AAGL：子宫内膜息肉临床实践指南（2015版）
导读
子宫内膜息肉是妇科疾病中十分常见的一种良性疾病，临床表现以异常阴道流血为主。从育龄期到绝经后女性，均为该病的高发人群。虽然子宫内膜息肉恶变并不常见，但最新研究显示随着年龄的增长，其恶变几率呈现明显上升的趋势。治疗后复发是本病的主要特点，也是让诸多患者苦恼的主要原因。目前该病病因仍未明确，有学者指出年龄因素和激素补充治疗可能是导致本病如此高发的主要原因。
美国妇科腔镜学会（AAGL）在2015年更新了对于子宫内膜息肉的诊治指南，今天，我们就来了解一下，更新了哪些内容。
一：子宫内膜息肉的临床表现
由于很多子宫息肉患者没有明显临床症状，经常在体检时发现，因此根据研究人员的不同，子宫内膜息肉的发病率在8%-35%之间。子宫内膜息肉发展的高危因素包括年龄，高血压，肥胖及他莫昔芬的使用。值得一提的是，临床使用他莫昔芬治疗已经成为公认的子宫内膜息肉特定风险因素，研究表明可使子宫内膜息肉发病率高达30%-60%。但在最新的几项研究中指出使用高抗雌激素活性的孕激素和口服避孕药可以对子宫内膜息肉的发生发展起到保护作用。
出现症状的子宫内膜息肉患者，大多数表现为子宫异常出血，在绝经前子宫出血的妇女中10-40%可发现子宫内膜息肉。子宫内膜息肉总体恶变率在0-12.9%，其中子宫异常出血已被确定为子宫内膜息肉恶变的主要风险指标。其次，高血压、糖尿病、使用他莫昔芬也会增加子宫内膜息肉的恶变几率。
经过多项研究综合分析，本次指南提出子宫内膜息肉自然消退率可高达 25％，并且小的息肉更容易自发消退。
二：子宫内膜息肉的诊断
☑ 经阴道超声检查TVUS：指南指出TVUS检查出子宫内膜息肉的敏感性为86%，特异性为94%，但子宫肌瘤等疾病在TVUS中与子宫内膜息肉很难区分。
☑ 彩色多普勒超声可以提高子宫内膜息肉的检出率（敏感性特异性均提高至95%），有助于增生分化和恶变息肉的检出。但对于怀疑息肉恶变患者的检查中，其检查结果仍无法代替病理结果。
☑ 注射生理盐水超声SIS或凝胶超声也可提高TVUS对子宫内膜息肉的检查准确性，甚至有研究指出其检查结果与宫腔镜诊断子宫内膜息肉方面没有显著差异。但SIS和凝胶超声存在无法确定病变性质、掌握困难、引起患者不适等缺点。
☑ 不再支持盲检，盲检敏感性低至8-46%，不再应用于子宫内膜息肉的诊断。
☑ 宫腔镜引导下活检仍为诊断子宫息肉最常见的检查方法，并且具有最高的敏感性与特异性。
☑ 宫内对比超声的应用（有或无 3D 成像）提高了子宫内膜息肉的诊断能力。
三：子宫内膜息肉的治疗
子宫内膜息肉的治疗主要包括保守治疗、药物治疗以及手术治疗。
1、保守治疗
由于大多数息肉是不会发生恶变的，一种常用的治疗方法就是不加干预的期待疗法。研究显示约25%息肉可自发消退，并且与长度大于 10 毫米息肉相比，较小的息肉更容易消退。绝经后无症状息肉是不太可能恶变的，与患者讨论并告知后，可以选择观察保守治疗。
2、药物治疗
药物治疗对子宫内膜息肉的作用有限。虽然促性腺激素释放激素类似物可作为宫腔镜切除术前辅助治疗，但这必须考虑药物成本、其副作用及单独切除手术的优缺点。在这种情况下没有数据支持使用促性腺激素释放激素类似物治疗。使用某些类型的激素治疗可能对息肉形成起到预防作用。据报道称服用他莫昔芬妇女使用左炔诺孕酮宫内节育器可以降低子宫内膜息肉的发生率。然而其用于息肉治疗目前仅限于研究领域。
3、保守手术治疗
研究证明，刮宫的子宫息肉去除率仅为8%，而通过息肉钳的去除率可以提高到45%。通过盲刮去除子宫内膜疾病的成功率少于 50％，并且在许多情况下去除是不完全的。当宫腔镜治疗可行时，盲目刮宫不应该作为诊断或治疗性干预措施。
4、空腔镜电切术
宫腔镜息肉切除作为诊断和治疗性干预是有效和安全的。据报道称，与息肉钳利用视觉清除息肉相比，其可视化和直接清除是有效的并且降低了复发率。由于宫腔镜电切术不累及子宫肌层，因此发生宫腔粘连的风险很低。
5、根治性手术治疗
子宫切除术后无息肉复发及恶变可能性，但它是一个成本较高，有着某种潜在发病可能性的重要外科手术。需要与病人讨论该手术意义并且明确风险后，才可以恰当地应用该项手术。目前对于保守治疗与外科治疗之间方法还没有可比较的数据。
四：子宫内膜息肉的预后
1. 绝经前或绝经后妇女应切除有症状息肉，证据表明75%-100%病例通过宫腔镜息肉切除术明显改善子宫异常出血的症状。
2. 宫腔镜息肉切除术后复发率介于2.5%-3.7%之间。
3. 息肉切除后可以有效提高低生育力妇女的生育能力。
4. 宫腔内人工授精前切除息肉可以显著提高再次妊娠成功几率，65％切除息肉妇女在辅助生殖技术协助前可以自然受孕。
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