简单三步丨预防诊治胆石症
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胆石症的个体化治疗
2017年7月27日出版的《新英格兰医学杂志》在临床医学影像版块刊出了一例胆囊结石病例[1]。这位60岁男性患者既往有肝硬化病史和结肠癌手术史。由于仅有发热症状（无腹痛、腹泻、呕吐等）和血白细胞的轻度升高，患者在使用抗生素48小时后即症状消失。出于对其有肝硬化病史而增加手术风险的考虑，未对该患者行胆囊切除术。在出院后的11个月随访过程中，患者没有再次发作。对于该病例，虽然抗感染治疗取得了效果，但由于其胆囊尚具有收缩功能、胆囊结石小而多等因素，仍存在继发性胆总管结石且诱发急性胆管炎甚至胰腺炎的风险，因此，长期随访是必要的。值得一提的是，由于该患者既往有结肠癌手术史，因此在相当长一段时间内，患者能定期随访。
在西方国家，成人胆囊结石的发病率约为5%～25%[2]；我国尚缺乏大宗流行病学数据，部分地区的调查显示胆囊结石发病率为7%～10%甚至更高。20余年来，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的金标准[3]。对于症状性胆囊结石合并代偿期肝硬化（Child-Pugh A或B级）患者，腹腔镜胆囊切除术由于其相较于开腹胆囊切除术手术时间短、恢复快、并发症少、住院时间短等优势，仍然是首选治疗方式[3]。若术中发现为“困难性胆囊”，则为减少出血风险，腹腔镜下胆囊部分切除术亦不失为一种选择[4]。而有症状的胆囊结石合并失代偿期肝硬化（Child-Pugh C级）患者由于其出血风险高、肝衰竭可能性大，目前不推荐手术治疗。对于这类患者，抗感染治疗±胆囊穿刺/造瘘术是更安全的治疗方式[3]。此类患者一旦发生继发胆总管结石，在患者及技术条件有保障的情况下可以选择ERCP+EST治疗。
随着近10年微创技术的发展以及人们对保留胆囊这一器官的要求，腹腔镜保胆取石术在我国部分医院已有开展。但是由于其对患者的高度选择性以及5%左右甚至更高的结石复发率或手术后短时间内（如1年内）复发[5,6]，使得其在临床的运用仍有争议、未被广泛接受，难以推广。此外，症状性胆囊结石的治疗时机及风险评估、伴发Mirizzi综合征的处理技巧、合并胆总管结石或肝内胆管结石的治疗策略、非外科手段（内镜、穿刺）的选择等均需要根据患者的具体情况采取不同的诊治措施，即个体化治疗。
由于胆囊结石是常见病，人群众多，对于如何减少胆石症的治疗费用、减轻其因症状和治疗导致的工作时间损失，从而降低其对卫生服务行业和社会造成的巨大影响，仍需进一步寻求解决方案。
参考文献
[1] Chen YY, Chen CC. Cholelithiasis. N Engl J Med 2017;377:371.
[2] Gurusamy KS, Davidson BR. Gallstones. BMJ 2014;348:g2669.
[3] Agresta F, Campanile FC, Vettoretto N,et al. Laparoscopic cholecystectomy: consensus conference-based guidelines. Langenbecks Arch Surg 2015;400:429-53.
[4] Elshaer M, Gravante G, Thomas K, et al.Subtotal cholecystectomy for “difficult gallbladders”: systematic review andmeta-analysis. JAMA Surg 2015;150:159-68.
[5] Zha Y, Zhou ZZ, Chen XR, et al. Gallbladder-preserving cholelithotomy in laparoscopic and flexible choledochoscopic era: a report of 316 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2013;23:167-70.
[6] Tan YY, Zhao G, Wang D, et al. A new strategy of minimally invasive surgery for cholecystolithiasis: calculi removal and gallbladder preservation. Dig Surg 2013;30:466-71.
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