右下腹痛就是阑尾炎？32 种鉴别诊断一次告诉你
很久以前就认识智文，他个子不高，身材矮粗，大脑袋，宽额头，浓眉掀鼻，黑面短髭，相貌很不出众。他是肛肠科的主治医师，也是我要好的朋友，这几个月他在急诊科轮转，我们经常对班，工作中配合得很默契。
一夜未眠后的讲座
一直想让智文给规培学生讲讲课，上周终于和他约定好，这周四上午九点，在急诊科示教室开讲。至于讲座内容，我没有限定，只说讲一讲普外科的常见病，他一口应承。
周四上午，我本来休息，因为智文讲课的事情，八点半便到了医院，见到了下夜班的智文，他一脸倦容，眼见的一夜未眠。
「一会儿讲课啊！别忘了！」我叮嘱着他。
「哦！」他应承了一句，下意识地伸手一摸口袋，顿了一下，急忙说道:「哎呀，昨天走得匆忙，把 U 盘落在家里了！」
我正要说话，他又补充了一句:「我原来准备的是肠梗阻，内容挺多的，既然这样，我就给说一说阑尾炎吧！」
我心里有点疑惑，随口应承了一句。
阑尾炎的鉴别诊断，你能说出几种？
八点五十五，智文来到了示教室，其实就是我们急诊办公室，学生们已经来了七八个，还在陆续进来。九点钟，讲课开始了，我也坐在智文的斜对面认真听讲。
「今天，我和大家一起学习一下阑尾炎的相关知识。」智文的声音并不高亢，但很有力。「阑尾炎，是普外科最常见的疾病之一，大家都很熟悉。我给提个问题：阑尾炎的典型症状是什么？」智文侃侃而谈，语气不疾不徐。
「转移性右下腹痛。」智文身旁的一个男同学答到。
「非常好，非常正确！」智文声调略抬高，赞许道。
「我上班五年的时候，主任查房让我说一下阑尾炎的鉴别诊断，我苦思冥想说出了十五六种，主任给我们讲了三十种。我现在也考考大家——阑尾炎有哪些鉴别诊断？」
我的心中不禁一怔，也在默默地思索：「一种、两种、三种……九种！」我在座位上悄悄扳着指头。
「右侧输尿管结石、消化道穿孔、急性胰腺炎。」对面的一位男生忙着抢答。
「女同志的宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂。」一位清秀的女同学声音很响亮。
「不错，继续说！」智文露出满意的神情。
「肠梗阻、肠结核、克罗恩病。」片刻的沉寂之后，一位高个男生缓缓答道。
「嗯、嗯、嗯！」智文不住地点头。
这时，我也在搜肠刮肚，又想到了『急性胆囊炎、急性胆管炎、右半结肠的肿瘤、肠系膜淋巴结炎、急性胃炎、急性胃肠炎』这几种疾病，再往下，就怎么也没有结果了。
「老师，急性胃肠炎算不算？」不知谁问了一句。
「当然是了！」智文转了一下身子，向着发声的同学回答道。
长时间的沉默，办公室里一片寂静。
小小阑尾炎，多少专家误诊漏诊
「一个阑尾炎，普普通通的一种外科疾病，多少专家误诊漏诊，无数大碗折戟沉沙，数不清的外科医生晾在了台上，真不是那么简单啊！」当大家正焦急地等待答案时，智文不慌不忙，却先卖了个关子。我的心里也痒痒的、急急的。
「阑尾炎的初起症状是上腹痛，或者脐周痛，然后才转到右下腹，为什么会这样？」他没有继续公布答案，却节外生枝，提了一个问题。
「是牵涉痛吧！？」一个戴眼镜的男同学怯生生地回答。
「Very good！Why?」这家伙居然冒了一句「英格来屎」。
又是一片沉默！
「原因很简单，阑尾和腹腔内的一些脏器，在胚胎发育过程中，具有相同的胚胎起源，其痛觉传入神经进入的脊髓神经节段也相近，所以，急性阑尾炎发病初期会出现上腹痛或者脐周痛，为内脏性疼痛；随着疾病进展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点；当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，出现压痛、反跳痛和肌紧张。」智文不动声色，注视着学生们。
「当患者还在『上腹痛』时，我们可能诊断为（1）急性胃炎、（2）急性胆囊炎、（3）急性胰腺炎、（4）急性肝炎、（5）急性胆管炎等疾病。曾经遇到一个患者，四十来岁，突发剧烈上腹痛，疼的满床打滚，冷汗直冒，做了个心电图，正常！查体腹部平软，也没有压痛和反跳痛，也无肌紧张。
打了一针 654-2 和平痛新，也不见效，查了血常规、肾功能、血糖、血尿淀粉酶、尿常规和腹部超声，只有白细胞 13.5×109/L，中性比 82%，其余均未见异常。病人就是疼痛难忍，实在没办法，我给打了一只杜冷丁，疼痛有所好转，几个小时候，我正准备联系做腹部 CT 时，腹痛转到了右下腹，再加做阑尾超声，确诊为阑尾炎！」
「另外，上腹痛的病例，特别是中老年患者，一定得注意（6）急性冠脉综合征，这一点急诊内科的战友们做的很棒，他们会处处小心，复查心电图和心肌酶学检查，及时做出诊断，我和他们学了不少东西。
咱们急诊科有个不成文的规定：所有四十岁以上的腹痛患者，全部做心电图。这个规定相当好，能够排除很多以腹痛为首发症状的急性冠脉综合征。也要注意另外一种情况，就是患者既有消化道的情况，像急性胆囊炎或急性胰腺炎，同时并发急性心肌梗死，这种情况急诊并不少见，真是处处陷阱，步步惊心啊！」
「另一种心血管的灾难性危重症是（7）主动脉夹层，少部分也表现为剧烈的上腹痛，撕裂样痛，难以忍受，可向下延伸，同时可以出现两侧上肢血压差别异常的体征，也得加倍小心啊！」
「我曾经遇到一个病例，也是剧烈上腹痛，查了半天化验、彩超都没事。后来，二线医师一问：伴有胸闷、呼吸困难；一查体: 右侧胸廓饱满，叩诊呈过清音，呼吸音消失，赶紧去拍胸片吧！结果不言而喻——（8）自发性气胸！我当时惭愧的无地自容，自己为什么没查胸部呢？还是基本功不扎实呀！」
智文语调平缓，既没有抑扬顿挫，也没有结巴停顿，有点「泉眼无声惜细流」的感觉。示教室里鸦雀无声，学生们听得入了神。我今天才发现，这家伙还挺能侃！而且侃得还不错！
「随着病程进展，腹痛逐渐转到右下腹，但是，右下腹痛并不都是阑尾炎！像刚才大家说的（9）右侧输尿管结石、（10）肠结核、（11）肠系膜淋巴结炎、（12）肠梗阻、（13）肠道肿瘤都可以出现右下腹痛，有时候很难和急性阑尾炎鉴别。
急性胰腺炎时，不仅有明显的上腹痛，同时，胰腺的炎性渗液由于重力作用，也会汇集到右下腹部，引起右下腹的压痛和反跳痛，有时，血尿淀粉酶可能升高不明显，诊断起来会增加难度，好在咱们有先进武器——全腹部增强 CT，一旦出手，纷扰尽消！不过，大家一定记住一点：事先一定要查肾功能，否则就没法做腹部增强 CT；
（14）消化道穿孔可以波及到全腹部，可以出现腹肌紧张，右下腹的压痛、反跳痛，有的时候，老年人的腹肌不那么紧张，只有右下腹压痛明显，也容易误诊。除此以外，（15）右侧肺炎、（16）急性胸膜炎也可以出现腹部疼痛的症状，可以是上腹痛，也可以出现右下腹痛，有时很具有迷惑性。
女同志的右下腹痛一定要格外注意，情况太多了，一个宫外孕就把人折磨的够呛！特别是育龄妇女，别管是十几岁，还是四十几岁，都得加倍小心。一个初中女生，十四五岁的样子，父母陪着来看病，就是下腹痛，一问例假正常，到底是阑尾炎，还是其他？你怎么问清病史？一个年轻已婚女性，晚间突发下腹痛，婆婆和公公陪着来看病，查体右下腹压痛，丈夫常年在外务工，『肯定没有』性生活，怎么继续？」智文转动着狡黠的小眼睛，盯着大家。
「确实不好问啊！」我情不自禁地想。
「这时，我一定会支走所有的陪同者，拉住隔帘，站在病人床边，语气坚定地问病人：有没有男朋友？最近一个月有没有发生过性关系？和我说，没关系，你要不说实话，要是有宫外孕，不能诊断，可能会危及生命，我会为你保密的。这种情况下，几乎都能得到正确的答案！」
「妙、妙、妙！绝妙！」我发自心底赞道。今天又学了一招！
「引起右下腹痛的妇科急症也不少，像（17）宫外孕、（18）卵巢囊肿蒂扭转、（19）黄体破裂，这些情况都有一定的危险性，一旦误诊还容易出事。其他，如（20）急性盆腔炎、（21）急性输卵管炎、（22）急性肾盂肾炎也能引起右下腹疼痛。」
智文讲得滔滔不绝，我觉得他讲得既生动形象，又简明实用，我确实感觉受益匪浅。
「以上的情况都比较常见，也容易想到，诊断起来比较容易，常规检查就可以搞定，下面说就进入特殊疾病了！」智文的神情有点得意。
「（23）肠套叠多见于小孩儿，有时症状酷似阑尾炎，还有（24）迈克尔憩室，如果发生在回盲部，很容易和阑尾炎混淆，这两种情况诊断起来有一定难度。（25）急性肠系膜淋巴结炎常见于小儿，往往先有上呼吸道感染史，也需要与急性阑尾炎鉴别。」
「大家一定不要忘了（26）糖尿病酮症，很容易忽视，有时候查了半天，彩超、腹平片都没事，血尿淀粉酶也没事，很多外科大夫不习惯查血糖，尿常规也懒得做，有了这两项，糖尿病酮症的诊断便跃然纸上，否则，诊断不清楚，就只好去做全腹部 CT 了，三千多啊！不是个小数目。」
「临床上看病，逻辑思维十分重要，为什么医学生都是理科生，没有文科生？理科学生具有较强的逻辑思维能力。来了病人，我们首先通过采集病史、体格检查来做一个大概的诊断。例如：腹痛待查：急性胃炎？急性胰腺炎？急性胆囊炎？然后，通过一些检查来验证我们的诊断，同时进行一些排除性的诊断。
对于一个病人，我们一定是先考虑常见病、多发病，然后围绕这些诊断来进行检查，进一步确定。如果常见病、多发病不能合理解释患者的情况，下一步才考虑少见病、特殊病。病人一来，老是先考虑特殊病、少见病，绝对是本末倒置，逻辑错误，在临床工作中绝对行不通的！」
「曾经有一个病人家属，专门找一个外科大夫闹事，原因很简单：人家一个男性胃肠炎，他考虑的太复杂了，竟然给做了一个全腹部 CT，那时候腹部 CT 价格没有现在这么贵，也有两千多啊！」
「急诊病人查血糖、肾功，能发现很多潜在的问题，除了能够发现糖尿病急症，如糖尿病酮症、糖尿病高渗状态外，也能监测患者的基础状况，有的病人一入院恶心、呕吐，有一部分是急、慢性肾功能衰竭，还有的病人，意识不清，却发现是严重的低钠血症。」
「小儿的（27）腹型过敏性紫癜，也需要和急性阑尾炎相鉴别，特别以腹痛起病的小孩，没有出现紫癜，一般不容易想到。（28）缺血性肠病病情凶险，进展迅速，而且不容易诊断，表现为腹痛明显，但是没有明显的体征，其病因多见于血栓栓塞，可累及肠系膜上动脉，也可累计肠系膜下动脉，少见的原因为主动脉夹层波及肠系膜血管，引起肠缺血，这时候，病人极其危重，不仅腹痛剧烈，而且生命体征不稳定，具有很大的危险性。
（29）腹主动脉瘤也异常凶险，我见过一例，腹痛，右侧中下腹肿起一个原型包块，到了急诊没有半个小时就 over 了! 这种情况下，大夫的经验和决断就显得至关重要，病人腹痛难忍，用不用强效镇痛剂？何时做腹部增强 CT，这些都是对我们巨大的考验。」
「还有一些特殊情况的急性阑尾炎，像妊娠期急性阑尾炎、小儿急性阑尾炎和老年人急性阑尾炎，都有一些不同于常规的情况。妊娠期阑尾炎较常见，特别是妊娠中期以后，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，压痛部位也随之上移。腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁层腹膜，所以使压痛、反跳痛和肌紧张都不明显；大网膜难以包裹炎症阑尾；腹膜炎不易被局限而易在上腹部扩散。这些因素使妊娠中期急性阑尾炎难于诊断，炎症发展易致流产或早产，威胁母子生命安全。」
「老年人急性阑尾炎也很特殊。因老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变却很重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗。又由于老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易致阑尾缺血坏死。加之老年人常伴发心血管、糖尿病、肾功能不全等情况，使疾病更趋复杂。」
「一个阑尾炎，看似简单，回头看时，几乎涉及了腹痛的所有疾病，也与急性冠脉综合征、主动脉夹层、自发性气胸等急诊危重症息息相关，还有一些少见的情况，需要大夫睁大火眼金睛，如果是左侧位的阑尾，则需要与（30）左侧的输尿管结石、（31）溃疡性结肠炎、（32）左半结肠的肿瘤等情况相鉴别。」
信者医之，不信者不医
「最后，和大家一起分享一句话作为结束：信者医之，不信者不医。」看到大家一脸茫然，智文做出了解释。「信者，患者相信医生，本人意愿强烈，配合治疗，身体机能恢复快；不信者，内心潜意识就暗示这肯定不行，他又怎么能配合治疗？是他喜欢带着一身的疾病，你为何要夺人之所好呢？正所谓『天雨虽宽，不润无根之草；医术再好，难度无缘之人！』」
「谢谢大家！」智文起身向大家鞠躬。示教室里掌声雷动！
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急性下腹疼痛是妇科急诊最常见的主诉之一。病情急、进展快、变化多、病情重，及时诊断极为重要，只有正确的诊断才能指导合理的治疗。
急性下腹痛伴休克常由内出血性疾病所引起，也可见于重症的盆腔感染。下面我们来看下面 5 种常见疾病，根据病史，你能给出正确诊断吗？
1. 患者有停经史，伴不规则阴道流血，出血量少于月经量，患者诉突然左下腹撕裂样疼痛，严重时有晕厥，伴恶心呕吐，检查可见患者面色苍白，血压下降，脉细速，有压痛、反跳痛，肌紧张不明显。腹部叩诊移动性浊音阳性。
妇科检查可见后穹窿饱满，触痛明显，宫颈举痛明显，子宫饱满，左侧可触及肿块，边界不清，形态不规则，质软，压痛明显。
辅助检查：腹腔穿刺或后穹窿穿刺可抽出不凝血。血 β-HCG 阳性。B 超示：宫腔内无胚胎，而子宫外可见胚囊或回声不均质肿块，盆腹腔内有液性暗区。
你考虑什么疾病？
诊断：异位妊娠
鉴别要点：育龄期妇女既往月经正常，如有停经史、不规则阴道出血，突然出现下腹痛并向肛门放射，伴晕厥或休克，腹腔内出血征阳性，尿或者血妊娠试验阳性，妇科检查子宫正常大小即可诊断为异位妊娠。B 超发现子宫外有胚囊、胚芽或胎心搏动，则是异位妊娠的客观诊断依据。
妇科检查后穹窿饱满，触痛明显，子宫正常大小，宫颈举痛，子宫一侧可触及肿块，边界不清，质软，触痛明显。
辅助检查：血色素下降明显，后穹窿可穿刺出不凝固血液。尿妊娠试验阴性。B 超示子宫内无胚囊，病变测可见不均质回声的肿块，盆腹腔有液性暗区。
你考虑什么疾病？
诊断：卵巢滤泡或黄体破裂
鉴别要点：黄体破裂版休克与异位妊娠伴休克在临床症状、体征方面有很多雷同，黄体破裂伴休克者无停经史、腹痛发生在月经周期的中期或后期，患者无不规则阴道流血，尿妊娠试验阴性，可与异位妊娠进行鉴别。
小知识：卵巢成熟卵泡或黄体由于某种原因引起包壁破损。出血时，严重者可发生急性腹痛或休克而急诊。本病已婚或未婚女性均可发生，生育年龄妇女最多见。
其中 80% 为黄体或未婚妇女均可发生，以生育年龄妇女最多见。其中 80% 为黄体或黄体囊肿破裂，这类病人大多在月经周期的末一周，或在月经的第 1、2 天发病，少数为滤泡破裂，常发生于成熟卵泡，因而发病一般在月经周期的第 10~18 天。
妇科检查见宫颈举痛明显，子宫明显大于停经月份、质软、轮廓不清、子宫压痛明显。可能在一侧或双侧附件区扪及囊性肿块。
辅助检查：血常规检查示血红蛋白进行性下降，尿 HCG 或血β-HCG 量异常升高，B 超示子宫异常增大，基层内充满蜂窝样回声，盆腹腔内有液性暗区，双侧附件区可见黄素化囊肿。X 线检查两肺可有转移病灶。如有脑转移则头颅 CT 显示脑部占位性病变。
你考虑什么疾病？
侵蚀性葡萄胎或绒癌子宫自发性穿孔
鉴别要点：大部分患者在子宫穿孔前已确诊，少数患者因下腹痛伴晕厥、休克首次就诊易于输卵管妊娠破裂相混淆，但侵蚀性葡萄胎或绒癌有先行病史如有葡萄胎、流产或足月产史，并可有其他转移灶的症状和体征，妇科检查子宫异常增大，HCG 异常升高，这些临床表现可与异位妊娠相鉴别。
小知识：多见于育龄期妇女，绝经后妇女少见。侵蚀性葡萄胎常继发于葡萄胎后，而绒癌既可继发于葡萄胎后，也可继发于流产、足月产、异位妊娠后。当病灶穿破子宫浆膜层时，可引起腹腔内大出血伴休克。
体检可发现下腹部有压痛、反跳痛，出血多时有移动性浊音，妇科检查阴道内白带增多，后穹窿触痛，宫颈举痛明显，附件区可能触及条索状肿块。
辅助检查：血红蛋白下降，白细胞和中性粒细胞明显升高。尿妊娠试验阴性。后穹窿穿刺抽出不凝固血液。
你考虑什么疾病？
诊断：出血性输卵管炎
鉴别要点：出血性输卵管炎所致腹痛之症状及体征与卵巢滤泡或黄体破裂及异位妊娠极相似，但本病可发生于月经周期的任何时期，无痛经史，且患者有附件炎史，有发热、腹痛。白带增多等炎症，此为其特征。尿妊娠试验阴性可与输卵管妊娠相鉴别。腹腔镜检查或剖腹探查可确诊。
小知识：急性输卵管炎在输卵管间质层发生出血，突破粘膜上皮进入官腔，甚至由伞端流入腹腔引起腹腔内积血，这称之为出血性输卵管炎。一般内出血量较少，但也有出血较多而引起昏厥、休克者。
小知识：急性输卵管炎在输卵管间质层发生出血，突破粘膜上皮进入官腔，甚至由伞端流入腹腔引起腹腔内积血，这称之为出血性输卵管炎。一般内出血量较少，但也有出血较多而引起昏厥、休克者。
妇科检查可见宫颈举痛明显，子宫及双侧附件区触痛明显，附件区触及囊性肿块。
辅助检查：白细胞升高，常达 15x10 9/L 以上，中性粒细胞百分率增高，血或病灶分泌物培养可找到致病菌。
你考虑什么疾病？
诊断：急性盆腔炎伴感染性休克
鉴别要点：盆腔感染病史明确。随病情发展腹痛加剧，继而出现休克的症状和体征，临床检验有明显感染迹象。
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