能救命，两张图总结哮喘急发的诊疗！
到底是哪些疾病引起的呢？急性哮喘发作，要做好以下几点......
支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，炎症常引起气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，多在夜间及凌晨发作或加重，此类症状常伴有广泛而多变的气流阻塞，可以自行或通过治疗而逆转。
虽然部分儿童哮喘到了成年后会逐渐自行缓解不再发作，成人哮喘经过规律的治疗也可以完全控制病情，但哮喘患者常会由于用药不当、用药依从性差及吸入技术错误、接触诱发因素等原因导致哮喘急性发作。
哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命。
因此，在短时间完成哮喘急发的诊断，并进行严重程度评估非常重要，必须掌握，这也关系到后续治疗。
哮喘严重程度分级
哮喘急发按照严重程度分为轻度、中度、重度、危重度。在缺乏辅助检查时可用自我症状评价和家用峰流速仪测定来简便有效地判断哮喘发作严重程度。
■ 轻度哮喘
发作患者仅在步行、上楼或活动量增加时感气短，休息后通常可以好转，可平卧，讲话能连续成句，呼吸频率轻度增加。
双肺听诊时可闻及散在的哮鸣音。
家用峰流速仪测定在初用支气管舒张剂后的最大呼气流量峰值(PEF)占预计值或本人最高值的70%以上。
■ 中度哮喘
患者稍活动即感气短，喜坐位，讲话时语句常有中断，呼吸频率增加。
双肺可闻及响亮、弥漫的哮鸣音。脉率在100～120次/min。
家用峰流速仪测定在初用支气管舒张剂后的最大PEF占预计值或本人最高值的50%～70%。
■ 重度哮喘
患者休息时即喘息，喘息导致单字讲话方式；患者往往呈前弓位，精神焦虑烦躁，大汗淋漓。
呼吸达30次/min，脉率＞120次/min。
家用峰流速仪测定在初用支气管舒张剂后的PEF占预计值或本人最高值的50%以下。
哮喘急性发作治疗
哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。
轻中度哮喘急性发作可在家庭或社区进行治疗，中度以上的哮喘发作应立即去医院进行急诊处理。
轻中度哮喘发作主要治疗措施为重复吸入速效支气管舒张剂以及增加控制用吸入糖皮质激素（ICS）的剂量（至少为基础量的2倍）。
速效支气管舒张剂以过量使用短效β2受体激动剂（SABA）缓解哮喘症状最有效。可根据病情轻重吸入沙丁胺醇2～4喷，每20分钟吸入1次，1 h后观察治疗反应。轻度急性发作可调整每3~4小时2~4喷，中度急性发作每1~2小时6~10喷。
SABA也可通过储雾罐或雾化装置给药，初始治疗可间断(每20分钟)或连续雾化给药，随后根据需要间断给药(每3~4小时1次)。
而对于吸入困难的患者或不会吸入的儿童可口服β2受体激动剂和(或)茶碱类药物。
通过上述治疗，如果哮喘患者的症状得到满意控制，且PEF＞预计值的80%，一般只需每4 h左右吸入1次沙丁胺醇，持续24 h的治疗即可。
如果症状只得到部分控制或通过吸入沙丁胺醇其疗效维持时间＜4 h，且PEF是预计值的50%～80%，就要SABA和短效抗胆碱能药物联合使用。除继续给予吸入沙丁胺醇治疗外，配合吸入异丙托溴铵气雾剂。异丙托溴铵使用剂量为每次2喷或500 μg雾化，每6小时1次。
若病情未见明显好转或持续恶化，需急诊或入院治疗。
院内处理围绕给予吸氧、SABA和激素治疗，有几点需要注意：
■ 沙丁胺醇注射液平喘作用较为迅速，可用于哮喘严重发展，呼吸浅弱，昏迷或呼吸心跳骤停或经雾化足量β2受体激动剂、抗胆碱能药物和静脉使用茶碱等药物后喘息仍无法缓解时。
■ 地塞米松抗炎作用虽较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，应尽量避免使用。
■ 大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药使用指征，除非有明确的细菌感染证据，如发热、脓性痰及肺炎的影像学依据。
■ 经过足量支气管舒张剂和激素治疗后，如果并且继续恶化需要进行再评估，若PEF占预计值或个人最佳值的30%以下，PaCO2>45mmHg，PaO2<60mmHg，则考虑转入ICU治疗。
■ 重度急性发作患者经药物治疗仍然未改善或继续恶化，应及时给予机械通气呼吸支持治疗。
■ 哮喘急性发作时可因缺氧、水电解质紊乱、酸碱失衡和β2受体激动剂与茶碱等药物的应用出现心律失常，因此治疗早期应积极纠正缺氧、电解质紊乱、保持酸碱平衡、适当补液。
患者如果症状缓解，病情稳定，肺功能较前恢复，无需住院治疗的并发症则可出院，离院后仍要按需吸入缓解药、规律吸入控制性药物，出院后1个月内应规律随访，直至症状获得良好控制，肺功能恢复至病前水平方可适当延长随访间歇期至1～3个月。
随访重点在于：评估患者症状控制水平，酌情调整治疗；分析可能的发作原因和诱因，并指导如何有效避免；了解治疗的依从性和吸入技术，并予以强调和纠正；制定或审核书面哮喘行动计划。
参考资料：
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中国哮喘联盟.支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识[J].中华内科杂志,2018,57(1):4-14.
[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘患者自我管理中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(3):171-178.
[3]GINA：Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update) @Global Initiative for Asthma. http://ginasthma.org/2018.
[4]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2016版）[J].中华结核和呼吸杂志,2016.39(9):1-24.
[5]沈华浩.哮喘手册（第三版）[M],人民卫生出版社,2016.
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一图读懂丨哮喘急性发作
哮喘急性发作时，家庭与社区应如何处理？
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组在2018年初就发布了《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》。其实在2016年发布的《支气管哮喘防治指南》中有不少篇幅是关于哮喘急性发作处理的，但学组认为我国各级医院的临床医生在哮喘急性发作的诊断和处理上仍有各种问题存在，严重影响了哮喘急性发作的救治水平，所以专门制定了本专家共识，旨在提高哮喘急性发作的救治水平。
一哮喘急性发作的定义和诊断
哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，通常需要改变治疗药物。对于已经确诊哮喘的患者来说，要做出急性发作的诊断很简单，相信每一个哮喘患者都有过急性发作，并且刻骨铭心。但如果既往没有哮喘病史，这次发作是第一次出现，那么就需要做好鉴别诊断了。
不管是2016年指南还是2018年的专家共识，都在反复提醒我们：轻度和控制良好的哮喘患者也会发生严重的急性发作。
这段话的重要性在于警示人们：所有哮喘患者都应该贴身随带急救药，尤其是出远门的时候，因为你目前控制得好，不代表你不会有严重的急性发作，所以贴身带急救药至关重要。
二哮喘急性发作时，家庭与社区应如何处理？
这是所有哮喘患者和社区卫生人员都应该掌握的救命知识。2016年版的哮喘指南指出：轻度和部分中度哮喘发作时可以在家庭中自我处理，效果不好时再去医院治疗。而2018年的专家共识则直接了当告诉我们：在家庭与社区时如何处理，在院内又如何处理。可见家庭与社区的处理是急性发作治疗的重要组成部分，也是首要环节。
事实上，轻中度急性发作的患者经过家庭或社区治疗可得到缓解。主要的治疗措施为：重复吸入速效支气管舒张剂或福莫特罗低剂量吸入激素联合制剂。
（1）速效支气管舒张剂以SABA（短效β2受体激动剂）为最常见的首选药物，比如沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂等，这类药物能够迅速缓解支气管痉挛，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时。每一个哮喘患者都应该在家中常备/随身携带这些急救药，一旦哮喘急性发作，便可直接使用。哮喘急性发作时，使用SABA的初始剂量是2~4喷（吸入剂），每20分钟吸入1次，症状越重使用的剂量越多。轻度急性发作可调整为3~4小时就喷2~4喷，中度急性发作每1~2小时给6~10喷。
那你知道如何区分轻度、中度和重度发作么？共识用一张表就告诉我们了。
记住，在哮喘急性发作时，SABA是可以反复、重复使用的，事实上重复吸入SABA是急性缓解的关键，不要以为刚刚才吸完药，再吸会不会没有效果了，或者会不会增加不良反应了。当然，我们这里指的是急性发作时可重复使用，而在平时稳定期间则不宜长期、单一、过量使用SABA，而应该进行哮喘的控制性治疗（吸入糖皮质激素等）。
（2）在家中自己治疗或者去到社区卫生所治疗，除了SABA，我们还有别的药物。其中一个是SAMA（短效抗胆碱能药物），主要是异丙托溴铵（如异丙托溴铵气雾剂），这类药物也能舒张支气管，但疗效会比SABA弱，而且起效也较慢，大约要30分钟才能起效。通常我们会联合使用SABA和SAMA，双箭齐发，舒张支气管作用更佳。异丙托溴铵使用剂量为每次2喷，每6小时1次。我们可以分别单独使用这两个药物，或者直接使用它们的复方制剂（如果家里面备有的话），那就是复方异丙托溴铵气雾剂（含有沙丁胺醇和异丙托溴铵）。也可以使用雾化制剂。
（3）除了扩张支气管的这两个药，糖皮质激素在急性发作处理中地位尤高。指南和共识都告诉我们：急性发作时，应增加控制用吸入激素的剂量，至少为基础量的2倍，最高剂量可达到布地奈德1600 μg/天或等效的其他吸入激素，如果家中或社区有雾化条件的，那就雾化吸入布地奈德混悬液每次1~2mg，每日3次。如果通过吸入激素效果仍不好，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，那么应该考虑使用全身激素。
这一点我想哮喘老病号都深有体会。所谓的全身激素，在家中或社区我们基本上是使用口服激素，比如口服泼尼松（强的松）。也许有人会怀疑，口服激素行么？起效时间会不会很长？这点可以放心，泼尼松的生理半衰期是60分钟，所以口服泼尼松吸收会很快而且生物利用度高，与静脉用激素效果类似。但应该注意的是，泼尼松需经肝脏代谢活化为泼尼松龙才有效，故肝功能不全者不宜应用。
所以指南和共识都是推荐：首选口服泼尼松龙30~50 mg或等效的其他激素（而不首选泼尼松，不知道你有没有留意了这个细节）。泼尼松龙的疗效跟泼尼松相当，等效剂量相同，也即使是说泼尼松、泼尼松龙各5mg的抗炎作用是相同的。
（4）氧疗。除了上述三种药物，氧疗是有帮助的，毕竟哮喘急性发作时都是缺氧的。有条件者可家庭氧疗，依据SpO2调整吸氧浓度，维持SpO2在93%~95%就行了。
如果经过上述处理，哮喘患者的病情得到控制，那就无需进一步去医院了。但仍需定期在哮喘专病门诊随访，完善稳定期治疗。不要小看“完善稳定期治疗”这句话，这才是哮喘患者治疗的根本，所有哮喘患者都应该在专科医生的指导下制定详细、可操作性强的哮喘行动计划，包括教育患者正确使用药物、吸入装置和峰流速仪等，找到急性发作的诱因并且调整控制治疗方案。
如果经上述处理，病情仍无好转，必须尽快转入医院治疗。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸病学杂志,2016,39(9):675-697.
[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘急性发作评估与处理中国专家共识.中华内科杂志,2018,57(1):4-14.
[3]陈新谦,金有豫,汤光等.新编药物学[M].人民卫生出版社.第17版.
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