2018欧洲高血压指南：特殊情况下的高血压
北京时间2018年8月25日下午，在欧洲心脏病学年会上公布了2018 ESH/ESC高血压指南的全文。新的指南共98页，13章，引用文献629篇，简直就是一本高血压的百科全书。除了今年6月在2018 ESH年会上公布的指南主要内容的要点之外，指南较为出彩的是第八章“特殊情况下的高血压”。
该章内容包括难治性高血压、继发性高血压等，新增加了高血压与瓣膜病和主动脉病变、高血压与慢性阻塞性肺病、高血压与心房颤动及其它心律失常、高血压患者口服抗凝剂的应用、高血压与性功能障碍、高血压与抗癌治疗、降糖药物与血压、高血压与不同的种族等。这些新增加的章节不仅使人开眼界、长知识，也能够大大地提高我们处理临床相关问题的能力。
高血压是慢性阻塞性肺病（COPD）患者最常见的合并症，两种疾病的并存约占成年人的2.5%。高血压和COPD患者的心血管风险均很高，而缺氧可能加剧这种风险。治疗COPD的抗胆碱能药物和长效β2肾上腺素受体激动剂可能对心血管系统有不利影响（增加心率和血压）；另一方面，合并COPD的患者需要选择对肺功能无不良影响的的抗高血压药物。
尽管有证据表明，在COPD中使用β受体阻滞剂有心血管保护作用，但仍是人们一直关注的问题。β受体阻滞剂可能对COPD患者的基础肺功能降低产生负面影响，降低这类患者急诊时应用β受体激动剂的有效性以及从长效β受体激动剂治疗中获得的益处，使哮喘与COPD的鉴别更加困难。但是在可耐受的情况下，使用心脏β1选择性受体阻滞剂治疗COPD患者在不同的情况下都是安全的，包括高血压。
还应注意的是，治疗COPD的药物中，除了糖皮质激素和β2肾上腺素受体激动剂引起的低钾血症之外，利尿剂可降低血浆钾水平，使二氧化碳潴留恶化（包括低通气患者的代谢性碱中毒相关的缺氧），增加血细胞容积，使支气管粘液分泌减少。因此，一般来说，对于COPD的高血压患者，不推荐广泛使用利尿剂。
总之，对并存COPD的高血压患者的管理，应该包括生活方式的改变，其中戒烟是必不可少的。CCB、ARB或ACEI，或CCB/RAS阻断剂的组合被推荐作为首选药物。如果降压反应差，或者取决于其他的并发症，可以考虑噻嗪类利尿剂和β1选择性受体阻滞剂。
高血压患者易患心律失常，包括室性心律失常，但最常见的是心房颤动（AF），应视为高血压心脏病的表现。甚至高正常血压也与AF发病有关。AF增加了卒中和心力衰竭的风险。AF患者必须通过口服抗凝药预防卒中，并监测相关风险和预防出血。
大多数AF患者表现出快的心室率，在这些患者中，推荐使用β受体阻断剂或非二氢吡啶钙拮抗剂（如地尔硫䓬和维拉帕米）作为抗高血压药。左室收缩功能降低的患者应避免使用非二氢吡啶类CCB，以免诱发心力衰竭。β受体阻断剂可能需要与地高辛联合使用以控制心室率。
在纳入左心室肥厚（LVH）和/或高心血管风险的高血压患者的随机对照试验（RCT）中，与β受体阻滞剂或CCBs相比，RAS抑制剂已被证明可以减少新发生的AF，这与RAS抑制剂能够减少心衰患者的AF的作用相似。
对于心力衰竭患者，β受体阻断剂和盐皮质激素拮抗剂（MRAS）也有预防AF的作用。来自英国的一个大约有500万患者记录的全科医学数据库的资料，间接地支持RAS抑制剂对发生AF的预防作用。与CCB相比，该数据库的分析报告服用ACE抑制剂、ARB和β受体阻断剂的患者具有更低的AF发生的风险。因此，RAS阻滞剂应被考虑为AF高危的高血压患者（例如LVH）抗高血压治疗策略的一部分，以防止发生AF。但是RAS抑制剂并不能够预防阵发性或持续性AF的复发。
许多需要口服抗凝剂的患者（如房颤）会有高血压的存在。然而，大多数新、老的抗凝治疗的RCTs，对高血压患者口服抗凝剂的问题不够重视。高血压不是口服抗凝血剂的禁忌证。当使用口服抗凝剂时，高血压确实显著增加了脑出血的风险，因此应该努力使接受口服抗凝剂的患者的血压目标值<130/80 mmHg。关于高血压和口服抗凝剂的详细资料已于最近发表。
抗凝药应用于降低大多数高血压患者的卒中风险，而高血压是单独的额外的发生卒中的危险因素。血压控制是减少AF相关卒中和口服抗凝剂相关出血风险的重要措施。在获得更多数据之前，服用口服抗凝剂的房颤患者的SBP应至少<140 mmHg，DBP应至少<90 mmHg。口服抗凝药物应谨慎用于血压未能控制而明显升高的患者（SBP≥180 mmhg和/或DBP≥100 mmHg），并应紧急努力地降低血压。
在癌症登记处，高血压是最常见的并存的心血管疾病，超过1/3的患者血压升高。这可能是由于癌症发生的常见年龄段，也是高血压发病率很高的年龄段。然而有的癌症患者的血压升高，是由于两组广泛使用的具有升压作用的抗癌药物所导致，它们分别是：血管内皮生长因子信号传导通路（贝伐单抗，索拉非尼，舒尼替尼，帕佐帕尼）；蛋白酶体抑制剂（CARFIZOMIB）。前一组药物抑制动脉壁一氧化氮的生成，后一组药物则降低乙酰胆碱的血管舒张反应，有利于血管收缩和血管痉挛。
据报道，使用上述各种抗癌药物治疗的患者，血压升高的比例不一，但总体上低于30%。这种血压的升高经常发生在开始抗癌治疗的头几个月内，这种时间上的关联性为抗癌药物的病理生理作用提供了证据。
因此，在第一个治疗周期的最初阶段，应该每周测量诊室血压，之后至少每2-3周测量一次。如果第一个治疗周期结束并且BP值趋于稳定，可以在常规临床评估时测量BP，也可以通过家庭血压测量进行评估。
对于已经诊断的高血压（>140/90 mmHg）或显示DBP升高>20 mmHg的患者，应启动或优化抗高血压治疗。RAS抑制剂和CCB可以作为首选药物，经常需要联合使用RAS抑制剂和CCB。CCB只能选择二氢吡啶类，因为地尔硫䓬和维拉帕米能够阻断CYP3A4同工酶，而CYP3A4同工酶参与索拉非尼的代谢途径，从而提高药物的水平并且导致潜在的毒性。
尽管抗癌治疗具有明显的优先性，但在多种药物治疗的情况下，当血压值过高、出现严重高血压引起的症状，或需要立即处理心血管事件时，可考虑暂时停止抗癌药物治疗。
性功能障碍可能对男女的生活质量都有重要的负面影响。与正常高血压人群相比，高血压患者的性功能障碍的患病率更高，这或许是高血压治疗的依从性低或停药的重要原因。
一项对前瞻性队列研究的大型荟萃分析所提供的证据有力地表明，男性勃起功能障碍（即阴茎勃起不足）是心血管事件和死亡率的重要独立危险因素，这意味着它可以被视为血管损伤的早期标志。
使用噻嗪类利尿剂、β受体阻断剂或中枢作用药物（如氯尼定）可能引发或加重性功能障碍，而ACEI、ARB、CCB或兼有血管舒张作用的β受体阻断剂可能具有中性甚至有益的作用。
磷酸二酯酶-5抑制剂对改善高血压患者的勃起功能障碍有效，但只有在没有使用硝酸盐的情况下才能服用；但是对于接受多种降压药治疗的患者，该药似乎也是安全的，不过如果其中有α受体阻滞剂，磷酸二酯酶-5抑制剂的使用要谨慎一些。
然而，对于有高心血管风险或血压不能控制的重度高血压患者，将性活动推迟到病情稳定之后再开始治疗勃起功能障碍是明智的。对于高血压以及降压治疗对女性性功能障碍的影响的研究是有限的，这种情况并不像男性那么明显。
从最近的SPRINT试验中针对中老年高血压妇女进行的横断面分析来看，无论是血压值还是降压药都与性功能障碍无关。建议在诊断和随访时收集所有高血压患者的性功能障碍的信息，特别要注意那些不愿意接受或坚持降压药物治疗的患者。
在报告性功能障碍的男性患者中，β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂更有可能与此相关，除非患者的临床情况必需使用，否则应避免使用或给予更换。
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写在前面：与美国高血压指南相比，我更喜欢欧洲高血压指南。从前如此，现在依然如此。从 2013 年底颁布的莫名其妙宽松的 JNC8 指南，到 2017 年底断崖式收紧的美国新指南，总会给人一种始料不及的感觉。相比之下，欧洲指南却一直保持着沉稳、中庸的特点，很少发出惊涛骇浪般的声音。
刚刚发布的 2018 年欧洲高血压指南与2013 年指南（上一版）指南保持了很好的连续性，稳中求进、稳中求变，使人更容易接受与理解，仿佛每一份坚持都合乎逻辑，每一项改变又都在情理之中。
与其他国家指南相比，欧洲高血压指南更像一部教科书，涵盖面广、内容丰富，这次发布的新指南则是一部更值得玩味的教科书，增加了很多新内容，例如高血压与慢性阻塞性肺病、高血压与房颤及其他心律失常、高血压患者中口服抗凝剂的应用、高血压与性功能障碍、高血压与抗癌治疗、降糖药物与血压等等。
高血压诊断标准
去年年底美国新指南将高血压的诊断界值由 140/90 mmHg 下调至 130/80 mmHg，在学界引起热烈讨论与争鸣，人们纷纷猜测其他国家是否会仿效。作为美国的近邻盟友，不久前加拿大颁布的新指南并未紧随美国脚步。随后，人们自然将目光转移到其越洋盟友——欧洲。可以看到，欧洲新指南依旧沿用了 140/90 mmHg 的诊断界值。
诊断界值不变，并不意味着对待高血压的态度没有改变。
启动药物治疗的时机
认真研读欧洲新指南所做出的各项推荐建议不难看出，高血压的治疗建议较上版指南更为积极。在启动降压治疗的时机方面，新指南建议很高危的高血压患者（心血管病、特别是冠心病患者），当血压超过 130/85 mmHg 时即考虑药物治疗。而上一版指南并不推荐对这类患者予以降压药物治疗。对于 65-80 岁 I 级高血压患者的药物治疗则从 IIb 类推荐提升为 I 类推荐。
血压控制目标
人们广泛关注的第二个问题就是血压控制目标。2017 版美国新指南将 130/80 mmHg 作为大多数高血压患者的降压目标值，而 2018 年欧洲新指南却依旧延续了上一版欧洲指南的做法，将＜140/90 mmHg 作为多数高血压患者的初步控制目标，将 140-150/90 mmHg 作为老年人（无论 80 岁以上还是以下）的目标值。若患者耐受良好，可以进一步降低血压水平。
不同高血压患者降压目标值如下：
＜65 岁：120-130 mmHg
≥ 65 岁：130-140 mmHg
合并糖尿病：≤ 130 mmHg
合并冠心病：≤ 130 mmHg
合并慢性肾病：130-140 mmHg
合并卒中或 TIA 后患者：120-130 mmHg
由此可见，与上版指南相比，欧洲新指南对不同亚组的高血压患者的血压控制目标做出了更为积极的推荐建议，其中卒中或 TIA 后患者尤其值得关注。值得注意的是，该指南对血压控制下限作出了更明确的规定，18-65 岁患者血压不低于 120/70 mmHg，而慢性肾病患者与老年患者不低于 130/70 mmHg。
在高血压的各种器械治疗方面，新指南在总体上持否认态度，但对于 RDN 手术做出了较为积极的评价，尽管不推荐其作为常规治疗措施。
药物治疗
新版欧洲指南更加重视联合用药在降压达标中的作用，建议多数患者起始治疗即可联合应用两种药物，而单片复方制剂（RAS 抑制剂+CCB 或利尿剂）应作为首选。
在药物选择流程方面，新版欧洲高血压指南推荐：
对于新确诊、没有合并靶器官损害的高血压患者，首先应用 ACEI 或 ARB 联合 CCB 或噻嗪类利尿剂（共 2 x 2 种联合用药组合）；两种药物联合治疗后血压不能达标者，推荐三药联合方案，即 RAS 抑制剂+CCB+利尿剂。三药联合方案治疗后血压仍不能得到满意控制时，可以考虑加用第四种药物，如螺内酯、β-受体阻滞剂、或 α-受体阻滞剂。由此选药顺序来看，虽然新指南未明确将 β-受体阻滞剂剔出一线降压药物，但其临床地位明显下降，除非患者存在慢性心衰、心梗或心绞痛（如图）。
新指南认为，除了少数高龄、衰弱的老年患者以及血压未超过 150 mmHg 的低危高血压患者外，大多数高血压患者起始治疗就应该联合用药，以保证患者血压及早达标（与上一版欧洲指南有着明显不同）。新版欧洲指南做出这种建议是非常合理的，有助于高血压患者血压早期达标，进而将降压治疗获益最大化，很值得我们借鉴。
在我国临床实践中，很多医生更喜欢从单种药物开始治疗，即便对待 2 级高血压患者也很少直接启动联合用药治疗方案。有的医生为患者应用一种药物治疗不能满意控制血压后，还会更换另一种药物，经过不同类型降压药单药多次尝试均失败后才开始联合用药，这种临床行为无疑会延缓血压达标所需要的时程。对于确诊高血压的患者，初始治疗直接联合应用两种作用机制不同的药物，可以显著增进降压效果，使患者血压更早达标。
虽然欧洲指南不能直接运用于我国临床实践，但其中关于初诊高血压患者及早启动两种药物联合方案的治疗思路很值得我们借鉴。高血压是一种终身性疾病，多数患者需要长期服药治疗。应用单片固定复方制剂可以简化治疗方案，改善患者长期治疗依从性，同时增进降压效果，提高达标率，因而新版欧洲指南建议首选单片固定复方制剂治疗。这也是治疗理念的一种进步。
此外，对于糖尿病患者，新指南建议将联合应用 RAS 抑制剂与 CCB 或噻嗪类利尿剂作为一线治疗方案；对于慢性心衰或左心室肥厚患者，建议联合应用联合应用 RAS 抑制剂、β-受体阻滞剂和利尿剂或盐皮质激素受体拮抗剂，将收缩压控制在 120-130 mmHg 之间；有心梗病史者首选 β-受体阻滞剂与 RAS 抑制剂治疗，心绞痛患者则首选 β-受体阻滞剂或 CCB 治疗。
正是由于欧洲指南的沉稳与中庸，其历次更新很少招致批评的声音，推测本次新指南的颁布也将如此，至少肯定的声音会显著多于质疑的声音。而我国新版高血压指南将如何取舍，我们也将拭目以待。
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