肺炎疫苗：你是“打错了”还是“错过了”
肺炎疫苗怎么打？看专家怎么说？
这天气，一日冷过一日。
燕小六混迹的几个妈妈群，除了日常推荐英语奥数补习班、间断吐槽老公婆婆熊孩子，时不时地，会有人冒出来问：肺炎疫苗要打吗？
也有不少父母在问：疫苗已断货，怎么办？
燕小六检索发现，自10月中旬，某进口肺炎疫苗就在全国多地断货。据称，可能会“断到年底”。
有人“着急打”，就有人“泼冷水”：
那么，问题来了：
肺炎疫苗有哪些？
非得打吗？
进口苗，国产苗，差别在哪儿？
得过肺炎，还要打疫苗吗？
接种后发烧，真是疫苗惹的祸？
……
就这些问题，燕小六采访上海新华医院儿感染科副主任、医院感染科副主任黄丽素。
同时，特别感谢四川省人民医院预防保健科，为本文提供大量资料。
太长不看版
1.必须打吗？
答：如果孩子身体较弱，动不动就发烧、咳不停，或孩子有一些慢性病、免疫方面疾病，可以跟儿保医生沟通，针对性制定详细、安全的预防计划。
2.能混着打吗？
打过7价的，可以延续接种或补种13价疫苗。打完13价的，一般不用再打23价。
3.非得打进口苗吗？
国内已上市的两种疫苗，有进口，有国产，从适应人群、接种时间、保护效力等，有很大差异，没法说谁比谁强。
接下来，进入详细解答环节。
Q1：为什么要讨论肺炎疫苗？
A：因为肺炎常见+危险，而且婴幼儿的防御值极低。
首先，孩子的呼吸系统异于成人，鼻、咽、喉都很短。外界的细菌和病毒等进入呼吸系统后，可以长驱直入，侵犯气管、支气管。
其次，婴幼儿的气管、支气管短且狭小，黏膜薄，负责清理细菌、病毒的纤毛较少，难以有效驱赶外来致病菌。
最后，婴幼儿抵抗力弱，免疫力不完善，患肺炎的几率相对较高。
世界卫生组织统计显示，肺炎是全球5岁以下儿童死亡的头号健康杀手。在中国，5岁以下儿童死因的第二位，就是肺炎。
你说，要不要预防？
A：病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体，甚至寄生虫等各种致病微生物，都能引起肺炎。但其中，杀伤性最强的，当属肺炎链球菌。
苏州等地临床研究发现，肺炎链球菌是儿童患肺炎或呼吸道感染的Top 1病原。除了能导致细菌性肺炎外，它还可能引起中耳炎、细菌性脑膜炎、脓毒血症等，导致孩子耳聋、脑损伤等。
肺炎疫苗的本质，就是“肺炎链球菌疫苗”。据美国研究发现，接种肺炎疫苗，可减少90%婴儿肺炎链球菌侵袭性感染。因此，在欧美十几个国家，肺炎疫苗已被纳入计划免疫免费接种范围（即国家埋单，人人要打）。在中国，肺炎疫苗尚属“自己决定打不打”的计划外免疫类型。
A：中国已上市的肺炎疫苗有两类——13价肺炎球菌蛋白结合疫苗（因生产工艺较高，仅有进口）和23价肺炎球菌多糖疫苗（有国产）。
所谓“价”，对应血清型。肺炎链球菌不是单一“一个”细菌。它有90多种血清型（可以视为同胞兄妹）。N价疫苗=预防N种血清型感染。
一般，设计、研发疫苗，会选择最广泛流行、最具侵袭性、比较常见的血清型组合，以实现覆盖面广、旨在保护更多人。基于此，13价和23价肺炎疫苗都能覆盖80%以上的强侵袭性血清型。
此前中国还有一款7价蛋白结合疫苗（进口苗）。因为不含中国最主要流行的肺炎链球菌19A型，现已退市。13价疫苗是其升级版。其他国家有一款10价肺炎结合疫苗（中国没上市）。
A：不。13价和23价疫苗是完全不同的两种疫苗，适用人群、接种时间、保护效用都不一样。下表为大家细说：
（点击看大图）
Q5：社区医生说，肺炎疫苗是二类疫苗，可打可不打。听谁的？
A：接种疫苗，旨在预防，降低重症/严重并发症风险。
如果孩子一贯身体较弱、多病，尤其是有过肺炎经历，应该咨询专业疫苗咨询门诊，针对性制定详细、安全的预防计划。
若孩子已开始群体生活，如上幼儿园、上学，密切接触的人中有肺炎患者，或是孩子有些慢性疾病、免疫不全疾病，也应考虑接种。
Q6：打过疫苗，肯定不得肺炎？
A：未必。这取决于3个因素：
第一，感染了非疫苗防御范围内的血清型。
第二，时间。尤其是对接种23价疫苗者而言，接种时间越长，保护性会下降。部分人需要补种（见上表接种方式）。
第三，没种上。有5%—10%的孩子，接种后，就是不产生免疫应答，原因不明。
Q7：得过肺炎，还要接种吗？
A：肺炎不一定是肺炎链球菌引起。即使是肺炎链球菌所致，一次患病后，也只对一种血清型免疫。若感染其他血清型，依旧可能发生肺炎。因此，该打还是要打。
Q8：接种后发烧，就是疫苗的问题？
A：大量数据表明，无论是接种哪一种肺炎疫苗，婴幼儿的耐受性较好。偶有不良反应发生，包括：约1%接种者可能出现低热（低于39℃)；食欲下降；睡眠增多或减少；易激惹；肌肉痛和严重的局部反应。
有数据显示，每100万人中，可能会有5人发生严重过敏反应。
Q9：以前给孩子打过7价疫苗，没打完；现在13价上市了，怎么办？
A：国内暂无明确的指引。根据美国疾病预防控制中心（CDC）指引，如果7价疫苗的4针都已打完，那6岁前可以再打一针13价。如果4针还未打完，剩下几针都打13价疫苗即可。
（图表来自《尼尔森儿科学》）
Q10：没打过13价，又没到接种23价的年龄，怎么办？
A：根据美国CDC指引，＜6岁的健康孩子，都可以接种13价疫苗。
（图表来自《尼尔森儿科学》）
防病重在日常看护。父母们应该做到：
1.每天开窗通风，保持室内空气新鲜。
2.保持室内和周围环境清洁，表在屋内堆放杂物。
3.养成良好卫生习惯，尤其是饭前便后、外出归来要洗手。
4.督促孩子多喝水，饮食均衡。
5.父母要戒烟，并帮助孩子远离二手烟。
6.别光顾着上奥数、英语，应该多带孩子到户外运动，锻炼身体。
7.睡眠充足很重要。
8.天气变凉，及时给孩子增减衣服，出汗要及时擦干。
9.如果孩子发热、咳嗽，应与其他人隔离，避免继发感染。
10.少带/不带孩子去拥挤的公共场所。
11.孩子生病时，不要想当然地凭经验用药，更不要滥用抗生素。
Q11：非得打“一针难求”的进口苗？
在父母中，有个说法很盛行：国产疫苗要考虑到绝大多数人的使用，生产工艺会粗糙一些。所以，要打就打进口苗！
闻此言论，受访专家长叹一口气。
TA们强调：疫苗研发、生产、质量评估，是一个复杂的问题。关键是3要素：安全性、有效性、简单实用。虽然在某些方面，我国疫苗与国际水平存在一定差距，但就绝大多数疫苗而言，我国国产疫苗质量是安全、有效的。
相较“国产肺炎疫苗是否安全”，黄丽素等医生更看重：父母在应对儿童肺炎方面的做法和态度。
举例来说。有些孩子一发烧、咳嗽，或有肺炎迹象，家长就要求上抗生素。甚至有些家长凭经验，自行给孩子用药。
这会导致两个问题：1.除细菌外，病毒、真菌等也可引发肺炎。若是病毒性肺炎，使用抗生素就无效。2.不加区别地使用抗生素，会导致肺炎球菌多重耐药问题，增加临床治疗的难度。
“需要注意，所有疫苗接种都存在风险。建议接种疫苗前，到专业性强的疫苗咨询门诊进行体检、评估，然后再后注射。”黄丽素介绍，近期，上海新华医院将在上海CDC指导下，开展疫苗咨询门诊。有需要的父母可以关注医院官方网站。
资料来源：
1.《中国妇幼卫生事业发展报告（2011）》，卫生部
2.《2008至2012年苏州地区住院患儿下呼吸道感染细菌病原学分布及耐药性分析》，《中华临床感染病杂志》，2014 ，7 (1) :39-44
3.《儿童使用的肺炎链球菌疫苗研究进展》，第一次全国中西医结合检验医学学术会议论文集，2014年6月12日
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流感疫苗、肺炎疫苗联合接种好处多
流感是一种由流感病毒引起，可造成大规模流行的急性呼吸道传染病。
肺炎是由细菌、病毒、支原体等多种病原体引起的感染性疾病，其中由肺炎球菌引起的肺炎最为多见，达83%，居首位。
01
首先，婴幼儿和老年人是肺炎球菌的主要易感人群，也是肺炎疫苗（肺炎球菌多糖疫苗）主要的接种对象。加之目前由于抗生素的滥用导致肺炎球菌对常用抗菌药物(如青霉素、头孢菌素，大环内酯类和氯霉素等)已产生严重的耐药性，使肺炎的治疗显得更加复杂、困难。所以适时接种疫苗预防肺炎球菌性疾病显得更为重要。
02
其次，流感和肺炎球菌疾病都对老年人及慢病患者危害严重。老年人感染流感和肺炎住院率高。加之，我国有庞大的慢性病高危人群（以中老年人为主），流感或（合并）肺炎球菌感染会恶化慢性病患者的病情。
03
接种流感和肺炎疫苗可显著减少流感病毒和肺炎球菌的感染，尤其是老年人。大量的人群疫苗接种观察显示：同时接种肺炎球菌疫苗和流感疫苗安全可靠且免疫效果无相互干扰。临床观察在大量的老年人群中同时接种流感和肺炎疫苗，对预防老年人流感和肺炎效果相当好。在全球许多国家，已建议老年人联合接种肺炎疫苗和流感疫苗。
专家建议，有条件的家庭可以在医生的指导下，选择流感疫苗与肺炎疫苗联合接种，最大程度上给孩子以保护。
在日常生活当中，由于流感病菌、肺炎球菌都是将飞沫或接触作为传播途径，室内空气不流通、经常开空调、人口密集的地方都可以成为该病菌传播的场所。因此，家长和孩子回家后，都必须用洗手液洗手。
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肺炎疫苗，打还是不打？
辉瑞制药中国近期宣布，中国国家食品药品监督管理局已经正式批准辉瑞的沛儿13价肺炎结合疫苗的进口注册证 。对于宝爸宝妈和儿科医生来说，真是个喜大普奔的好消息啊！为什么呢？这就要从肺炎疫苗是什么开始说起了。
1.肺炎疫苗是什么？预防什么疾病呢？
肺炎疫苗 （PCV）是预防肺炎球菌所引起的感染性疾病。
那么肺炎球菌是什么东东呢？
肺炎球菌十分常见，这是存在27-85%的健康成人和儿童的鼻咽部中的一种细菌，在免疫力下降时就会致病，也可以通过呼吸道飞沫传播，比如咳嗽，喷嚏，或与人之间密切接触传播， 防不胜防。
要引起注意的是，肺炎球菌并非只引起肺炎，还会引起中耳炎， 菌血症和脑膜炎等肺炎球菌疾病。
全球市场上的肺炎疫苗有PCV7， PCV10， PCV13和PPSV23。
目前国内市场上有PCV 7（辉瑞的沛儿7价）和国产的 PPSV23。PCV13（辉瑞的沛儿13价）刚刚拿到进口注册证还未上市,而国内自主研发的PCV 13刚进入临床申报程序。
2. 我会感染肺炎球菌疾病吗？肺炎疫苗到底要不要打呢？
任何人都有可能罹患肺炎球菌疾病。特别是5岁以下的儿童， 65岁以上的老年人， 有慢性心血管和肺部疾病， 糖尿病，免疫功能低下和吸烟者是高危人群。
在天气多变，雾霾天，和呼吸道感染多发的季节，5岁以下儿童由于免疫系统发育不完善，因此更容易受到流感病毒或其他病毒细菌侵袭，损坏呼吸道粘膜上皮细胞，更会使肺炎球菌乘虚而入，细思极恐啊！
世界卫生组织（WHO）数据显示，每年有160万人死于肺炎球菌导致的肺炎，其中包括5岁以下的儿童有100万人。它也是导致中国儿童和老年人发病和死亡的重要病原菌之一。在中国 5岁以下儿童每年有174万例肺炎球菌疾病，其中3万例死亡。
最简单有效的预防途径就是完成肺炎疫苗的接种。
据美国疾病预防控制中心（CDC)统计， 在肺炎疫苗上市以前， 全美5岁以下儿童每年有5 百万例中耳炎，13,000 例菌血症/败血症， 700 多例脑膜炎、其中约 200 例死亡。自疫苗出现以后，这些疾病患病率直线下降，减少了88%，从而避免了对宝宝健康的伤害，减少了抗生素的 使用，并且减少了疾病的经济社会负担。
目前包括中国香港、台湾、澳门在内，全世界有86个国家和地区已将肺炎球菌疫苗规定为强制免疫疫苗。
3. 肺炎疫苗 PCV7，PCV13和PCV23的区别在哪儿呢？
目前普遍应用的预防肺炎球菌疾病的疫苗主要有两类，多糖疫苗（比如PPSV23价多糖疫苗，适用于2岁以上适合人群）和蛋白结合疫苗（PCV7价， PCV10价或PCV13价，可用于2岁以下婴幼儿）。
肺炎球菌根据荚膜多糖组成成分的不同，分为91种血清型，不同型的致病力不同。肺炎疫苗针对的是最强的几个血清型所引起的肺炎球菌感染性疾病。
从疫苗涵盖的血清型来说，
其中7价疫苗是2000年在美国获得FDA批准上市，针对7个型别（4、6B、9V、14、18C、19F和23F）， 13价疫苗是2010在美国获FDA批准上市的，覆盖的是13个型别， 比7价多抵御6种不同种类的肺炎球菌 （1, 3, 5, 6A, 7F, and 19A），这样就基本囊括了绝大多数的导致侵袭性肺炎球菌疾病的血清型，尤其是19A这个在儿童中最常见的侵袭性疾病的血清型， 并且包括血清型 6A，这种血清型并未包括在 PPSV23 中。通俗的说， 13价疫苗是7价疫苗的升级版。23价疫苗则包括了23种亚型 （(1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19A、19F、20、22F、23F、33F)，基本涵盖了85-90%的侵袭性肺炎球菌疾病。所以，从疫苗涵盖的血清型来说， 23价多糖疫苗要比7价或13价要多。
但是从制造工艺和效果角度来说，
23价疫苗采用的是较为落后的多糖工艺，虽然疫苗有效，但也有一个重大缺点——无法对婴幼儿产生保护力。因为小于2岁的婴幼儿免疫系统发育不完善，单纯的多糖抗原难以激发其足够的抗体免疫反应。在大于2岁的人群中能够诱导抗体产生，而相对于多糖工艺，7价或13价是先进的蛋白结合工艺，就是将肺炎球菌细胞壁表面的多糖与蛋白载体结合做成疫苗，可以高效刺激婴幼儿的免疫系统，获得更持久和全面的保护，所以对于2岁以下婴幼儿可以起到更好的保护作用。这种类型对婴幼儿和成人都很有效。
从免疫时效来看，
蛋白结合疫苗产生的免疫效果更加全面和持久，可以长期保持免疫效果，而多糖疫苗则只能刺激体液免疫，其免疫效果只能坚持几年。
4. 给宝宝打肺炎疫苗能预防肺炎吗？
肺炎疫苗能预防相应血清型肺炎球菌引起的肺炎球菌肺炎。
要注意的是，肺炎球菌并不是感染肺炎的唯一原因。引起肺炎的除了肺炎球菌外，还有病毒，支原体以及其他细菌，肺炎疫苗虽然只能预防肺炎球菌引起的肺炎， 但还是世界卫生组织优先推荐接种几种疫苗之一。
肺炎是中国0-2岁小儿死亡原因中排名第一的疾病，而肺炎球菌导致的肺炎比例相对最高，约有30%左右，而且重症肺炎中有50%是由肺炎球菌引起的， 肺炎球菌对青霉素，头孢菌素、磺胺类药物、大环内酯类等抗生素已经产生了不同程度的耐药， 已经不如以前那么有效和敏感了，所以预防就显得尤其重要了，及早给孩子进行预防接种，使宝宝获得抵抗肺炎球菌的免疫力，是对抗儿童肺炎球菌疾病的最有效方法。
5.什么人应该接种肺炎疫苗呢？
婴幼儿和儿童
美国疾病预防控制中心和美国儿科学会推荐PCV13（沛儿13）使用于6周大到5岁以下的婴幼儿和儿童， 以预防肺炎球菌疾病，包括中耳炎，肺炎和侵袭性疾病。
在目前中国市场上PCV 13（沛儿13）尚未上市以前可以先用现有的PCV 7（沛儿7）代替。
年龄≥65岁的成年人
美国免疫实践指南咨询委员会（ACIP）和美国疾病预防控制中心于 2014 年 9 月对 更新了《成人肺炎链球菌疫苗指南》， 推荐所有65岁及以上的成年人接种1剂PCV 13，6到 12 个月后再接种 1 剂PPSV23。
某些特定人群
美国疾病预防控制中心推荐PCV13接种用于2岁到64岁有特定疾病的高危人群;
美国疾病预防控制中心推荐PPSV 23 接种用于2岁到64岁有特定疾病的高危人群; 2岁到64岁有免疫功能低下的人群， 以及19到64岁的吸烟者和有哮喘的人群。
6.PCV 13（沛儿13）还没上市，让我纠结一下， 是先打PCV 7（沛儿7）还是等一等呢？
沛儿13价肺炎结合疫苗拿到进口注册证，这对宝爸，宝妈和我们儿科医生来说是个好消息，我们中国宝宝们可以和国际接轨得到13价肺炎疫苗的保护了，是的，比起7价疫苗， 13价涵盖肺炎球菌更多的类型， 保护性更强。
那么，问题来了，我们就等13价疫苗上市，先别打7价了吧， 可以吗？
事实上这个问题不是so easy啦！一个疫苗从获得注册证到真正上市还是需要比较长的一段时间的，据有关专家估计需要一年以上。在这个空档期还是推荐按时接种现有的7价疫苗来及时保护宝宝的健康， 而不是采取等待的方法，让宝宝“裸奔”。
目前目前“沛儿”疫苗在国内是没有其他替代产品的，国内自主研发的还在临床阶段。“沛儿7价”是目前市场上唯一合法有效的可以给2岁以下婴幼儿接种的预防肺炎球菌疾病的疫苗，预防7种常见的血清型肺炎球菌引起的疾病，而且还适用于2-5岁未接种过该疫苗的所有儿童。
7.如果现在接种了PCV 7（沛儿7）疫苗，还能接种PCV13（沛儿13）吗？
完全可以无缝对接。不論宝宝已接种一次或多次7价肺炎疫苗，都可以简单、轻松地转为接种13价肺炎疫苗，以增加对额外6种肺炎球菌血清型的防御力。
已经接种一剂或多剂PCV 7（沛儿7）的儿童，可以使用PCV13 （沛儿13）完成4剂接种。
15个月到5岁的儿童，如果已经完成4剂 PCV 7(沛儿7价)，可以接种一剂PCV 13 (沛儿13），完善对6种新的血清型的免疫反应。
8.宝宝已经开始接种PCV 7(沛儿7）疫苗了， 怎么转为PCV13（沛儿13）疫苗呢？
正在接种7价疫苗但并未完成4针计划的宝宝可以随时转打13价疫苗， 总计4针即可。已经完成整个7价疫苗接种4针计划的宝宝，则可以在8周后补种1针13价疫苗即可。
9. 目前社区医院没有7价肺炎疫苗，可以打23价疫苗代替吗
不推荐，PPSV 23 对于2岁以下的婴幼儿效果不佳。PPSV23只适用于2岁以上高危人群和65岁以上老年人。
10. 怎么给宝宝接种PCV13（沛儿13）疫苗？
13价疫苗接种时间表和之前的7价疫苗一样， 一共4针，分别在宝宝2个月大，4个月大， 6个月大进行基础免疫，12-15个月大时加强免疫一针。
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