心肺复苏选 ABC 还是 CAB？（附方案 3）
前段时间有一个窒息致心跳骤停的心肺复苏的病例，案例中使用了「ABC」的心肺复苏次序，但有站友指出应该使用「CAB」。（众所周知，2010 年的心肺复苏指南后推荐的心肺复苏次序是 「CAB」）
那么实际中所有情况都应用「CAB」次序吗？哪些情况考虑「放弃心肺复苏」？
不！有例外！
传统的心肺复苏次序 「ABC」，但 2010 年后的心肺复苏指南后都将顺序改为 「CAB」，理论是基于大多数心跳骤停原因是心血管疾病，而室颤是关键的一步；当这类患者心跳停止时，循环系统中的血液还保持有较高的氧浓度，此时给予人工循环促使血液流动可以满足各系统对氧供的需求。（也基于此理论，推荐快速除颤。）
但是，凡事都有例外，例如，儿童患者发生心跳停止的原因中窒息占大多数，当心跳停跳的时候，循环系统里面的血液氧浓度很低，此时即使人工维持循环，也不能满足各系统对氧供的基本需求，所以此时给予人工通气快速提升循环系统内的血液氧含量更关键。因此，淹水或痰阻等窒息患者还是选择 ABC 心肺复苏次序。
来源：《2016 心肺复苏中国专家共识》[1]
在院内人员配备齐全的情况下，都是 「AB」 与 「C 」同步进行，所以，以下所举案例主要是在院前，人员配备不全，鱼与熊掌只选其一的情况。
一般情况下，「CAB」
以前的一次出诊，120 通知的是患者叫不醒，7 月份的一个中午，酷暑当空，爬上 5 楼到达案发现场，见到患者后简单了解病史：「有冠心病，半小时前说胸闷，然后叫不醒。」医生快速判断没有循环后就快速启动 CPR。该患者非儿童、无明显窒息病史，采用了 「CAB 」次序。
小插曲：持续按压了半小时患者心电图仍是一条直线，但患者家属坚持不让我们离开，更有好事者拿手机拍摄，甚至叫嚣着：「不能让他们停下来，医生不能见死不救……」最后 110 到达现场后我们才可以离开。
Sometimes,「ABC」
案例是发生在疗养院，患者慢阻肺病史多年，近 3 天出现痰多发热，1 小时前出现呼吸困难，疗养院工作人员要求我们出诊。现场查体患者呼吸有 40 次/分，呼吸时听到明显的痰鸣音，口唇及四肢出现紫绀，在过床的时候患者出现心跳停止。该患者考虑有明确的痰阻窒息病史，于是心肺复苏采用 ABC 模式，先球囊通气再按压。
另一个案例，某个急诊夜班，突然听到有人大喊：「医生，快救命啊！」顺着声音见一个家长抱着一个小孩跑过来。到来时患儿已经没有呼吸心跳，而家属吓到「癔症」发作，无法提供病史。鉴于在儿童患者中导致心跳骤停原因中窒息是首位，采用了 「ABC」 次序。复苏过来后了解病史：患者就住在医院附近，在 10 分钟前喂食过程中小孩出现呛咳就立即抱来医院。
停，不用心肺复苏了！
在院前发生心跳骤停成功复苏的概率极低，因为在救护人员抵达现场的时候患者已经心跳停止了一段时间，死亡已经难以逆转。（因此在群众中普及心肺复苏操作能一定程度上起到重要作用。）
某天，120 发单要求出车，原因是患者被人发现叫不醒。具体何时发生的不清楚。到达现场时发现患者双瞳散大对光反射消失，无呼吸无心跳，四肢可见尸斑，心电图成一直线。这时我只是拉份心电图并在出诊病历上描述患者已经出现尸斑，宣布临床死亡。
另一次出车，到达现场时已经上起了围栏，进去一看发现一个人躺在地上，周围是一滩血，甚至看到溅到周围的脑组织。再了解原来该患者是 20 分钟前从 9 楼跳下来。这种情况拉了份心电图就宣布临床死亡。
挽救不回来的抢救是一种伤害
美国医生兼学者阿图（Atul Gawande）指出：「挽救不回来的抢救是一种伤害。」心肺复苏尤其如此，很多患者是不能从心肺复苏中获益的，反过来复苏只能带来伤害。
丁香园论坛站友@玖玖妖 补充了以下5种心肺复苏的非适应证：
1. 终末期疾病
西方多数国家提倡这类患者提前签署不再心肺复苏（do not resuscitation , DNR）文件。美国纽约州早在 1987 年即已制定《美国不施行心肺复苏术法》，到目前为比 DNR 的应用率在美国是最高的，大部分 ICU 的终末期疾病患者在死亡前都已签署了 DNR[2、3]。因此对这类患者不宜实施心肺复苏。
2. 创伤导致的心搏骤停
2003 年美国急救医疗服务医师协会和美国外科医师协会创伤委员会发出了《创伤性呼吸心跳骤停：院前急救不予复苏或终止复苏指南》的联合声明，并将其纳入美国创伤急救体系评价标准[4]。
根据上述标准，对成年创伤性心搏骤停患者，符合下述情况者不予复苏或终止复苏：
院前急救人员到达现场时，对任何钝性创伤，无呼吸及脉搏，无心电活动的患者可以不复苏。
对穿透伤患者，发现无呼吸、无脉搏时，应迅速评估有无其他生命迹象，如瞳孔反射、自主运动、或心电图情况。如有以上任何生命迹象，应立即进行复苏并送往就近医院急诊部或创伤中心；如无上述任何生命迹象，可不予复苏。
与生命明显不相称的穿透性或钝性损伤，如头或身体离断者不复苏。
穿透伤或钝性伤患者有脉搏消失时间过长的表现（如青黑色、尸僵、腐解），应不予复苏。
损伤机制与临床情况不相称的呼吸心跳骤停患者，提示有非创伤性原因导致呼吸心跳骤停，应实施标准的心肺复苏。
对院前急救人员目击的创伤性心搏骤停，经过 15 分钟的 CPR 仍抢救不成功的患者，应终止复苏。
现场确诊的呼吸心跳骤停创伤患者，到达急诊部或创伤中心的时间超过 15 分钟，应视为无法抢救，应终止复苏。
《2016 心肺复苏中国专家共识》指出：创伤性心搏骤停（trauma cardiac arrest，TCA）在以下情况下可以放弃复苏：
在最初的 15 min 内已无生命迹象；严重创伤无法存活（如断颅、心脏贯通伤、脑组织损失）。院前急救的时间与严重创伤和 TCA 的预后呈负相关，故快速转运至关重要 [1]。
注：创伤导致挤压综合征患者发生的心搏骤停不在此例。这是由于该心搏骤停是大量肌肉组织破坏，细胞内血钾大量溢出造成的高血钾导致心搏骤停。对这类病人应实施持续复苏，同时采取降血钾措施（如给予葡萄糖＋胰岛素、钙剂、碳酸氢钠、透析等），可能患者还有一线生机。
3. 失血导致的心搏骤停
失血患者一旦发生心搏停止，说明其失血量已经到达致命的程度，此时的最佳治疗措施是采用损伤控制性复苏（damage control resuscitation，DCR），即手术止血（恢复血液循环容纳系统的完整性）和输血（补充血液循环的传送介质），对于严重创伤及失血导致的心搏骤停患者，院前停留的时间越短存活率越高，故应争分夺秒，立即送患者去医院。
4. 中枢性疾病导致的心搏骤停
中枢性心搏骤停的出现说明血液循环的指令系统发生了严重病变，如脑干出血、严重的颅脑损伤等。而心肺复苏是针对心脏的，虽然有时启动了有效的被动血液循环，但这仅仅是暂时的。由于主要病变在脑而不在心脏，故这种血液循环是维持不住的，患者的预后很差。
多数情况下中枢性心搏骤停不是心肺复苏的适应证。但是少数情况下患者属于中枢的应激原因发生心搏骤停，此时实施心肺复苏维持血液循环，待患者适应了应激因素后其心脏可能复搏，并可能有生还希望。
5. 患者事先具备有不希望复苏声明
病人事先具备不希望复苏的说明或指令，即 Do Not Attempt Resuscitation（DNAR）order，这个指令由执业医师或当地指定的管理部门出具，并具备有效的签名和日期方能生效。通过这种方式，减少无效复苏的数量[5]。
参考文献：
1. 中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会. 2016 中国心肺复苏专家共识 [J]. 中华危重病急救医学， 2016，28（12）：1059-1079.
2. Holley A,Kravet SJ,Cordts G.Documentation of code status and discussion of goals of care in gravely ill hospitalized patients[J].J Crit Carc,2009,24(2):288-292.
3. Cohen RI,Liskcr GN,Eichorn A,et al. The impact of do-not-resuscitate order on triage decisions to a medical intensive care unit [J].JCrit Carc, 2009, 24(2): 311-315.
4.Hopson LR，Hirsh E，Delgado J，et a1．Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest：joint position statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma[J]．J Am Coll Surg，2003，196(1)：106-112．
5. JohnM. Field, Co-Chair; Mary Fran Hazinski, Co-Chair; Michael R. Sayre; Leon Chameides; StephenM. Schexnayder; RobinHemphill; Ricardo A.Samson; John Kattwinkel; RobertA.Berg; Farhan Bhanji; DianaM. Cave; EdwardC.Jauch; PeterJ. Kudenchuk; RobertW. Neumar; Mary Ann Peberdy; Jeffrey M. Perlman; Elizabeth Sinz; AndrewH. Travers; MarcD. Berg; JohnE. Billi; Brian Eigel; Robert W. Hickey; Monica E. Kleinman; Mark S. Link; Laurie J. Morrison; Robert E. O Connor; Michael Shuster; Clifton W. Callaway; Brett Cucchiara; Jeffrey D. Ferguson; Thomas D. Rea; Terry L. Vanden Hoek. Part1: Executive Summary：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Circulation. 2010; 122[suppl 3]: s640-s656.
相关阅读
《2018中国心肺复苏培训专家共识》要点
心肺复苏（CPR）是抢救心脏停搏（CA）这一直接威胁人类生命急症的主要手段，如何有效地实施这一“起死回生”术是拯救生命的关键所在，因此，CPR培训成为CPR科学转化为有效实践的重要抓手。现代CPR取得的巨大成就在于能够通过对专业人员和公众的培训，不断将CPR的科学和技能应用于实践，真正提高CA患者神经功能良好的出院生存率。与国外先进国家和地区相比，目前我国CPR成功率极低，主要原因是对CPR科学和技能培训欠缺，CPR知识公众普及不足，缺乏第一目击者对CA患者的及时救治以及专业人员缺乏科学、系统的CPR知识和技能。《2016中国心肺复苏专家共识》是汇集我国CPR领域专家几十年来的智慧和心血，借鉴、综合了国内外最新CPR 科学进展和技术，与我国具体国情和医疗卫生发展现状紧密结合而颁布的CPR行动指南。目前国内还没有独立、完整、科学并且能与中国国情和实际紧密结合的CPR教育培训体系，缺乏先进且具有公信力的CPR专业培训和公众科学普及的科学资源库，更未能建立有效的专业以及大众CPR科学与技能的认证和复训体制，限制了我国CPR科学与技术的推广和应用，无法将理论的优势与成果及时转化为临床实践和进步。
1 CPR培训的“三培”方针
1.1 培育健全的体系： 健全的CPR培训体系包括针对不同对象的学员和导师教育培训体系、公众科普培训体系以及与之相配套的评价和质量控制体系。
1.1.1 专业推动： CA的抢救和临床救治涉及心血管、急诊医学、神经、重症医学等多个临床学科，涵盖了医学、社会学、伦理学、卫生经济学、应急学等多个专业学科，直接或间接地反映出社区管理、志愿者发展、城市应急救护和医疗卫生的发展水平。结合中国国情，专业推动需要拥有专业公信力、广泛动员力和持续推动力的专业学术团体牵头负责，获得政府部门监管、认可，带动并联合广大学术组织和个人积极参与并科学创新。
1.1.1.1 专业公信力： 专业公信力是指在全国范围内进行专业推动的学术团体应该具备并完成以下职能：①定期编撰、 修订CPR科学和实践的根本性、指导性文献，为CPR培训 提供科学依据；②建立全国性的培训指导机构或专家委员会，负责建立科学、规范的CPR课程体系，并对课程的实施、评估提供科学与技术的指导；③建立完整的教育培训体系，包括国家、地区和单位三级培训机构及其导师团队，开展规范化认证培训；④建立科学、规范并与教育培训体系相匹配的培训评价与质量控制体系，能够全面组织开展培训认证和管理工作；⑤采用直接组织或专业认证的方式对公共普及培训提供专业的技术指导和质控保障；⑥建立并保持一支高水平的国家级CPR培训导师团队，为各级CPR培训提供重要的核心师资资源。
1.1.1.2 广泛动员力： 中国地大物博，地区差异显著。广泛的动员力是指CPR的培训指导能够覆盖中国的完整区域， 特别是重点扶持和帮助广大经济、医疗卫生欠发达地区；能够应用多种手段和技术完成对各级医务人员及大众的基础培训与持续教育；能够调动各地区、部门相关人员和广大人民群众的积极性及主动性，在科学、准确和实用的原则下，创新性地开发形式多样、有益实用的CPR培训素材和形式，在经过专业团体的认证后，更加广泛地传播和普及，真正实现CPR的全民普及教育。
1.1.1.3 持续推动力： 持续的推动力既需要建立科学完善的CPR培训体系，又需要专业团体孜孜不倦和持之以恒地推广普及，保持CPR培训的可持续发展。
1.1.2 全民参与： 要切实提高全民普及率，仅有专业推动是无法完成的，“全民参与”才是提升我国CPR培训普及率的终极策略。
1.1.3 持续改进： 时至今日，在CPR实践 过程中，仍有不少问题亟待解决，CPR科学仍需持续完善，CPR培训的方法及技巧仍在不断改进和完善。
1.2 培植科学的准则： CPR培训必须严格贯彻科学的准则，包括科学的内容、科学的方法和科学的思维。
1.2.1 科学的内容： CPR培训内容的科学性包括3层含义。首先，必须来源于目前公认的CPR 科学共识与临床指南，切合中国的社会实际和医疗卫生发展水平，兼顾理论与操作，并以学员能够正确实施CPR作为最基本的资质考核要求。其次，CPR培训应该强调实用性原则，培训的目标就是实战。因此，培训的内容和形式应该紧贴实践及临床，在掌握基本原理和技术的同时，能够结合学员和区域的实际情况，帮助学员选择最佳的复苏流程和技术，实施高质量CPR。最后，培训应该注重CPR技术的针对性，特别是对于专业医务人员来说，应该强调CPR技术必须根据不同的环境、病因和患者个体进行必要的调整，培训中应该提供必要和丰富的特殊CPR实施方案，使学员能够针对不同的具体情况，科学选择CPR方案，并准确实施，以提高复苏的成功率。
1.2.2 科学的方法： 培训的科学性还强调培训的同质化，课程培训的形式应该确保培训后学员掌握相关知识和技能没有显著差异。
医务人员的认证培训应该始终坚持科学化、规范化的方向，不断融入最新的医学教育理念，使培训的质量和效果最优化。
CPR培训的目标是知识和技能的掌握，高端的教学装备和豪华的培训场地不是有效培训的必要条件。
1.2.3 科学的思维： 科学的思维是正确行动的先导，CPR培训应该在培训普及的各个层面注重科学思维的培养和建立。
1.3 培养健康的文化： CPR培训的终极目标是提高临床对CA的抢救成功率，使大众远离这一心血管急性事件带来的不幸和灾祸。从根本上说，CPR培训要获得最终的成功，需要培养大众健康的文化。
1.3.1 提升公民素质： 公民素质是指一个国家的人民在改造自然和改造社会过程中所具有的体魄、智力、思想道德总体水平。
1.3.2 教育科学施救： 作为科学施救的第一步，个人的安全和防护至关重要。
一旦有人出现CA，需要调动足够的医疗资源进行积极抢救。科学施救的第二点强调的就是及时寻求专业医疗团队的帮助。
科学施救还应该学会利用各种抢救的装备和器械。
科学施救最根本的核心内容就是及时、正确识别CA患者，实施高质量的CPR。
1.3.3 倡导健康生活： 从源头上讲，CPR培训必须向学员阐明慢性疾病与心血管急性事件（例如CA）之间的紧密关系，不良生活和健康习惯与CA发生的紧密相关性。将CA的防治与社区慢病管理和健康生活教育相融合，形成互动，在全社会形成健康生活倡导的整体氛围和形势。
2 CPR培训的“三训”方案
2.1 训练专业的技能： 掌握CPR的技术和方法，具备应对CA发生的勇气和能力，是CPR培训认证课程所要达到的基本目标。
2.1.1 标准技能： 标准技能就是经过循证医学的充分论证，对CA患者进行抢救的最有效、最基本的操作要求，是CPR培训的基本内容。
从技术实施效果来说，标准技能还包括具备实施高质量CPR的能力，并通过标准化技能测试考核。
标准技能是其他CPR技能培训的前提和基础，因此，也是各种、各级CPR培训认证课程的必修课和必考项目。
2.1.2 多元技能： 作为医务人员，特别是需要经常进行CPR抢救（急诊、呼吸、危重症、麻醉、心血管等专业）的医护人员（以下简称为高频复苏人员），单一的标准技能是远远无法满足临床实际需要的，必须经过多元技能的CPR培训。多元技能是指除了标准的徒手CPR技术之外，多元化的复苏方法学、与CPR密切相关的抢救技能以及与CA预防相关的临床技术和技能等。
2.1.3 个体技能： 个体技能是指施救者能够根据不同患者的具体特点和发病情况，综合采取有针对性的早期干预策略，并在CPR时对相关高危因素进行相应的处理，确保CPR的成功。
2.2 训练多维的技艺： 掌握了各种CPR技能，只是具备了为CA患者提供高水平CPR的基础，但能否在复杂多变的临床环境中将CPR过程中的人员、装备、技能、环境等因素进行有效的整合与完善，形成相对全面的体系，实现最佳的复苏抢救过程，则需要CPR培训提供多维的技艺训练。
2.2.1 时间技艺： 从发现CA开始，CPR的每 一个步骤都是在与时间赛跑，把握时间维度的技艺就是把握CPR抢救的整个核心。
2.2.2 空间技艺： CPR培训首先应该强调专业人员在CA可能发生的地点进行必要和充分的准备，有预案和能力应对CA的发生。
2.2.3 人（世）间技艺： CA的抢救关乎生死，一定涉及相关的法律、道德和伦理等特殊情况和棘手问题，例如：CPR应该持续多长时间，如何向猝死的患者家属告知噩耗，如何与CA患者家属沟通器官捐献的相关事宜，院外猝死的特殊患者如何规范处理等。CA的抢救关乎生死，一定涉及相关的法律、道德和伦理等特殊情况和棘手问题，CPR培训不应该忽视这些CPR世间技能的培训。
2.3 训练灵活的技法： 训练灵活的技法是指CPR培训过程中，在按照标准化课程认真施教的基础上，以问题为导向，全时策划实施，不断创新教学理念和方式，以培训质量为生命，开展全方位的全民CPR培训。
2.3.1 问题导向： CPR培训应该以问题为导向，结合当时、当地的具体情况，有针对性地开展能够解决实际问题的培训。
2.3.2 全时导向： 全时导向是指CPR培训应该充分利用各种时机、各种条件及各种形式开展公众普及的培训和教育，同时也能将系统、复杂的培训内容有效分割、组合，化整为零，利用各种碎片化合成教学的方式为大家提供无时间、空间限制的学习形式和机会。
2.3.3 创新导向： CPR普及培训的方式需要不断创新，课堂式的教学方式已经无法满足广大医护人员以及公众学习的热情和要求。
3 CPR培训的“三者”方向
3.1 成果转化运用者： 要真正做到CPR培训全民总动员，关键是接受了CPR培训的每一个人都要积极成为CPR科学和技术最新成果的转化应用者，需要熟悉并理解CPR相关科学知识，懂得将相关知识转化为日常实践；掌握CPR的 标准和多元技能，并能够教会不懂CPR操作的其他人员；通过培训知晓新时代中国特色的CPR急救和健康文化，乐于与他人分享、共勉。
3.1.1 科学转化者： 科学转化为实践需要对科学有充分、准确的认识，能够将刻板、生涩的理论及科学结论变成可供临床实践的行为和指导，需要建立优秀的教学资料，设立的课程能够以不同的语言将CPR的科学讲清楚，让各种类型和层次的学员学明白。
3.1.2 技能传播者： 在CPR培训中应该融入CPR技能教学技巧的示教和理念，使学员在练习中掌握这一基本的教学技能。再通过导师对CPR技巧的解析和补充，丰富学员教学的素材，使每一位经过CPR认证培训的学员都能成为CPR技能的传播者。
3.1.3 文化倡导者： 复苏急救的文化涉及个人道德、社会道德、健康医疗、伦理法律等多个层面和领域，需要培训课程在设计和教学时就通过教材、教学资料（视频、海报等）、导师的传授、练习考核等多维度、多细节进行体现和强调，并贯穿培训和日常科普的始终。
3.2 精准普及传播者： CPR培训的基本要求就是科学和准确，强调的是掌握高质量CPR的实施技能，对于专业人员更强调在标准化施救的基础上实现多元化、个体化复苏。
3.2.1 精准传播源： 需要权威的专业学会将这些科学来源进一步凝练转化为适用于广泛培训的教学资源（课件、视频、卡通、公益广告、海报、科普文章等），单独或联合国内外优秀专业学会，为CPR培训的科学传播提供官方精准传播源。
3.2.2 精准传播途径： 对于适用于普及传播的资源，强调的是全时、全媒体和立体化，利用 所有可以利用的传播途径，将精准传播源进行足够的投放传播。
3.2.3 精准传播受众： 应该针对不同的培训对象建立不同的培训层次，完善相关的课程体系。
3.3 理论创新引领者： 作为科技和实践的重要“桥梁”，有组织的、优秀的CPR培训是推动CPR科技发展的关键环节和重要推动力。
3.3.1 科学理论： 对于医务人员，CPR培训不应止步于受训者掌握CPR的科学和技术，还应通过培训的深入和完善，使受训者能够认识科学及技术产生的科研过程和存在的问题，了解相关科技的不足和问题，在实践中观察、总结新科技的效果和影响的同时，思考并探索更好的复苏策略和方法，为复苏科学新的理论和技术的产生提供持续的科学来源。
3.3.2 科普理论： 科学普及本身就是一门科学和艺术，也需要理论的指导与创新。
3.3.3 传播理论： CPR培训及科普的本质就是CPR相关科学和技能的传播。
4 结论
《2018中国心肺复苏培训专家共识》是落实《2016中国心肺复苏专家共识》总纲的重要部分，通过建设培育健全的体系、培植科学的准则、培养健康的文化的“三培”方针，训练专业的技能、训练多维的技艺、训练灵活的技法的“三训”方案，成果转化运用者、精准普及传播者、理论创新引领者的“三者”方向的 CPR“培训者”三角体系（图1），必将有的放矢地实现CA前期的预防、预识、预警的“三预”方针，CA中期的标准化、多元化、个体化的“三化”方法，CA后期的复生、超生、延生的“三生”方略的中国特色CPR的解决方案。以CPR“培训者”三角体系为内涵的《2018中国心肺复苏培训专家共识》，融入了中外CPR培训的学者智慧，融合了中外CPR培训的智者理念，融创了中外CPR培训的使者担当。
〔本资料根据《2018中国心肺复苏培训专家共识》编写〕
（本共识刊登于《中华危重病急救医学》2018年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）
2018.6.2
大家都在看
★★★★★
看完记得分享哦