严重高钾血症；
（7）其他：心肌挫伤、急性风湿热、主动脉瓣疾病。
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一度房室传导阻滞
1. 心电图特征：PR 间期 ≥ 0.20 s（通常为 0.21～0.40 s，但也可长达 0.80 s），每一个 P 波后均跟随一个 QRS 波。
图2 一度房室传导阻滞
2. 阻滞水平： PR 间期代表了心房除极到心室除极的开始，并不反映窦房结到心房组织的传导时间。因此，PR 间期延长伴窄 QRS 波，则提示阻滞部位在房室结；如果为宽 QRS 波，则传导时间延迟或阻滞发生在希氏束-浦肯野氏系统。
图3 心脏传导系统
3. 常见病因
（1）正常人、运动员、高迷走神经张力者；
（2）药物：洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮、普洛萘尔、索他洛尔、维拉帕米；
（3）急性风湿热、心肌炎；
（4）先天性心脏病：房间隔缺损、动脉导管未闭。
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二度房室传导阻滞
1. 莫氏 I 型
心电图特征：PR 间期逐渐延长，直至一个 P 波被阻滞；包含受阻 P 波在内的 RR 间期小于正常窦性 PP 间期的两倍。
图4 莫氏 Ⅰ 型房室传导阻滞
由于 P 波被阻滞，产生分割的 QRS 波群，莫氏 I 型表现为「成组搏动」或「模式搏动」；因此，任何时候，当遇到成组搏动的心电图时，应该怀疑莫氏 Ⅰ 型房室传导阻滞，注意查找 PR 间期延长和 P 波的脱落。
图5 莫氏 Ⅰ 型表现为成组搏动
注意不要把未下传的房性早博造成的成组心搏误认为二度房室传导阻滞。鉴别在于房性早搏的 P 波是提前出现的，而二度房室传导阻滞的 P 波规律出现。
图6 房早二联律
2. 莫氏 ‖ 型
心电图特征：① 规则的窦性或房性心律伴间歇性 P 波下传受阻，并排除房性期前收缩；② 未下传的 PR 间期恒定；③ 包含未下传 P 波的 RR 间期是 PR 间期的 2 倍。
图7 莫氏 Ⅱ 型房室传导阻滞
3. 注意事项
（1）莫氏 Ⅰ 型常发生在房室结水平，QRS 波窄；而莫氏 ‖ 型常发生在希氏束内或以下水平，80% 病例为宽 QRS 波。
（2）2:1 房室传导阻滞是常常被混淆的特殊二度房室传导阻滞，可以是莫氏 Ⅰ 型也可以是莫氏 ‖ 型，辨别存在困难。长的 PR 间期（＞0.28 s）强烈提示莫氏 Ⅰ 型阻滞，而相对短的 PR 间期 ≤ 0.14 s 伴 QRS 波增宽，提示莫氏 Ⅱ 型阻滞。
图8 长度不一致的 PR 间期和窄 QRS 波提示阻滞在房室结水平，为莫氏 Ⅰ 型
图9 V1 导联可见右束支传导阻滞图形，更加提示阻滞发生在房室结以下，为莫氏 Ⅱ 型，未下传的 P 波落在前一心搏的 T 波（箭头所示）
（3）严重或高度房室传导阻滞：当心电图显示一排有两个或多个 P 波未下传，被认为是高度或严重房室传导阻滞。
图10 高度房室传导阻滞
图11 高度房室传导阻滞
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三度房室传导阻滞
心电图特征：
（1）心房激动持续不能下传心室，导致心房和心室节律互相之间无关联（房室分离）；
（2）PR 间期完全不等；
（3）PP 间期和 RR 间期恒定；
（4）心房频率通常大于心室频率；
（5）心室节律可以是交界性或心室自主逸搏心律或起搏心律；
（6）P 波可以在 QRS 波之前或之中，也可落在 T 波上，则改变 T 波的形状。
图12 该心电图中 QRS 波正常宽度，表明心室被房室交界区起搏
图13 该心电图中阻滞伴宽大缓慢的 QRS 波，表明心室被房室交界区以下起搏
图14 典型三度房室传导阻滞图形
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临床指导意义
(1) 阻滞发生在房室结水平时，经常为可逆因素所致，进展比较缓慢，发生完全阻滞时伴有相对稳定的逸搏心律。
(2 ) 阻滞发生在房室结以下水平，引起阻滞的因素通常不可逆，病情进展迅速而发展为完全性阻滞，伴有缓慢不稳定的逸搏机制，因此结下阻滞（即使是二度）通常需要安装起搏器。
(3) 阻滞部位的判断：
① 阻滞的开始和进展：房室结阻滞常逐渐发生，房室结的传导是 Ca 离子通道介导的，传导相对缓慢，构成 PR 间期大部分，因此 PR 间期会显著延长；房室结以下阻滞常突然发生，结下传导是快 Na 通道介导，仅构成 PR 间期小部分，因此 PR 间期延长少见或看不到，阻滞（二度、三度）突然出现。
② 逸搏心律：房室结阻滞时，为窄 QRS 波和中等度的窦性心动过缓（40～60 次/分），但伴束支阻滞时，QRS 波可能变宽，血流动力学稳定的患者逸搏心律通常存在；相反，阻滞部位在结下时，逸搏心律为宽 QRS 波，节律非常缓慢（≤ 40 次/分）。
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二度房室传导阻滞，如何区别I型和II型？
二度房室传导阻滞有两种类型，2：1房室传导阻滞可能是I型（文氏型）也可能是II型（莫氏型）房室阻滞。区别这两种类型非常重要。
68岁男性，因疲劳和气短来诊，除了肥胖之外无其他疾病史，无头晕和晕厥等表现。患者未服用药物，实验室检查结果均正常，包括电解质、血红蛋白和甲状腺功能。心电图如下：
心电图显示心率慢，42次/分。心动过缓的症状包括疲劳、气短，有时会引起充血性心衰的症状，例如下肢水肿、阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸。有的患者心率只有40次/分都没有任何症状。
这名患者的心电图诊断是什么？每个QRS波群之前都有P波，II导联中P波直立，因此是窦性心律。在每个QRS波群后面还有一个P波，这个P波后面没有QRS波群，是非传导性的。心电图为：2:1房室传导阻滞，窦性心律。下图显示了下传的P波和未下传的P波。
2：1房室传导阻滞实际上是二度房室传导阻滞的一种形式。二度房室传导阻滞有两种类型，2：1房室传导阻滞可能是I型（文氏型）也可能是II型（莫氏型）房室阻滞。区别这两种类型非常重要，因为二度I型房室传导阻滞通常是良性的、不引起症状，而后者常常需要置入永久起搏器。装起搏器不是个小事儿。不是每一个患者都要植入起搏器，除非我们确定患者有症状不可逆的心动过缓。
如何区分这两种类型？
需要记住的一般原则是：I型（文氏型）PR间期逐渐延长直至QRS波群脱落（P波不能下传），QRS波形窄；II型（莫氏型）PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出现一个或数个心室漏搏，下传心动周期的PR间期可正常或延长，QRS时间延长。I型（文氏型）的阻滞部位多在房室结，受交感和副交感神经的调节；II型（莫氏型）的阻滞部位在结下传导系统（多在希氏束以下）。这名患者是二度II型房室传导阻滞。
表 二度房室传导阻滞I型与II型的识别
对于2:1房室阻滞的患者，区分两种类型，可以采用以下方法：
1）颈动脉窦按摩或腺苷注射：一般右侧迷走神经主要分布于窦房结，左侧主要分布于房室结，刺激迷走神经通常仅减慢房室结传导，而对希氏束、双侧束支传导一般无影响。刺激迷走神经，房室传导阻滞若加重，提示阻滞部位在房室结水平，若阻滞程度减轻，提示阻滞在希氏束或双侧束支水平。
【注：① 二度或三度房室传导阻滞者（带有人工起搏器者除外）禁用腺苷；② 按摩颈动脉窦可能发生高敏反应而出现致命性心律失常；有颈动脉粥样硬化者，按摩颈动脉窦可能引起脑血管意外。】
2）阿托品治疗反应：静脉注射阿托品后，若房室传导阻滞程度——减轻，提示阻滞发生于房室结水平，支持I型；加重或改善不明显，提示阻滞在希氏束或双侧束支水平，支持II型。阻滞部位在房室结水平者，大多对阿托品治疗有反应；阿托品减慢房室结传导，可消除I型（文氏型）阻滞。阿托品并不改善房室结以下传导，仅可增快窦性心率，反而增加II型（莫氏型）的阻滞程度。
3）运动心电图检查：减慢房室结传导，可消除I型（文氏型）阻滞。
该患者的运动心电图如下图所示。PR间期没有延长，但存在未下传的P波。患者按照Bruce方案运动2分钟后出现明显的气短，遂停止试验。安装起搏器后，患者所有症状得到缓解。
参考资料：
1. Steven Lome. Block Party – ECG Case #5. Healio. September 25, 2015.
2. 刘仁光.房室传导阻滞诊断难点与解析. GWICC2014. 2014-12-11
3. 牟延光. 心电图如何判断房室传导阻滞部位？中华医学信息导报. 2014-07-18
4. 腺苷注射液(供诊断用).用药参考
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