这例过敏性休克抢救，肾上腺素和地塞米松居然都用错了
这是一个真实的案例
主诉：浅表脓肿未成熟
治疗：皮试阴性后，予美洛西林 2.5 G+ 0.9% 生理盐水 100 mL 静脉滴注。
经过：约 5 min 后患者面部紫绀，皮肤湿冷，呼吸困难。
判断为过敏，停止输液；地塞米松 5 mg 静推；未缓解；通知麻醉科医生，考虑插管。
由于患者曲臂血压无法测量，护士触及脉搏弱且快，予肾上腺素一支皮下注射。状况未缓解，且患者手捂胸口，双目翻白，四处乱抓，紫绀加重。
静脉输注生理盐水，予最大量吸氧。
主任至，予心电监护。心率 188；血压 180/120；血氧饱和度 65%。命「速尿 20 mg 静推；异丙嗪 50 mg 肌注；葡萄糖酸钙 10 mL+10%GS 20 mL 静推」。
结局：5 min 后，心率降至 150；血压 140/90；血氧饱和度 80%；1 h 后恢复正常。
4 个问题
问题 1：患者无青霉素过敏病史，且皮试阴性，输注后出现这些反应可考虑青霉素过敏吗？过敏性休克是否成立？
问题 2：地塞米松使用是否恰当？
问题 3：肾上腺素的使用是否必要？有哪些不足的地方？使用肾上腺素后患者出现的症状咋考虑？
问题 4：闻讯而来的主任处理是否恰当？葡萄糖酸钙的使用是否合理？
各位老师可以先对着问题思考下答案:
患者能否确定为青霉素过敏性休克？
患者输注美洛西林约 5 min 出现表情恐怖、呼吸困难、面部紫绀、皮肤湿冷等临床表现，需首先考虑危重药物过敏反应，过敏性休克。
在立即停止输液，更换输液管路，维持输液通道的同时，快速评估患者 ABCs，快速触摸患者外周动脉，快速测量血压及 SPO2。一旦患者出现低血压或脉搏细弱，心动过速，应考虑过敏性休克。
该例使用地塞米松是否恰当？
严重过敏反应可危及患者生命，而过敏性休克一旦发生，如不迅速抢救，则可导致患者死亡。
过敏性休克诊断一旦成立，应就地立即使用肾上腺素，优先联合短效糖皮质激素抗炎治疗。
该例抢救首选救命药物应是肾上腺素，而非地塞米松！
此外，氢化可的松起效时间快，而地塞米松相对较慢，在抢救危重病例时，应首选氢化可的松，而非地塞米松。
肾上腺素的使用是否合理？
肾上腺素是抢救治疗危重过敏反应的救命药物，早期正确合理使用「双素」（肾上腺素、糖皮质激素）是抢救成功的关键。
该患者紧张而躁动，血压难以测量；根据护士触摸其外周脉搏弱而快，结合皮肤湿冷，提示患者处于休克状态，外加患者呼吸困难、面部紫绀等呼吸道症状，具有使用肾上腺素指征。
肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，但不恰当的应用（过量和不足量）是处理急诊过敏反应，尤其是过敏性休克常见的错误。
该例患者给予皮下注射一支肾上腺素，很显然其给药途径及给药剂量均不合理！
肾上腺素的用法和用量取决于过敏反应严重程度，应根据心律来正确选择肾上腺素的用法和用量。有灌注心律的过敏性休克，选用肌肉注射给药，无需稀释；无灌注心律的过敏性休克以及心脏骤停患者，则直接选择静脉给药途径。
该患者过敏反应严重，且有静脉通道，应优先选择静脉给药！可将肾上腺素 0.1 mg（1:10000；稀释 10 倍）缓慢静注 5 min 以上；或将肾上腺素稀释后（1:10000）静脉滴注，速度为 1～4ug/min。
一些研究者建议，静脉给予肾上腺素仅仅适用于过敏反应相关的循环衰竭或严重的过敏反应对肌内注射给药无反应者。
因此，也可肌注给药，其剂量应为 0.3～0.5 mg（1:1000）。如临床症状无改善，每 15～20 min 重复一次。若患者选择肌内注射治疗后症状无明显缓解，可再考虑静脉途径。
一旦决定给予肾上腺素，无论是肌内注射还是静脉注射，均要充分考虑给药的风险。
肾上腺素剂量不足或过量均可加重患者病情。曾有肾上腺素抢救青年人危重过敏反应（无论肌注或静脉注射）过量诱发急性心肌梗死或药物性肺水肿的文献报道。
该患者在给予一只肾上腺素皮下注射后出现心率 188，血压 180/120，系药物过量所致。
除强调肾上腺素的应用外，尚需强调早期快速液体复苏及就地抢救的重要性。
闻讯而来的主任处理是否恰当？
该患者在使用肾上腺素后出现心动过速及高血压，均为肾上腺素药物不良反应。此时，应严密监测其心率及血压。如患者心动过速及高血压持续存在，可考虑酌情应用降压药物以控制血压及减慢心率。
主任给予该患者速尿 20 mg 静推，目的是为了加快药物代谢，个人认为其作用有限。
患者已经存在肾上腺素药物严重不良反应，再给予患者葡萄糖酸钙 10 mL 静推，个人认为属于药物配伍不合理。此时，不建议使用葡萄糖酸钙抗过敏治疗。此外，国内外指南均未推荐葡萄糖酸钙用于严重过敏反应的抢救治疗。
过敏性休克抢救时，临床上，不少医生处理仍在使用地塞米松，你怎么看？
本文乃一家之言，仅供参考，若有不同意见，欢迎在评论区留言讨论！
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有些「特立独行」的休克类型
休克是临床常见的危重疾病，一般说来，常见的感染性休克，失血性休克等情况，多数都有相关的严重疾病，比如重症肺炎，外科和内科的各种大出血等等。
而过敏性休克，往往没有那么「光辉」的背景，患者往往是病情非常平稳的病人，很多时候甚至是在家中发病，在路上发病，没有相关病史，甚至发病前几分钟，还是「好人一个」很快，病人就会出现严重的休克反应，血压下降，呼吸困难，全身皮疹，甚至随时可能心跳停止而死亡。由此，我们必须增加对这种疾病的警惕性，提高抢救成功率。
相对特异的发病机理和病理生理改变
既然叫过敏性休克，就包含两个方面，过敏和休克，简单说，就是已经致敏的机体接触相应的过敏物质后，此时，体内的肥大细胞和嗜碱细胞迅速释放大量的组织胺、缓激肽、血小板活化因子等炎性介质，导致出现了全身血管扩张和通透性增加，血浆外渗，从而导致有效循环血量下降，前半部分是过敏，后面就是休克。
由此，我们可以想象一下患者的病理表现，由于血管扩张、通透性增加、血浆外渗、可以出现急性的肺部淤血、喉头水肿（这是最重要的死亡原因），同时，可以伴有内脏充血、肺间质水肿和出血。临床上，同样也是两方面情况，过敏和休克。
可以包括两部分，一个是在休克出现同时或者休克出现之前，有一些过敏相关症状，比如皮肤粘膜的潮红，瘙痒，呼吸道梗阻，包括喉头堵塞感，胸闷，气急，此时是过敏表现，一旦出现血压迅速下降，就会表现为循环衰竭，意识障碍，抽搐等情况，自然就是休克了。
如何抢救
治疗上如前所述，很多时候，病人一般情况尚可，有时候是在输液治疗，甚至有时候是在家口服药物、食物，或者在街上接触到过敏物质，突然发病，马上出现前述的改变，并且迅速出现休克等表现，或者出现严重呼吸困难，几分钟就可以出现生命危险。所以，这是典型的临床急症，必须刻不容缓的进行处理。处理方法包括如下方面
1. 一般处理
立刻脱离或停止进入可疑过敏物质，如果是在家或者路上来的，自不必说，已经自然脱离，让患者立刻停止可疑物质摄入，立刻开通静脉通路。如果是正在输液病人，立刻停止所有的输液药物，改用生理盐水维持通路，同时，吸氧、心电监护、监测血压变化。
2. 补充血容量
正如前述，血浆外渗，自然有效循环血量减少，出现休克。所以，如果已经有血压下降，心率加快，必须马上补充血容量，可以迅速静脉输液 250~500 毫升，观察血压心率变化。当然，如果已经有心衰的患者，快速输液要小心。
3. 特效药物，肾上腺素
使用 0.1% 的肾上腺素 0.3~0.5 毫升，肌肉注射，必要时 15 分钟至半小时可以重复使用。因为肾上腺素的α受体兴奋作用，可以使外周的小血管收缩，从而恢复血管的张力和有效血容量，可以说是对因治疗，效果理想，还可以兴奋β受体，缓解支气管痉挛，阻挡前述的肥大细胞和嗜碱细胞的介质释放。可以说双管齐下，完美的控制了过敏性休克的发病机理，从而可以达到立竿见影的效果，是过敏性休克的决定性治疗药物。
4. 糖皮质激素
常用的是地塞米松和氢化可的松等，对速发反应效果不佳。但是，可以阻止迟发过敏反应发生。一般用量为 5~10 毫克地塞米松，80~120 毫克甲强龙或者 200~400 毫克氢化可的松等，选择一种或两种即可。
5. 酌情使用升血压药物
一般来说，经过前面的补液、肾上腺素、激素，基本病人的血压会逐步恢复到正常，如果持续不升，可以使用小剂量多巴胺，甚至是去甲肾上腺素等。
6. 抗过敏药物
包括组织胺受体拮抗剂，如异丙嗪 25~50 毫克肌肉注射。但是说实话，真正过敏性休克时，这个并不是首要治疗。
7. 病情危重怎么办？
如果患者出现了严重的呼吸困难，喉头水肿明显，此时，会出现明显的气促，呼吸频率明显加快。此时，除了上述治疗以外，可以颈部听诊、肺部听诊，如果听到明确的干鸣音，呼吸频率明显加快，就要随时做好开放气道的准备，包括准备好气管插管和切开器材等等，也有文献报道可以使用局部激素比如地塞米松雾化吸入，但是效果并不可靠。
8. 最危险情况出现了
如果开始时候明显呼吸困难，进行性加重，突然呼吸减慢，患者神志迅速不清或者淡漠，此时听诊呼吸音减弱或者消失，那么，患者气道已经严重堵塞。此时，必须马上开放气道，因为喉头水肿，气管插管往往难以成功，做气管切开和环甲膜穿刺准备吧。
总结
总之与其他休克相比，过敏性休克的风险性非常高，病情进展迅速，随时可能出现喉头水肿，导致呼吸衰竭而死亡，并且，由于缺乏类似于重症感染，大出血等前驱病情，患者往往从相对平稳状态，迅速进展到随时可能死亡的状态，病人家属接受程度较差。
所以，一定不能掉以轻心，立刻进行刻不容缓的抢救。药物方面，平时建议进行相关的练习，保证使用肾上腺素准确和快速，还需要特别关注患者呼吸情况，避免出现急性气道梗阻，窒息的情况发生，如果病情进展迅速，及时进行气管插管和气管切开处置。
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