GINA 2018：哮喘急性发作不应使用茶碱
由于价格低廉，茶碱被广泛应用于哮喘急性发作的治疗。
但《GINA 全球哮喘防治策略 2018》中有这么一段，对氨茶碱的评价完全是负面的！
笔者小译如下：
氨茶碱与茶碱不应在哮喘急性发作时使用，因为有效性与安全性较差，而 SABA 的更为有效，且相对安全。
静脉使用氨茶碱可伴有严重的潜在致死性的副作用，特别是那些已经在服用缓释茶碱的患者。
成人严重的哮喘急性加重，与单用 SABA 相比，加用氨茶碱并不能改善结局。
那哮喘急性发作，茶碱到底能不能用？怎么用？
1. 哮喘急性发作特点
喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难；
以呼气流量降低为其特征；
通常需要改变治疗药物。
2. 哮喘治疗药物有哪些？
《支气管哮喘防治指南（2016 年版）》中指出，治疗哮喘的药物可以分为「控制药物」和「缓解药物」：
（1）控制药物：
需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制。
包括：吸入性糖皮质激素（ICS）、全身性激素、白三烯调节剂、长效β2 受体激动剂（LABA）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗 IgE 单克隆抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等。
（2）缓解药物
又称急救药物，在有症状时按需使用，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状。
包括：速效吸入和短效口服β2 受体激动剂（SABA）、全身性激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱等。
GINA 2018 给出如下诊疗建议：
（作者整理，点击图片查看大图）
氨茶碱在哮喘急性发作诊治中并不被推荐！
最新的《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》推荐医院内处理流程如下：
（点击图片查看大图）
氨茶碱适用于哮喘急性发作且近 24 h 未用过茶碱类药物的患者；
茶碱「治疗窗」窄以及代谢存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降，甚至死亡，有条件的情况下应监测血药浓度；
茶碱与β受体激动剂联合应用时易于出现心率增快和心律失常， 应慎用并适当减少剂量；
多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。
不推荐静脉推注氨茶碱。
但处理危重症哮喘发作，可给予负荷量氨茶碱 (4～6 mg/kg) 静脉缓慢注射 (≥ 20 min），然后可予维持量 (0.6～0.8 mg/kg-1/h-1) 静脉滴注。（此处笔者存疑）
哮喘长期控制的药物治疗，我们可以参考 GINA 2018 的阶梯疗法：
小结
治疗哮喘急性发作，氨茶碱的效果有限，有潜在的副作用风险，其地位正在下降；
茶碱“治疗窗”窄，代谢存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降，甚至死亡，有条件的情况下应监测血药浓度；
不推荐静脉推注氨茶碱。
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遵医嘱服药，18 岁女孩茶碱中毒
不看不知道，一看吓一跳！茶碱的用药误区竟然这么多！
而关于「茶碱」的使用禁忌，让我们不得不回想 10 年前那个因「遵医嘱服药」，最终茶碱中毒的女孩阮婉莹。
站友整理了《京华时报》的报道原文。
图 1 18 岁江门女孩阮婉莹（来源：京华时报）
图 2 这两种药一起服用能产生毒性（来源：京华时报）
因为同时服用「复方甲氧那明」、「罗红霉素」，18岁广东江门女孩阮婉莹命丧处方药，有关部门认定死因为「病毒性心包心肌炎」。
前者的说明书标明，每粒胶囊含 25 mg 氨茶碱，茶碱含量占到一粒药的 54%。
特别提醒：请勿与其他镇咳祛痰药、抗感冒药、抗组等联合使用。还提示：服用本品出现呕吐等症状时，应停止服药。
后者的说明书写着：「本品与茶碱合用，可增加其血清水平，导致茶碱中毒。」
罗红霉素可使复方甲氧那明中的茶碱在血中浓度升高 3 倍到 10 倍，使血中茶碱清除率下降 25%，这样就增加了茶碱的毒性，导致服用者茶碱中毒。
「茶碱」的用药误区，你踩过吗？
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氨茶碱使用需注意
氨茶碱作为平喘药已经有半个世纪，目前仍使用广泛，是呼吸科常用药物，尤其是静脉用平喘药，似乎除了糖皮质激素，就是氨茶碱注射液了（当然还包括其他茶碱类药物，比如多索茶碱、二羟丙茶碱等）。
一、临床药理及运用
氨茶碱是茶碱和乙二胺的复合物，乙二胺可以增加茶碱的水溶性，并且能够增强茶碱的作用。目前临床使用最为广泛的茶碱类药物应该就是氨茶碱，尤其是基层医疗机构。其主要作用如下：
1、松弛支气管平滑肌，抑制过敏介质释放，同时减轻支气管粘膜的充血和水肿。
2、增强膈肌、肋间肌收缩力，减少呼吸肌疲劳。
3、增强心肌收缩力，增加心输出量。
4、舒张冠脉、外周血管和胆管平滑肌。
5、增加肾脏血流量，提高肾小球率过滤，减少肾小球对钠和水的重吸收，具有利尿作用。
6、中枢神经兴奋作用。
正因为氨茶碱有以上药理作用，所以既可以用于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性发作的平喘，也可用于急性心功能不全、心源性哮喘的平喘，在无法确切鉴别到底是心源性还是肺源性呼吸困难时，氨茶碱通常是可以选择的药物。
二、氨茶碱的注意事项
氨茶碱虽然平喘作用快，疗效不错，但安全范围较小，不同病人体内的药物代谢速度差异性较大，若使用不当可导致严重不良反应，甚至死亡。必须警惕！所以临床使用氨茶碱有很多注意事项。
氨茶碱配糖水还是盐水？
这是个老生常谈问题，氨茶碱的说明书是认为应该与葡萄糖配，而没有提及生理盐水，尽管临床上很多地方都是用生理盐水来陪氨茶碱，而且并没有出现大的问题，但这并不代表这就是正规的，我的看法是能遵循说明书就尽量遵循，否则某一天出事了就百口莫辩。
有人认为，如果患者有糖尿病，还能用糖配吗？可以的，5%GS100 ml仅有5 g葡萄糖，兑换1-2个单位胰岛素，这点胰岛素对于糖尿病病人来说有很大意义吗？不见得，即使真导致血糖波动了，我们也有胰岛素，任何时候，做好病情沟通工作都是必要的。
关于输注速度和方式
氨茶碱注射液如果滴注过快或浓度过高可强烈兴奋心脏，引起头晕、心悸、心律失常、血压剧降、严重者可导致惊厥，这是要命的节奏！所以氨茶碱注射液最好是控制速度静脉滴注，或者静脉泵注，如果要静脉推注（手推），那一定要充分稀释，而且速度要慢（不得少于10 min）！尤其是基层医疗机构，手推氨茶碱针导致休克的病例并不少见。
用药量必须个体化
氨茶碱注射液常规用量是0.25~0.5 g/次，0.5~1 g/天，用药前要充分考虑患者年龄、性别和影响茶碱血浆浓度的药物因素，对于60岁以上的老年人（慢阻肺、心衰等疾病患者多数是这个年龄阶段）、肝肾功能不全、低血压等患者要减量使用，密切观察。
影响血药浓度的药物
红霉素、罗红霉素、四环素类、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等可降低茶碱清除率，增高其血药浓度，容易造成蓄积。为什么提出这些药物，因为一个慢阻肺的患者，在出现急性喘息时，我们往往考虑合并感染，通常会使用抗生素，而以上抗生素可能会同时与氨茶碱使用，这就要我们注意了，注意避免同时使用！曾经有患者因为同时口服使用红霉素和氨茶碱而导致中毒急诊送入院，这并非个例。
胃肠道不良反应
胃肠道反应是使用氨茶碱早期最常见的不良反应，如果一个正在使用氨茶碱的患者出现了胃肠道反应，首先要考虑是不是氨茶碱惹的祸。轻微的可以观察或对症处理，严重的还得停药。
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