还把宝宝脸上的「痘痘」叫湿疹？新生儿痤疮 vs 婴儿痤疮
有这么一类宝宝，脸蛋稀稀疏疏地冒着红的、白的「痘痘」，在皮肤科、新生儿科或者儿科均不少见。非专业人士可能笼统的诊断为湿疹、脂溢性皮炎，专业人士则会考虑为痤疮。
而本文需要强调的是，新生儿/婴儿期的「痤疮」有两种，一种叫做「新生儿痤疮」，另一种叫做「婴儿痤疮」，并且新生儿痤疮和婴儿痤疮差距不只是发病年龄这么简单。至于为什么，咱们一起来看正文。
01
新生儿痤疮
新生儿痤疮（neonatal acne）临床很常见，约见于20%的婴儿，无家族史。研究认为此病不属于母体和内源性雄激素刺激皮脂腺所致，因此许多学者认为这不是真正的痤疮。
为了与真正的痤疮——“婴儿痤疮”进行区别、防止混淆，目前国际上常将“新生儿痤疮”称之为“新生儿头部脓疱病（neonatal cephalic pustulosis）”。
新生儿头部脓疱病发病机制不甚明确，有学者认为可能源自马拉色菌定植于皮肤引起的炎症反应，特别是严重病例。不过也有一项研究发现疾病严重度和皮损马拉色菌培养阳性率或者非皮损区定植率之间不存在关联。
新生儿头部脓疱病平均发病年龄为3周龄。临床表现为炎症性丘疹和脓疱（图1），无粉刺样皮损。皮损常累及面部，以面颊部为主，时有见于头皮。值得注意的是，新生儿头部脓疱病有时与红痱外观很相似。
图1. 新生儿头部脓疱病
治疗方面，多数新生儿头部脓疱病为轻度病例，可选择每日清洁，避免外用油类和乳液，通常无需其他额外的治疗，因为此病常在4月内逐渐消退，消退后不遗留瘢痕。
如果皮疹严重或有迫切治疗需求，可考虑外用2%酮康唑乳膏（每日2次）或1%氢化可的松乳膏（每日1次），这可能有助于皮损的清除。另外，新生儿头部脓疱病患儿在未来青春期患痤疮的风险不会增高。
02
婴儿痤疮
婴儿痤疮（infantile acne）是少见的独立疾病，与新生儿头部脓疱病无关，发病率远不及后者。它通常始发于3-4月龄婴儿，罕见于数周龄的婴儿。婴儿痤疮多见于男婴，由雄激素刺激皮脂腺增生所致。
婴儿痤疮临床表现比新生儿头部脓疱病更严重，包括典型的痤疮样皮损，例如粉刺（图2）、炎性丘疹、脓疱，有时可见结节。此病通常在1岁内自发消退，但亦可持续至3岁左右。
图2. 婴儿痤疮
与新生儿头部脓疱病不同的是，婴儿痤疮可能持续存在、引起瘢痕形成，故可能需要治疗。当为轻度或中度炎症时，可外用2.5%过氧化苯甲酰、抗生素（如红霉素）或维A酸类药物。严重病例或可考虑系统用药治疗，例如口服红霉素或口服异维A酸。
外用药物在面部使用前或大面积使用前，建议先在肘窝涂抹药物查看局部反应情况。外用药物特别是维A酸类药物起始频率建议为隔日1次，晚上使用，耐受之后改为每晚1次。
严重而持久性婴儿痤疮可能需要评估雄激素过多及潜在原因，例如先天性肾上腺增生、性腺肿瘤、肾上腺肿瘤或性早熟等。部分婴儿痤疮病例在青春期有可能会出现重度痤疮。
03
新生儿痤疮 Vs. 婴儿痤疮
下表（表1）直观总结了两种「痤疮」的区别，以便儿科医师、皮肤科医师及全科医师对比学习。
表1 新生儿痤疮和婴儿痤疮的比较
04
鉴别诊断
除了新生儿痤疮与婴儿痤疮需要进行鉴别之外，这两种皮疹还需要与其他可能累及头面部的新生儿或婴儿水疱、脓疱性皮疹进行区分。包括新生儿暂时性脓疱性黑变病、新生儿毒性红斑、粟丘疹、粟粒疹和婴儿嗜酸性脓疱性毛囊炎等。
1. 新生儿暂时性脓疱性黑变病
新生儿暂时性脓疱性黑变病（transient neonatal pustular melanosis，TNPM）或称新生儿一过性脓疱性黑变病，临床较少见。此病主要发生于足月产黑色人种婴儿，发病率约为5%，其他种族亦可出现。
TNPM皮损好发于前额、下颏、颈部、背部和胫部，分3阶段/类型：非红斑基底上的小脓疱，常在出生时出现；红斑与周围鳞屑，脓疱破裂，可持续数周至数月；色素沉着斑（图3），逐渐消退，需数周至数月。上述不同阶段皮损可能同时存在，预后良好，无需治疗。
图3. 新生儿暂时性脓疱性黑变病
2. 新生儿毒性红斑
新生儿毒性红斑（erythema toxicum neonatorum，ETN）临床非常常见，可发生于31%-72%的足月产婴儿。ETN病因尚不清楚，可能与毛囊皮脂腺单元不成熟有关。
ETN临床特征为多发红斑和丘疹，丘疹直径1~3mm，红斑基底上迅速出现无菌性脓疱（图4、5）。皮损分布于躯干和四肢近端，掌跖部不受累。此病可能出生时即出现，但常发生于出生后24-48h。皮损常在5-7日内消退，无需治疗。
图4. 新生儿毒性红斑
3. 粟丘疹
粟丘疹（milia）是因毛囊皮脂腺中角质物和皮脂堆积所致的白色丘疹，40-50%的婴儿有粟丘疹，常发生于鼻部（图5）和面部，新生儿的粟丘疹常在数周内消失。
图5. 新生儿毒性红斑（面部）和粟丘疹（鼻部）
4. 粟粒疹
粟粒疹（miliaria）俗称痱子，是新生儿和婴儿的常见表现，尤其是气候炎热时，角质层水平的角蛋白阻塞汗腺导管，汗液不易蒸发，出现汗液潴留或外渗至周围组织，形成丘疹、水疱或脓疱。
粟粒疹有多种临床表现。晶状粟粒疹（晶状痱）薄壁水疱，类似露珠，无炎症（图6）。红色粟粒疹（红痱）是汗液渗入真皮引起局部炎性反应，产生成群红色丘疹和脓疱。脓疱性粟粒疹（脓痱）也是由局部炎症所致，皮损为红色基底上的无菌性脓疱（图7），类似于红色粟粒疹。深部粟粒疹（深痱）为肤色丘疹或丘脓疱疹，不易擦破。
图6. 晶状粟粒疹
图7. 脓疱性粟粒疹
粟粒疹极少出生时即有，通常在1周龄时出现，特别是与恒温箱、敷料包裹、衣物包裹和发热有关。皮疹常见于面部、头皮和皱褶部位。
粟粒疹无需特殊治疗，降低环境温度、减少出汗后皮损会迅速消失。
5、婴儿嗜酸性脓疱性毛囊炎
婴儿嗜酸性脓疱性毛囊炎（eosinophilic pustular folliculitis of infancy，EPFI）是一种罕见皮肤病，病因不明，发生在新生儿和婴儿。其与成人嗜酸性脓疱性毛囊炎（Ofuji病）关系尚不明确。
EPFI表现为复发性瘙痒性毛囊性脓疱，最常见于头皮（图8），亦可见于四肢。61例EPFI患者回顾性研究显示，发病年龄中位数为5月龄，男女比例为4:1。组织病理普遍存在嗜酸性粒细胞增多，部分婴儿亦有外周血嗜酸粒细胞增多。复发较为规则，每间隔1-12周复发一次，1-4周内消退。大多数儿童在3岁时完全消退。
图8. 婴儿嗜酸性脓疱性毛囊炎
治疗方面，外用糖皮质激素可能有助于减轻皮损和控制瘙痒。
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参考文献：
[1] Jean L. Bolognia, Julie V. Schaffer, Lorenzo Cerroni. Dermatology, 4th edtion, 2017.
[2] https://www.uptodate.com/contents/vesiculopustular-and-bullous-lesions-in-the-newborn-and-infant
[3] https://www.uptodate.com/contents/benign-skin-and-scalp-lesions-in-the-newborn-and-infant
[4] Griffiths C, Barker J, Bleiker T, Chalmers R, Creamer D. Rook's Textbook of Dermatology, 9th edtion, 2017.
图片来源：
图 1-3：Dermatology, 2nd
图 4：http://studymedicalphotos.blogspot.com
图 5：http://dermatologyoasis.net
图 6：http://www.babyrashclinic.com
图 7：https://emedicine.medscape.com
图 8：Dermatology, 2nd
来源于：皮肤科杨希川教授
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