治疗失眠，其实可以不吃药
读完本文，你会知道：如何自我诊断失眠？不吃「安眠药」，也能睡好觉。「安眠药」怎样吃才最安全？
不是所有「睡不着」都叫失眠
失眠的人越来越多，数据显示：
世界上成人失眠率为29%；中国成人失眠率为32.8%。
而且，随着年龄的增加，伴有失眠的人群也越来越多。不是所有「睡不着」都叫失眠，医学对失眠的定义是：
频繁而持续的入睡和（或）睡眠维持困难，并导致睡眠感不满意。
根据这个定义，我们扩展成失眠的诊断标准，必须满足下列A-F所有情况，才能诊断「失眠症」。
■ A. 下列情况至少1项：
入睡困难
睡眠维持困难
比期望的起床时间醒来早（早醒）
■ B. 以下日间症状至少1项：
疲倦，注意力或记忆力下降
易怒
工作/学习/社交能力下降
日间瞌睡
易犯错误
对自己的睡眠质量非常关切或不满意
■ C. 以上这些情况不能用不合适的睡眠机会（比如，充裕的睡眠时间）或睡眠环境（比如黑暗，安静，安全，舒适）解释。（通俗的说，有很好的睡眠条件，还是睡不好。）
■ D. 这些睡眠困难和日间症状至少每周出现3次
■ E. 持续至少3个月
■ F. 这些睡眠困难和日间症状不能用其他的睡眠障碍来解释。（睡眠障碍有多种，失眠是其中一种。）
满足上诉标准，可以诊断「慢性失眠症」。病程少于3个月的，是「短期失眠症」。
根据这个诊断标准，很多时候，你可以在家给自己做诊断。例如，如果你有：
1. 晚上入睡困难
2. 白天精神疲惫，打瞌睡
3. 没有其他干扰睡眠的问题（不用值夜班，孩子不闹）
4. 以上问题每周出现3次
5. 症状持续3个月
那么，你就是「慢性失眠症」了。
对照这个标准，你也可以排除之前对自己的错误诊断。
比如，我的很多医生朋友，在值班的时候睡得特别不好，这种情况不能诊断「失眠症」，因为，没有一个充裕的睡眠时间，也没有一个好的睡眠环境，不符合「标准C」。
再比如，如果你晚上睡眠时间短，只有4个小时，但是不影响白天生活和工作，仍然精力充沛，不符合「标准B」，这也不是「失眠症」，也许你就是那种「短睡眠者」。
你为什么失眠？
按理说，人困了自然要睡觉，为什么会失眠呢？
1987年以来，很多研究认为，失眠的原因有「三因素」，也叫「3P模型」：
• 易感因素（predisposing）
• 诱发因素（precipitating）
• 维持因素（perpetuating）
易感因素：指某些人因为遗传或性格原因（神经质，适应不良，完美主义者），他们发生失眠的门槛很低，就算没有诱发因素，也容易失眠。
诱发因素：指诱发失眠的一些因素。比如：工作压力，人际交往矛盾，生活变故等等「应激事件」。如果你本来就有「易感因素」，再加上「诱发因素」，你就很容易发生「急性失眠」，也叫「短暂性失眠」。
急性失眠非常普遍，很多工作压力大的职场人士都出现过。但是，这种失眠是一过性的，在压力这些应激事件解除后，失眠会好转。所以，急性失眠不可怕，我们要关注的是，要防止急性失眠转为慢性失眠。
在这个转化的过程中，「维持因素」发挥了重要作用。其中，「醒着躺在床上的时间过多」就是最重要的「维持因素」。
发生急性失眠后，你可能会：
• 担心失眠的不良后果。
• 害怕睡不够，早早的上床，醒着躺在那。
• 在床上做与睡眠无关的行为，比如想各种问题，玩手机等。
以上这些都是不正确的方式，它们会造成「醒着躺在床上的时间」越来越多，持续下去，急性失眠就会变成慢性失眠。
另外，醒着躺在床上，在床上做与睡觉无关的事，这些行为持续下去，慢慢地，就会形成一个条件反射：床=不睡觉。这个时候，「床」已经和「不睡觉」紧密连接在一起，结果就是：上床后怎么也睡不着。
知道了失眠是怎么形成的，治疗办法就有了。
不吃「安眠药」，也能睡好觉
失眠者都有很多痛点，比如：
• 不吃药睡不着
• 药越吃越不管用
• 担心药物的副作用
• 药物成瘾了，戒不掉了
其实，治疗失眠，尤其是慢性失眠症，首选的方法并不是药物，而是「认知行为治疗」（Cognitive Behavior Therapy for Insomnia，CBT-I）。
前文说了，慢性失眠中有一个不好的条件反射：床=不睡觉。认知行为治疗，就是用正确的行为切断这条反射，重新回归或者新建一个条件反射：床=睡觉。
最新的欧洲指南，澳大利亚睡眠协会（ASA），中国失眠症相关指南都建议：
认知行为治疗（CBT-I）是失眠的一线治疗方案。
CBT-I在欧美国家已经开始了二三十年，治疗手段很成熟，如果患者积极配合，有效率可以达到80%左右。而且，长期来看，CBT-I的疗效优于药物疗法。
CBT-I的具体内容是什么？如何进行？
CBT-I的主要内容包括：
• 认知治疗
• 睡眠卫生
• 刺激控制
• 睡眠限制
• 放松训练
认知治疗：纠正你对睡眠和失眠的错误认知。比如，告诉你，每个人需要的睡眠时间是不同的，不要纠结8小时睡眠，失眠没你想象得那么可怕，就算睡不着也没什么等等。
总之，先让你在心态上放松。
睡眠卫生：建立一个良好的睡眠环境和睡眠习惯。比如：
• 改善卧室的环境（温度，噪音，床，光线）
• 避免睡前吸烟，喝酒，喝茶或咖啡等
• 抽空处理脑子里的问题，可以写下来，不要把这些问题带到卧室
• 不要在床上做和睡眠无关的活动，如看手机，电视，读书等（床只能用来睡觉和享受性生活）
• 如果半夜醒来，不要看钟，继续睡
• 每天定时起床，包括周末
• 定期运动可以帮助睡眠
• 避免长时间午睡，或者尽量不要午睡
刺激控制疗法：「美国睡眠医学会」认为，刺激控制疗法是治疗慢性失眠的一线治疗方法。
这种方法可以单独使用，效果好。
刺激控制疗法的核心是：不要在床上醒着，不要在床上做与睡觉无关的事。通过行为训练，切断「床=不睡觉」的旧反射，建立「床=睡觉」的新反射。
具体做法：
• 不要早早上床，只在有睡意的时候才躺床（建立新反射）
• 记住，床只用于「睡觉」和「性生活」。不要在床上读书，看手机，看电视，吃东西等与睡觉无关的活动（切断旧反射）
• 躺床后，如果15-20分钟还未入睡（期间不要反复看表），就果断离开卧室，做点其他事，等到有睡意的再回到床上（切断旧反射，同时消除难以入睡带来的挫折感）
• 如果还睡不着，重复上一步
• 不管晚上几点睡觉，早上都设定好闹钟定时起床，不要赖床（有助于建立规律的睡眠节律）
• 白天不要午睡，如果实在很困，建议午睡时间不超过20分钟。
睡眠限制疗法：
这种疗法的核心：进一步减少在床上醒着的时间，增加睡眠驱动力，提高睡眠效率。
睡眠效率=估计睡眠时间/总卧床时间。
比如，我晚上11点上床，早上7点钟醒；估计睡眠时间为7.5小时，我的睡眠效率是：7.5/8=0.93，93%。
治疗目标：睡眠效率达到85%。
具体方法：
• 做自己的睡眠日记。每天记录上床时间，起床时间，估计睡眠时间，计算睡眠效率。
• 在近2周的「平均睡眠时间」基础上，加上15分钟，作为接下来的「总卧床时间」。例如，如果你最近2周「平均睡眠时间」是4小时45分，接下来，可以在床上睡5小时。
• 每天固定时间起床。还是接上面的例子，如果你早上6点钟起床，那就在凌晨1点上床睡觉。
• 白天不要午睡。
• 坚持做睡眠日记，当过去的5天睡眠效率达到75%后，卧床时间再加15分钟，即你可以在目前基础上再早15分钟上床睡觉。接上面例子，00:45上床睡觉。
• 重复上诉治疗，直到睡眠效率达到85%，或者自己感到满意。
放松训练：任何一种有效的放松技巧都可以用来减少肌肉紧张，促进睡眠。具体方法包括冥想、正念、渐进式肌肉放松、呼吸技巧等等。这个话题改天再聊。
CBT-I通常每周或每两周进行一次，标准化治疗时间为8周，通过行为训练，重建「床=睡觉」条件反射，让你回归正常睡眠。
「安眠药」怎么吃才安全？
上面说了CBT-I是治疗失眠的首选方法，那是不是就没药物什么事了？也不是。
现实生活中，CBT-I不会对所有人都有效，另外，很多人没有条件实施CBT-I，对于这种情况，可以考虑借助「药物」来改善睡眠。
治疗失眠的药物有很多，主要包括：
• 苯二氮卓类受体激动剂（BZRAs）
• 褪黑素受体激动剂
• 具有催眠效果的抗抑郁药
苯二氮卓类受体激动剂（BZRAs），有两类：
• 苯二氮卓类（BZDs）：比如大家熟知的艾司唑仑，地西泮，阿普唑仑。
• 非苯二氮卓类（NBZDs）：右佐匹克隆，佐匹克隆，唑吡坦，扎来普隆。
BZDs（如阿普唑仑，氯硝西泮）虽然短期内能改善睡眠状况，但是不良反应较多，最常见的：头晕，口干，食欲不振，便秘，谵妄，遗忘，跌倒，依赖性，次日残留镇静作用等。
特别指出，这类药可能会增加痴呆和跌倒风险，尤其不建议用于老年人。因此，推荐首选「非苯二氮卓类（NBZDs）」，比如：唑吡坦。注意，哪怕是非苯二氮卓类（NBZDs），也不是绝对安全，只是相对副作用小而已。
如何尽量减少药物副作用？建议按照以下服药原则：
• 小剂量开始，有效后不要轻易调整药物剂量。按需，间断。
「按需」：根据需要服用。比如：预期入睡困难时，在上床前5-10分钟服用。上床30分后还是不能入睡时服用。第二天有重要工作或事情，可在睡前服用。
「间断」：每周服药3-5天，而不是连续每晚用药。
什么时候需要换药？出现以下情况要去医院复诊，考虑换药：
• 推荐治疗剂量无效，对药物产生耐受，或有严重不良反应，或与正在使用的其他药物发生相互作用时。
• 长期使用（大于6个月）导致减药或停药困难。
• 有药物成瘾史的患者。
换药方法：逐渐减少原有药物剂量，同时开始给新药，并逐渐加量；2周左右完成换药过程。
如何减药？
方法1：逐步减少睡前药量，比如，以前吃2片的改为1片，然后改为半片。
方法2：变更连续治疗为间歇治疗。比如，以前每晚都要服药，改为每周服用3次或5次。
两种方法可以结合起来。
何时可以停药？感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量，停药。如果失眠与其他疾病或生活事件相关，当病因去除后，可考虑减量，停药。
停药原则：注意，不要突然停药，应该逐渐减量，停药，减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数月。
总结
■ 慢性失眠，首选的治疗是认知行为治疗「CBT-I」。
■ 如果CBT-I无效或没有条件做CBT-I，可以考虑选择药物治疗。
■ 药物治疗，首选「非苯二氮卓类（NBZDs）」。
■ 不建议长期使用药物治疗失眠。
参考文献：
[1] 中国失眠症诊断和治疗指南，中华医学杂志，2017，97（24），1844-1856.
[2] European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia.J Sleep Res,2017.
[3] Australasian Sleep Association position statement regarding the use of psychological/behavioral treatments in the management of insomnia in adults，Sleep Medicine 36(2017)S43eS47.
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失眠是最常见的睡眠问题之一。同样的「失眠」主诉，处理原则不尽相同。以下基于最新指南共识及临床证据，针对失眠的诊断及治疗提出十条核心建议。
失眠可以是情境性、间歇性、持续性或复发性的，每种情况的原因及处理原则并不一致，不应「一刀切」。例如，单纯的情境性失眠持续数天或数周，往往与生活应激事件、睡眠节律被打乱、睡眠环境改变有关，去除诱发因素后睡眠通常即可恢复正常。相比之下，慢性失眠障碍患者可能需要更全面的干预措施。
失眠障碍的核心特征为个体对睡眠的质和/或量不满意，表现为难以入睡、难以维持睡眠或晨间早醒，并导致具有临床意义的显著痛苦及多个重要功能领域的损害。只有在个体拥有足够睡眠机会的情况下，才可以诊断失眠。此外，失眠需要与躁狂/轻躁狂患者的睡眠需求减少相鉴别：前者为「想睡而不得」，且常伴有次日的功能损害，均与后者显著不同。
失眠患者常同时存在多种睡眠症状，不同的症状可能有助于鉴别诊断，进而开展针对性的治疗。例如，难以入睡可能提示睡眠时相延迟综合征、不安腿综合征或焦虑，难以维持睡眠可能缘于睡眠呼吸暂停、遗尿及疼痛，早醒可能与睡眠时相提前综合征及抑郁有关。
1. 可能导致失眠的危险因素（躯体疾病、精神障碍、当前用药情况、个人家族史及性格因素、生活方式因素）；2. 失眠自身的特征（就寝及睡眠时段的行为、睡眠期间的各种现象、患者本人对睡眠的态度）；3. 失眠对患者的影响（觉醒时的功能、是否危及日间安全）。
1. 处理导致失眠的短期情境；2. 回顾患者的睡眠卫生状况；3. 为患者提供必要的心理支持，如这些失眠症状是针对短期情境的正常反应，往往呈自限性；4. 若症状较严重，可考虑短期使用助眠药。
1. 关注患者的人格素因，如焦虑及完美主义倾向；2. 处理患者针对睡眠的焦虑及恐惧；3. 改善患者睡眠前后的不良行为；4. 考虑精神及躯体共病对睡眠的影响；5. 必要时考虑药物治疗，但助眠药仅作为短期选择；6. 若症状持续存在，建议转诊至睡眠医学科。
国外主流指南推荐，失眠认知行为治疗（CBT-I）应作为慢性失眠障碍的初始及一线治疗，主要包括睡眠限制、刺激控制、放松策略、认知疗法及睡眠卫生教育等组分。简化版的CBT-I包括四大措施：1. 减少在床上的时间，使之尽可能接近真实的睡眠时长；2. 无论前一晚睡了多长时间，次日都在同一时间起床；3. 只有在困了之后才上床；4. 除非处于睡眠状态，否则不留在床上（不赖床）。
短期药物治疗更适用于急性失眠患者；对于慢性失眠患者，药物治疗应作为CBT-I的辅助治疗手段。国内常用的助眠药物包括苯二氮䓬类药物及非苯二氮䓬类助眠药（如唑吡坦、佐匹克隆）等，后一类药物的安全性及耐受性相对较好，尤其是成瘾潜力低，但上述药物均建议尽可能短期（＜4周）使用。以入睡困难为主的患者建议使用起效较快的药物（如唑吡坦），以睡眠维持困难为主的患者建议使用长半衰期药物（如艾司唑仑）。可考虑每周用药3-4晚的治疗方案。褪黑素等非处方药整体证据效力较弱。
具有激活效应的抗抑郁药（如氟西汀及文拉法辛）可能干扰睡眠；另一些具有镇静效应的抗抑郁药（如多塞平、米氮平、曲唑酮）可迅速改善失眠，但却可能导致日间过度镇静。若原发性失眠患者在使用CBT-I的情况下，每周仍有数天需使用助眠药，则可考虑使用低剂量的抗抑郁药，如多塞平3-6mg或曲唑酮25-50mg。然而，对于明确共病抑郁的失眠障碍患者，抗抑郁药的剂量应与治疗抑郁时相当。
临床中，低剂量「平」类抗精神病药（如喹硫平、奥氮平、氯氮平）常用于治疗失眠。然而，考虑到疗效证据尚不一致，以及潜在的副作用风险（如代谢紊乱等），有研究者建议，避免将抗精神病药作为原发性失眠的一线治疗药物。
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