慢快、快慢综合征傻傻分不清楚？一个病例教你快速鉴别！
名字很像，区别可不止一点点！
按照惯例，先从一份病例讲起：
病例介绍
■ 现病史：患者男性，67岁，因“发现心房颤动8年，再发伴窦性停搏3月”于2018-11-01入院。
患者8年前体检时发现心房颤动，于我院行射频消融术。6年前房颤复发，再次行射频消融术，术后定期复查心电图示窦性心律。1年前自觉脉率增快，复查心电图示心房颤动，遂予以盐酸普罗帕酮片、达比加群治疗。9月前于我院行电复律转窦后1月房颤再复发。
4月前再次因房颤行射频消融术。3月前Holter显示心房颤动、心房扑动、RR最长间歇2秒，间断感颈部、头部发紧，几秒钟后可自行缓解。1周前Holter示窦性停搏5.4s，故入院。
■ 既往史：高血压病史20年，收缩压最高达150 mmHg,目前服用氨氯地平5mg qd，血压控制可。否认冠心病、糖尿病、脑血管病史。
■ 个人史及家族史：饮酒10年，以饮用白酒为主，平均4两/日；吸烟20年，平均30支/日；已戒烟酒。父亲有起搏器植入史，否认家族性遗传病史。
■ 入院后查体：脉搏：104次/分、血压：147/93 mmHg；神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心浊音界正常，心率112次/分，节律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，双下肢无水肿。
■ 检查结果：
图1:入院心电图：房性心动过速
图2:复查心电图（2018-11-2）：心房颤动
图3:2018-10-23 holter中的最长RR间期：5.44秒
图4:2018-10-23 holter中的长RR间期发生在心动过速终止后的瞬间
图5:2018-10-29 holter中的长RR间期
■ 初步诊断：心律失常（病态窦房结综合征、阵发性心房颤动、房颤射频消融术后），高血压1级中危组，高脂血症，外周动脉粥样硬化。
那么，问题来了！
1.什么是病态窦房结综合征？常用的检查有哪些？
2.慢快综合征和快慢综合征有区别吗，产生的机理是什么？治疗上有何不同？
3.慢快综合征和快慢综合征均属于病窦综合征吗？
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病态窦房结综合征(SSS)简称病窦综合征，又称窦房结功能不全，是由窦房结及其周围组织的病变 ,导致窦房结起搏功能和(或)冲动传导障碍, 产生一系列心律失常的综合表现。
常见病因有窦房结非特异性、退行性、纤维变性；心肌病、冠心病、心肌炎；结缔组织病、代谢或浸润性疾病等，大多数发展缓慢，从出现症状到症状严重可长达5-10年或更长。少数急性发作，见于急性心肌梗死和急性心肌炎。
“3S综合征”的危害有哪些？
答：重要脏器供血不足！
脑：轻症可有头昏、嗜睡 ，严重可有反应迟钝 、眩晕 、近似晕厥(“黑曚”)或晕厥 ,甚至发生急性心源性脑缺血综合征(阿-斯综合征)或猝死。
心：常有3个症状 ,心悸 、心绞痛、心力衰竭。
肾：腰酸痛、尿少，严重可出现氮质血症。
哪些检查可初步评估窦房结的功能状态呢？
24h动态心电图：了解各种心律失常的表现；
阿托品试验和异丙肾上腺素试验：常可提示窦房结功能低下；
心房调搏方法：测定窦房结恢复时间和窦房传导时间；
踏车或平板运动试验：可提示窦房结功能不良。
心电图表现？
严重的窦性心动过缓：
图6：严重的窦性心动过缓，小于50次/分
窦性停搏和（或）窦房阻滞：
图7: 窦性停搏和（或）窦房阻滞
心动过缓与心动过速交替出现：
图8: 心动过缓与心动过速交替出现
慢快综合征是指原发性窦房结功能障碍伴继发性快速心律失常，一般是以缓慢性窦性心律失常为基础出现的多种快速房性心律失常。（如图10）
图10: 窦缓和停搏，继发短阵房速，宽大QRS波为房速伴差异性传导
快慢综合征是指平素心律及窦房结功能正常者在快速心律失常终止、恢复窦性心律之前出现严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常。（如图11）
图11:房颤对窦房结产生明显的抑制，在房颤停止后出现长时间的窦停
这两者有何区别呢？（见表1）
表1：慢快综合征和快慢综合征的鉴别
OK！用知识全副武装完毕，让我们一起来挑战最开始的这份病例。患者的Holter检查给出了下列心电图片段：
图12:holter中缩略图可见快速性心律失常后的缓慢性心律失常
图13:当心室率约为63bpm时，未见缓慢性心律失常发生
因患者曾经接受多次房颤的射频消融治疗，目前若再次行消融治疗，维持窦律的成功率较低；而患者的三维标测图提示，左心耳延迟，且患者需要终身抗凝来预防血栓形成。
患者既无法摆脱抗凝治疗，房颤又多次消融失败，且心房基质较差，消融后房颤复发率较高，所有治疗房颤的药物又均可引起心率的下降。因此，最终只能植入起搏器。
图14：患者的三维标测图
在植入起搏器后，患者发现心律失常的发作也明显减少，说明患者的心律失常不除外同时存在着快慢综合征及慢快综合征。
小结：
慢快综合征属于病窦的一种亚型，而快慢综合征与病窦的关系是不明确的；慢快综合征和快慢综合征发病机制不同，慢快综合征属于窦房结本身的病变，需在消除病因的基础上植入起搏器治疗；具体情况具体分析。
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慢快综合征 vs. 快慢综合征，诊断与治疗大不同！
慢快综合征与快慢综合征心电图均可表现出长R-R间歇，且可引起相似的临床症状，如心悸、头晕、晕厥、猝死等，但二者在定义、病因、临床表现、发病机制、治疗及预后等方面截然不同。慢快综合征中，慢是因，快是果，因慢致快；快慢综合征中，快是因，慢是果，因快致慢。
1.快慢综合征
快慢综合征可定义为原发性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍。具体表现在平素心率和心电图均为正常，伴快速房性心律失常（频发性房早、阵发房速等）时有心悸，突然中止后在恢复窦性心律之前可有窦性停搏或明显窦缓。快速心律失常为主动性。
2.慢快综合征
慢快综合征可定义为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速心律失常。在平素缓慢型心律失常（窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞）的基础上，发生各种房性快速心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多数为阵发性房颤。快速心律失常为被动性。
1.快慢综合征
快慢综合征多发于中青年，缺乏病窦的诊断标准，常规心电图及动态心电图多为正常。电生理检查示窦房结功能多正常，窦房结变时功能正常，即运动后心率可＞100次/分。
房性早搏、阵发性房速、房扑或房颤等快速心律失常均发生在正常心律基础上，也可在其终止后的长间歇之后立即再出现。早期多为短阵性房速、房扑或房颤，后期持续时间延长。
可于心悸后出现一过性头昏、胸闷、黑曚，甚至晕厥等。
2.慢快综合征
多发生于有器质性心脏病的老年人。符合病窦的基本诊断标准，常规心电图及动态心电图可表现为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房结阻滞。
快速性心律失常均发生在缓慢性心律失常基础上，多为房颤、房扑或房速，转复后出现长R-R间歇，并发生晕厥，即慢-快-慢综合征。
平时即可有头晕、黑矇、晕厥、心悸等症状。
1.快慢综合征
快慢综合征的机制包括以下几个方面：
（1）快速房性心律引起心房肌局部乙酰胆碱增多并积蓄，增加了窦房结P细胞K+外流，导致舒张期电位负值增大，4相坡度降低，进而导致窦房结P细胞自律性下降；
（2）快速的心房律对窦房结P细胞有直接抑制作用；
（3）快速的心室率会导致窦房结动脉供血不足，造成窦性自主心律明显下降；
（4）心房有效不应期缩短，丧失频率适应性的电重构过程延伸到窦房结，影响到其传导及自律性。
2.慢快综合征
（1）慢的机制
窦房结存在基础病变（纤维化、退行性变、淡粉样变性等），窦房结起搏及传导异常。
窦房结周围神经及心房肌病变，窦房结由此会产生传导障碍，如严重的窦缓、窦停、窦房阻滞等缓慢心律失常。
（2）快的机制
在此缓慢心律基础上常出现心律失常（如房早、房速、房颤），这些快速心律失常可视为一种代偿。研究发现，快速房性心律失常可能为局灶触发机制、心房肌自律性异常或不应期缩短导致折返。
1.快慢综合征
疾病特点
（1）对抗心律失常药物敏感：部分患者应用低剂量抗心律失常药物即可出现严重窦缓和使房颤发作后的窦停时间延长，从而使治疗选择更加困难。
（2）心电生理标测证实，房颤等房性心律失常多与起源于肺静脉或上腔静脉内肌袖的电活动驱动和触发心房所引起。
（3）导管消融对触发灶起源的大静脉电隔离后使大静脉与心房间的电连接消除，房颤能得到有效控制，窦性停搏现象可随之消失。
治疗原则
快慢综合征系由"快"引起"慢"，因此，治"快"是关键。相关治疗包括导管消融、导管消融+起搏器。
阵发性房颤患者首选导管消融，总成功率大于90%，目前已成为主要治疗手段。消融成功后大多数不需植入起搏器。但对于极少数消融后仍有症状性缓慢性心律失常者，应评估是否存在窦房结功能障碍，或房颤复发不愿再次消融者可行起搏器植入治疗。
2.慢快综合征
对于慢快综合征而言，由"慢"引起"快"，治"慢"是关键。
◆永久人工心脏起搏器："慢"是起因，所以应安装永久起搏器避免出现"慢"。
◆药物治疗：起搏器基础上应用药物控制快速房性心律失常，包括房颤、房扑、房速等，主要药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、胺碘酮、普罗帕酮等。
◆射频消融：若存在药物不能控制的症状性快速心律失常，可行射频消融术。
图1. 快慢综合征与慢快综合征的区别
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