造影剂没那么简单：这 10 个问题 90% 的医生都答错了！
目前临床应用的含碘造影剂的基本结构是 3-乙酰-2，4，6-三苯甲酸，为含 3 个碘的苯环。造影剂依照不同性质可以分为单体和二聚体造影剂；离子型和非离子型造影剂；高渗、次高渗和等渗造影剂。次高渗造影剂是相对于高渗造影剂而言的，等渗造影剂是相对于血浆渗透压而言的，而次高渗造影剂的渗透压仍高于血浆渗透压约 2 倍。
表1 常用造影剂分类
是否需要碘过敏试验？
有多中心临床研究证实，小剂量碘过敏试验，无助于预测离子型和非离子型造影剂是否发生过敏反应。因此，不建议对患者进行常规的碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。
造影剂使用前后，如何水化？
建议在使用碘造影剂前 6～12 h 至使用后 24 h 内，对患者给予水化。
水化的方法：动脉内用药者推荐造影剂注射前 6～12 h 静脉内补充生理盐水，或 5% 葡萄糖加碳酸氢钠溶液 125ml，滴注液流率 ≥ 100 ml/h；注射造影剂后连续静脉补液 ≥ 100 ml/h，持续 24 h。
提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防造影剂肾病效果。
静脉内用药者推荐口服补液方式，注射造影剂前 4～6 h 开始，持续到使用造影剂后 24 h，口服清水或生理盐水，使用量 100 ml/h；条件允许者，建议采用与动脉内用药相同的水化方法。
碘造影剂选择？
尽量选择非离子型造影剂；尽量选择使用等渗或次高渗造影剂，尽量避免使用高渗造影剂。
甲亢的患者，如何使用碘造影剂？
有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者，不能使用含碘造影剂。建议在使用含碘造影剂前，一定要明确是否有甲亢存在。甲亢患者再整治疗康复期的患者，应咨询内分泌科医生，确定能否安全的使用碘造影剂。如可以也应选择尽可能小的剂量，并且在使用后密切观察，防止出现甲亢危象。在注射碘造影剂后 2 月内，应该避免甲状核素碘成像检查。
造影剂肾病是什么、为什么？
造影剂肾病（CIN）是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管内途径应用碘造影剂后 2～3 d 内血清肌酐升高至少 44 μmol/L 或超过基础值 25%。
碘造影剂肾毒性包括化学毒性 (离子性、含碘物质)，渗透毒性及黏滞度相关毒性。但关于对肾毒性的相关机制，目前尚无足够证据达成共识。
目前明确的是，渗透压高于血液渗透压的造影剂会导致肾血管收缩、渗透性利尿、肾性贫血；黏滞度较高的造影剂与血液混合，可引起微循环的血流一过性减慢；肾小管阻力增加引起肾间质压力增加，导致髓质血流降低。
图2 造影剂对肾小球血管的影响（图片来源：新英格兰医学杂志）
肾功能不全者，在使用碘造影剂前，建议采用肾脏病饮食调整研究公式 (MDRD 公式) 计算肾小球滤过率 (eGFR)。紧急时，可在没有评估肾功能情况下使用碘造影剂。
造影剂肾病的危险分层：(1) 危险因素：高龄 (≥ 75 岁)；伴有肾功能不全；糖尿病；单克隆免疫球蛋白病；大剂量使用碘造影剂；不完全水化。(2) 危险因子积分预测：危险因素与 CIN 风险和透析风险的关系见表 2，表 3。
表2 造影剂肾病危险因素风险评分(分)
表3 CIN评分与造影剂肾病和透析风险的关系
造影剂最大用量如何计算？
推荐最大造影剂用量＝5 ml×体质量 (kg)/基础血清肌酐 (mg/dl)。重复使用碘造影剂造影，每次给予诊断剂量，是 CIN 发生的危险因素；72 h 内重复应用诊断剂量造影剂是发生 CIN 的独立危险因素。建议两次造影剂应用间隔时间最好 ≥ 14 d。
CIN 的预后怎样？
通常为一过性，血清肌酐在给药后 3 d 达峰值，约 10 d 恢复到基线水平；如果给药后 24 h 内血清肌酐水平增加不超过 5 mg/dl，发生可察觉的 CIN 倾向不大；转归与原有肾功能减退程度及患者的状况有关，肾功能严重障碍者使用碘造影剂可造成不可逆性肾功能损害。
碘造影剂急性不良反应是什么？
为造影剂注射后 1 h 内出现的不良反应，其中过敏反应的预防及抢救中，糖皮质激素被认为无效。既往对海鲜过敏者，不应该作为碘过敏的依据，以上这两种观点必须得到纠正。
① 恶心、呕吐：症状呈一过性采用支持疗法；症状为重度、持续时间长的应考虑采用适当的止吐药物。
② 荨麻疹：散发的、一过性荨麻疹建议采用包括观察在内的支持性治疗；散发的、持续时间长的荨麻疹应考虑采用适当的肌内或静脉注射 H1 受体拮抗剂，但用药后可能会发生嗜睡和 (或) 低血压；严重的荨麻疹考虑使用肾上腺素，成人 0.1～0.3 ml(0.1～0.3 mg) 肌内注射；6～12 岁患儿注射 1/2 成人剂量；6 岁以下患儿注射 1/4 成人剂量。必要时重复给药。
图 3 造影剂所致荨麻疹
③ 支气管痉挛：氧气面罩吸氧 (6～10 L/min)，定量吸入β2 受体激动剂气雾剂 (深吸 2～3 次)。给予肾上腺素，血压正常时肌内注射的肾上腺素 0.1～0.3 ml(0.1～0.3 mg)，有冠状动脉疾病或老年患者使用较小的剂量；患儿用量 0.01 mg/kg，最多不超过 0.3 mg。血压降低时肌内注射肾上腺素 0.5 ml(0.5 mg)，6～12 岁患儿采用 0.3 ml(0.3 mg) 肌内注射；6 岁以下患儿肌内注射 0.15 ml(0.15 mg)。
④ 喉头水肿：氧气面罩吸氧 (6～10 L/min)；肌内注射肾上腺素，成人剂量为 0.5 ml(0.5 mg)，必要时重复给药；6～12 岁患儿肌内注射 0.3 ml(0.3 mg)；6 岁以下患儿肌内注射 0.15 ml(0.15 mg)。
⑤ 低血压：单纯性低血压：抬高患者双下肢，氧气面罩吸氧 (6～10 L/min)。用普通生理盐水或林格乳酸盐快速静脉补液，无效时肌内注射肾上腺素，成人剂量为 0.5 ml(0.5 mg)，必要时重复给药；6～12 岁患儿肌内注射 0.3 ml(0.3 mg)；6 岁以下患儿肌内注射 0.15 ml(0.15 mg)。迷走神经反应 (低血压和心动过缓)：抬高患者双下肢，经氧气面罩吸氧 (6～10 L/min)。静脉注射阿托品 0.6～1.0 mg，必要时于 3～5 min 后重复用药，成人总剂量可达 3 mg(0.04 mg/kg)；患儿剂量 0.02 mg/kg(每次最大剂量 0.6 mg)，必要时重复给药，总量不超过 2 mg。用普通生理盐水或林格乳酸盐快速静脉内补液。
⑥ 全身过敏样反应：向心肺复苏小组求助；必要时行气道吸引；出现低血压时按上述处理低血压的方法处理给予抗组胺药物。
碘造影剂迟发性不良反应是什么？
造影剂注射后 1 h 至 1 周内出现的不良反应为迟发性不良反应。造影剂给药后可出现各种迟发性症状 (如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热)，但许多症状与造影剂应用无关，临床须注意鉴别；与其他药疹类似的皮肤反应是真正的迟发性不良反应，通常为轻度至中度，并且为自限性。迟发性不良反应处理措施：对症治疗，方法与其他药物引起的皮肤反应治疗相似。
晚迟发性不良反应是什么？
为通常在造影剂注射 1 周后出现的不良反应，或可引起甲状腺功能亢进，偶见于未经治疗的 Graves 病或结节性甲状腺肿患者、年老和 (或) 缺碘者。
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造影剂外渗？一定不能头脑发懵
从一个CASE谈谈今天这个话题吧。
患者，男，35
CT增强扫描后肘部疼痛
我想学影像的，不看片子都知道出问题了吧？但是看了片子才发现，这么严重。
什么是造影剂外渗？
造影剂进入非血管组织，包括血管周围间隙、皮下组织、皮内组织等情况又称碘外渗或碘外溢，这是CT增强扫描的常见并发症。随着高压注射装置进入临床，这种并发症更加常见且严重，因为高压注射可以短时间内大量注射对比剂。一旦外渗，面积较大。
造影剂外渗的原因？
1、静脉针未穿刺到静脉内
2、静脉穿刺针头刺破血管
3、静脉穿刺针头脱出血管
4、高压注射下的针头弹跳
5、高压注射下的穿刺口返流
6、静脉血管通透性增加
7、静脉硬化等病变
造影剂外渗的后果
1、疼痛
2、注射部位肿胀，范围可波及整个肢体肿胀出现的时间大部分在注射当时发生，少数在注射后2~6小时后发生
3、皮肤坏死
造影剂外渗的紧急处理
1、立即停止注射并拔针，拔针前尽量回吸外渗液，用消毒棉签按压穿刺部位，避免血液外渗加重局部肿胀；
2、局部封闭：一旦出现造影剂渗漏，立即进行封闭治疗，这样可减轻疼痛及造影剂引起肢体水肿范围的扩大。封闭治疗药物及方法：2%利多卡因5ml+地塞咪松5mg，从水肿部位的近心侧向远侧做环形皮下封闭。
3、50%硫酸镁外敷：将纱布浸透50%硫酸镁，再覆盖在肿胀部位及其上下10cm范围的肢体部分。硫酸镁为高渗物质，可吸收水分 。
4、冰敷：将碎冰装在塑料袋内，包裹肿胀的肢体，要求超过注射部位的上下关节，冰敷时间不少于2小时；如果患者感觉寒冷难受，可先在肢体表面盖上毛巾，再敷冰，也可以冰敷一定时间时移开一段时间，在寒冷季节及年老体弱、感觉减退的患者尤应注意，以免长时间冰敷而造成冻伤。
5、皮肤水疱的处理：避免水泡破裂，如果水疱巨大，可用注射器抽干水疱液体。
造影剂外渗紧急处理的预后
1、在局部封闭治疗后，疼痛可立即消除
2、少量外渗的病人，经处理，局部肿胀可在1 ~ 2小时内消散
3、外渗较多的病人经处理后在24~48小时内完全消散
造影剂外渗皮肤坏死的处理
需烧伤科植皮治疗。
再给大家看一个病例：
50岁，女；非小细胞肺癌（ IIB ）；
CT增强扫描为观察是否复发或转移，注射造影剂时，发生造影剂外渗，约100ml。
为了避免造影剂外渗，应做好造影前的准备工作，穿刺血管的选择，一般选用粗、直、有弹性的表浅静脉，穿刺部位易于固定，尽量避开关节、静脉血管分叉处，一般常用手背静脉、前臂浅静脉和肘正中静脉等部位。在穿刺时力争“一针见血”，避免在同一部位反复穿刺。穿刺部位应用宽2.5cm的医用透明胶带以针板为中心粘贴，然后再固定软管，最后固定针翼，以防止加压注射时针翼摆动。根据我们的工作经验，穿刺最好用大号“Y”型留置针，及减少造影剂外渗发生几率，同时也便于紧急情况下对病人的急救处理。在扫描前注射造影剂时，我们的护士和医生最好在病人旁观察情况，预注3毫升，观察时将食指轻放在患者注射部位，注射部位无肿胀并能感觉到液体的流动，确认液体流入血管，可在曝光前离开扫描间。
另外，CT高压注射器注药速度快，对血管壁的冲击力大也是造成造影剂外渗的主要原因，对高危人群如长期化疗、老年血管硬化、肥胖等患者进行增强扫描时，应放慢注射速度，注射间密切观察病人多询问有何不适现象。
总之发生问题一定要沉着应对，加强培训，以免在意外情况下头脑发懵，引起十分恶劣的后果。
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