发现子宫内膜息肉怎么办，会不会癌变？
子宫内膜息肉大起底。
每年到了体检高峰期，都有不少大妈，婆婆，或者年轻的妹子，拿着B超单来找我咨询，“李医生，我这个子宫内膜息肉是不是很严重，会不会癌变，要不要动手术？”因此，我想跟大家一起来对子宫内膜息肉“起个底”。
一
到底子宫内膜息肉有多常见？
息肉，其实在人体许多脏器都可以出现，比如胆囊息肉、胃息肉、肠息肉、鼻息肉、皮肤息肉等。其中，子宫内膜息肉也是女性中一种常见的息肉，也我们探讨的主题。
子宫内膜息肉，是子宫局部内膜过度生长，由子宫内膜腺体、间质和血管组成，可分为无蒂或有蒂，数量可单个或多个，直径从数毫米到数厘米。据流行病学统计，子宫内膜息肉患病率为7.8%～34.9%，因所研究的人群而异，然而因许多息肉可无症状导致其发病率不太确切，实际患病率可能比这个数据要大。
二
大部分息肉是良性病变，只有少部分是“不良分子”
相当一部分子宫内膜息肉无明显临床症状，而多在健康体检或治疗其他系统疾病行影像学检查时偶然发现的，只有部分患者具有临床症状主要表现为异常阴道出血、不孕、白带增多、腹痛等。
临床上，可根据来源及特点分为4种类型：
① 功能性息肉：约占27%，由周期性改变的子宫内膜构成，有雌激素依赖性。息肉呈周期性变化，可随经期部分甚至完全脱落，有时不需要治疗，有自愈的可能。
② 非功能性息肉：约占65%，由未成熟的子宫内膜组成，对雌激素有反应而对孕激素则无反应。
③ 腺肌瘤型息肉：较少见，多见于绝经后的患者。
④ 绝经后息肉：少见，表现为内膜腺体和间质呈萎缩性改变。
绝大多数的子宫内膜息肉呈良性，仅少数呈恶性，目前对于不同类型的子宫内膜息肉恶性或潜在恶性的机会高低还不是十分明确，有文献报道称腺肌瘤型息肉恶变率最高。
子宫内膜息肉恶变率为0％~12.9％，随着年龄的增长，其恶变率不断升高，年龄＞65岁妇女中子宫内膜息肉的恶变率高达32%。年龄段在45～55岁妇女，以子宫内膜样腺癌最多见，而＞65岁的妇女则以子宫内膜浆液性腺癌最常见。
三
这些是息肉恶变的高危因素，请自查！！！
1
异常子宫出血
异常子宫出血是子宫内膜息肉最常见的症状，常表现为月经淋漓不尽、经量增多、经期延长以及绝经后出血。文献报道，伴有异常子宫出血症状的绝经前妇女合并内膜息肉的发生率为10%～40%，异常子宫出血与息肉大小之间有显著的关系。
因此，现多数学者认为异常子宫出血是子宫内膜息肉恶变的危险因素，尤其是围绝经期女性，其恶变率是无此类症状的3.71倍。
2
发病年龄
子宫内膜息肉的恶变率与年龄呈正相关，随着年龄的增长，息肉的恶变几率会不断升高。有一项研究发现，＞60岁子宫内膜息肉患者的恶变率较40～49岁患者高5.31倍。因此，多数国内外学者认为年龄是子宫内膜息肉恶化的危险因素。
3
他莫昔芬长期服用史
他莫昔芬长期服用可以使子宫内膜的异常增殖，诱发子宫内膜息肉形成，发病率为30%～60%，且恶变率高达3.0%～10.7%，并且随着服药疗程延长或累计剂量增多，息肉的发生率及恶变率明显升高。
4
息肉的大小与数量
有研究发现子宫内膜息肉最大径线与其恶变率相关，即息肉越大，恶变率越高。有研究者通过对766例患者分析发现，息肉最大径线＞1 cm会增加其恶变或潜在恶变的风险。另一项研究在多变量分析中发现，息肉≥1.5cm的绝经后妇女发生恶变的可能性更高，是较小息肉的3.6倍。
此外，多发性息肉显著增加其恶变转化或癌前病变的机率，宫腔内有3个或以上息肉的患者形成癌前病变或恶性息肉的机率较单发息肉的女性高约31.3倍。但亦有研究报道称息肉大小与恶变风险无明显相关性，因此尚不能明确子宫内膜息肉的大小与恶变的相关性。
5
多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征是高雄激素性无排卵或不孕的最常见原因，以不孕、慢性无排卵、闭经或月经稀发、肥胖、多毛、卵巢多囊性增大、高雄激素血症、高泌乳素血症、胰岛素抵抗为主要表现。
有研究报道，这类患者中子宫内膜息肉的发生率较高，达28.9％，且息肉的恶变率也较高，主要与内分泌紊乱有关。
6
肥胖、高血压和糖尿病
肥胖（BMI＞25kg/m2）也是息肉恶变的独立危险因素，且与息肉大小存在正相关。肥胖容易导致内分泌紊乱，雌激素增多，从而使子宫内膜受到高水平的雌激素持续作用，容易导致息肉产生与恶变。
有研究表明高血压和糖尿病可增加子宫内膜息肉的进一步恶变的机率（OR =2.43；95%CI：1.51，3.91）和（OR=2.36；95% CI：1.16，4.81）。因此，肥胖、高血压和糖尿病均是息肉恶变的高险因素，应值得重视。
四
该如何诊治，仍是一个挑战
目前国内外对子宫内膜息肉诊治，仍缺乏指南性的规范共识，大多是依靠医生临床经验而决策。
美国妇科腔镜学会（AAGL）对子宫内膜息肉诊治达成的共识中，认为阴道超声为子宫内膜息肉的的诊断提供可靠的信息，而彩色或能量多普勒超声可以提高阴道超声诊断子宫内膜息肉的能力，对有无症状的子宫内膜息肉患者敏感性达90％以上。月经期后重复超声检查有助于区分“息肉状子宫内膜”与子宫内膜息肉，但是最终以病理诊断为准。
盲目扩张、刮宫或活检容易导致息肉破碎并且难于组织学病理诊断，不推荐用于子宫内膜息肉诊断。
鉴于大多数息肉是良性的，对于小的、无症状的息肉，观察保守治疗是合理的。II类证据显示约25％息肉可自发消退，并且与长度大于1cm息肉相比，较小的息肉更容易消退。
有研究者通过100例无症状子宫内膜息肉患者定期随访观察，发现较大的息肉（平均＞1cm）能自然消退的概率极小，而小的无症状息肉则可能自然消退，可考虑期待治疗，定期随访。药物治疗对子宫内膜息肉的作用有限，目前不推荐药物治疗息肉。
无论单发还是多发，对于有症状的或直径较大的息肉，宫腔镜下息肉切除术仍然是治疗黄金标准，可作为诊断和治疗性干预的一种有效和安全的方法，并且通过病理明确息肉良恶性情况。
至于直径多大的的息肉，考虑选择切除，还是观察，目前尚未有绝对标准，1cm，1.5cm，1.8cm，均有报道，这还应结合患者年龄、有无症状、有无他莫昔芬长期服用史等因素综合评估。
有研究对宫腔镜息肉切除术患者长达9年的随访中，病理证实息肉的复发率介于2.5％～3.7％。因此，微创手术（宫腔镜息肉切除术）难免面临复发的情况，而根治性手术治疗（子宫切除术）后无息肉复发及恶变可能性，但成本较高、患者依从性差且有一定的手术并发症，不作为常规推荐，针对无生育要求、年龄较大、多发息肉、复发、怀疑恶变等患者可酌情考虑根治性手术。
有证据表明75％～100％病例通过宫腔镜息肉切除术改善子宫异常出血的症状，手术切除息肉有助于提高患有息肉的不孕妇女自然受孕或辅以辅助生殖技术的成功率。所以说息肉切除，女性受益还不少的。
最后，总结一句，子宫内膜息肉并不可怕，因为大多都是良性病变，可选择性观察，定期复查，但有息肉恶变的高危因素的，建议积极治疗，预防恶变。
参考文献
1.NeumanM. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Managementof Endometrial Polyps.Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2012, 19 (2):152.
2.龚美琴. 子宫内膜息肉恶变的研究进展.实用妇产科杂志，2017，33 (1) :24-27.
3.黄高廷，朱耀魁. 子宫内膜息肉恶变高危因素的研究进展. 中国继续医学教育，2018 (8).
4.王群，吴步初，龙雯晴，等. 子宫内膜息肉的发病相关高危因素分析. 现代妇产科进展，2015(7) :490-492.
5.唐华栋，段华. 子宫内膜息肉恶变的研究进展. 中华妇产科杂志，2012，47(9) :707-709.
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子宫内膜息肉一定要摘除吗？
内膜息肉是一种突出生长于子宫内膜表面，由内膜腺体和基质包裹血管而成的增生性炎症赘生物，总发病率在 10%～15% 左右，很少发生在 30 岁以下女性，围绝经期女性的发病率最高。
据报道，44.4% 的育龄期女性和 36.1% 的绝经后女性是无症状的，但 1.7% 的绝经前女性和 5.42% 的绝经期女性有恶性变的风险。内膜息肉的相关风险因素和自然转归过程至今不完全明确，要不要宫腔镜下摘除？要不要马上摘？已经成为患者和临床工作者心中的一个疑问。
有哪些高危因素？
2013 年的一篇针对过往的 246 篇有关内膜息肉发生发展相关因素文献的半定量分析 [1]中，发现：
什么情况下更容易自然消退？
对内膜息肉自然转归史进行回顾文献发现，有研究表明，大部分的内膜息肉是持续存在的。在 2002 年的小样本实验中发现，无症状的绝经前女性中，27% 的人在随访超过一年后发现息肉减小，内膜息肉癌变的风险为 0.5%～3%[2]。
在今年 1 月的 Human Reproduction 杂志中来自伦敦大学附属医院的几位妇产科医生发布了这样一份回顾性分析 [3]。跟踪发现，息肉增长和异常子宫出血没有必然联系。这提示我们，使用 B 超监测息肉的大小和生长情况可能对整体病情并没有实质性的帮助，而是否出现异常出血的症状才是决定是否治疗的关键。
相比过去认为的绝经后激素水平降低，内膜息肉可能自然消退的刻板印象，在作者随访后发现，息肉的自然消退在绝经前和有异常子宫出血症状的女性中更易出现。
内膜息肉的可能会引发不孕，尤其在辅助生殖技术的胚胎植入阶段，息肉的存在可能会干扰胚胎着床，也许和炎症状态引发的内膜容受性下降有关。宫腔镜下摘除息肉可提高受孕率[4]。
阴道超声还是宫腔镜？到底哪家强？
内膜息肉的检查手段有三种：阴道超声、宫腔镜、盆腔核磁共振（MRI）和内膜活检，其中 MRI 使用较少，有关是否采用增强扫描来确诊病变性质存在争议，敏感性和特异性在不同的研究中也有较大差异，但始终以宫腔镜取材后内膜活检作为金标准。
2012 年美国妇产科腔镜学会（AAGL）子宫内膜息肉诊断指南 [5]指出：
阴道超声为子宫内膜息肉的检测提供可靠的信息，并应选择其中适合应用的（B 级）；
彩色或能量多普勒提高阴道超声诊断子宫内膜息肉的能力（B 级）；
宫内对比超声的应用（有或无 3D 成像）提高了子宫内膜息肉的诊断能力（B 级）；
盲目扩张、刮宫或活检不宜用于子宫内膜息肉诊断（B 级）。
孕激素撤退性内膜剥脱治疗子宫内膜息肉？
使用孕激素造成激素撤退性内膜剥脱和使用宫内孕激素缓释环 [6]（曼月乐等）来治疗内膜息肉的方法，目前还没有得到明确的证据支持，宫腔镜下摘除息肉仍然是学界推荐的方法。
荷兰一份纳入了 200 人的随机对照实验 [7]显示，宫腔镜下摘除息肉后 1 年内再次出现子宫异常出血的的几率为 15%，而未治疗（期待疗法）再次出血的几率为 18%。对长期的术后结局进行追踪，与宫腔镜下摘除术相比，宫腔镜下粉碎术后的息肉复发率更低 [8]。
如上所述，内膜息肉可能会导致不孕，同样是今年的一项病例对照研究 [9] 显示，如果在发现内膜息肉后宫腔镜下将息肉摘除后进行 IVF 玻璃化冷冻—复苏胚胎移植，胚胎着床率和无息肉患者（鲜胚移植）没有明显差异，且在该研究中，临床成功妊娠率相比对照组升高（63%：41%）。
无症状子宫内膜息肉不建议手术治疗
对于子宫内膜息肉的手术指征，我们现在仍没有足够的证据进行阐述，其患病率、恶变率、发生机制均不清楚。但根据现有资料可知其恶变率较低，尤其在无症状的子宫内膜息肉患者中，很多专家建议这些患者不必进行手术治疗。
因此，Julia Marques 教授认为对于子宫内膜息肉患者常规建议手术治疗有些过于积极，应向患者说明各方面利益及风险，由患者自行选择是否手术。
2012 年美国妇产科腔镜学会（AAGL）子宫内膜息肉治疗指南 [5]中指出
特别是对于小的（<10 mm）、无症状的息肉，保守治疗是合理的（A 级）；
目前不推荐药物治疗息肉（B 级）；
宫腔镜息肉切除术仍然是治疗黄金标准（B 级）；
不同的宫腔镜息肉切除术临床预后没有显著差异（C 级）；
绝经后有症状妇女应切除息肉并进行组织学评估（B 级）；
宫腔镜切除术好于子宫切除术，基于其微创性，低成本及相对低手术风险（C 级）；
对于患有息肉的不孕妇女，手术切除息肉有助于自然受孕或辅以辅助生殖技术更大的成功机会（A 级）。
参考文献
[1] Indraccolo U, Di Iorio R, Matteo M, et al. The pathogenesis of endometrial polyps: a systematic semi-quantitative review[J]. EUROPEAN JOURNAL OF GYNAECOLOGICAL ONCOLOGY, 2013,34(1):5-22.
[2] Clark T J, Stevenson H. Endometrial Polyps and Abnormal Uterine Bleeding (AUB-P): What is the relationship, how are they diagnosed and how are they treated?[J]. Best practice & research. Clinical obstetrics & gynaecology, 2017,40.
[3]Wong M, Crnobrnja B, Liberale V, et al. The natural history of endometrial polyps[J]. HUMAN REPRODUCTION, 2017,32(2):340-345.
[4]Celik O, Acet M, Kucuk T, et al. Surgery for Benign Gynecological Disorders Improve Endometrium Receptivity: A Systematic Review of the Literature[J]. REPRODUCTIVE SCIENCES, 2017,24(2):174-192.[5]AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial Polyps[J]. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE GYNECOLOGY, 2012,19(1):3-10.
[6]Wan Y L, Holland C. The efficacy of levonorgestrel intrauterine systems for endometrial protection: a systematic review[J]. CLIMACTERIC, 2011,14(6):622-632.
[7]van Hanegem N, Breijer M C, Slockers S A, et al. Diagnostic workup for postmenopausal bleeding: a randomised controlled trial[J]. BJOG-AN INTERNATIONAL JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY, 2017,124(2SI):231-240.
[8]AlHilli M M, Nixon K E, Hopkins M R, et al. Long-Term Outcomes After Intrauterine Morcellation vs Hysteroscopic Resection of Endometrial Polyps[J]. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE GYNECOLOGY, 2013,20(2):215-221.
[9]Yang J, Yang P, Chen M, et al. Management of endometrial polyps incidentally diagnosed during IVF: a case-control study.[J]. Reproductive biomedicine online, 2017,34(3).
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