室性早搏：临床最常见心律失常，你真的会处理吗？
室性早搏是临床最常见心律失常，通过24h或48h动态心电图的检出率高达40%~75%。多数室早的预后比较好，但并不是所有的室早都是良性的，有些危险度比较高，存在发生不良心脏事件的危险。临床上遇到室早应该怎样处理呢？如何进行风险评估？哪些需要治疗？
室性早搏也分好和坏，有些相对良性，有些则会引起心脏结构和功能的异常，或预示着心脏存在基础病变。怎样区分呢？我们介绍几种分层方法。
1. Lown’s分级
这种分级方法是Lown在1971年提出的，对心肌梗死患者伴发的室早进行危险分层，推测不同级别的室早与猝死之间的关系。分级的依据是室性心律失常的频发和/或复杂程度。室早级别越高，风险越大。Ⅲ级及以上的室早危险度高，有着较大的猝死预警意义，应进行适当的干预。
表1 室早的Lown’s分级
2. Schamaroth’s室早分类
根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，也适用于动态心电图。
表2 Schamaroth’s室早分类法
病理性室早起源的心肌伴有基础病变，其除极产生的QRS波形态的特征很强：①振幅低：QRS波的振幅常＜1.0mV；②时限宽：室早的QRS波时限＞140ms时几乎均为病理性室早；③切迹或顿挫：病理性室早的QRS波常有明显的切迹或顿挫；④ST段：ST段的相应部位存在等位线；⑤T波：T波高尖并对称。
3. Myerburg分级
Myerburg根据室早的频率和形态提出了一种危险度分级，是较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法。
表3 Myerburg分级
4. Hoffmayer积分
当室早或室速符合右室流出道室早、室速的心电图特征时，究竟属特发性还是伴发于ARVC者，两者鉴别具有重要意义，Hoffmayer提出了鉴别二者的心电图积分法。
积分标准如下：①窦性心律的V1～V3导联T波倒置时，记3分；②室早或室速的I导联QRS波时限≥120ms，记2分；③当室早、室速的QRS波存在R波升支或降支有顿挫（分布在基线一侧），且顿挫振幅＞0.05mV时，记2分；④室早的移行区位于V5或V6导联时，记1分。当积分≥5分时，提示为ARVC伴发室早、室速，＜5分时为特发性室早、室速。
表4 Hoffmayer积分
室早的诊断包括：形态（是单形还是多形）、数量、起源部位（心室游离壁还是流出道）、与运动的关系（增多还是减少）、伴或不伴器质性心脏病等。尤其是最后一点，因为患者的预后往往不取决于室早，而取决于心脏病本身。
对室性早搏的诊断和评估，需要把握下面几个问题：
1. 有无潜在的结构性心脏病？
首先要解决潜在的心脏疾病，因为室早可能是不良预后的标志。若随着疾病的治疗过程室早逐渐减少，一般无需特殊处理。
2. 有左心室功能障碍或扩大的证据吗？
如果存在左心室功能障碍或扩大，应通过药物或消融抑制室早。
3. 患者有症状吗？
如果室早数量少，而且没有明显的症状，可不予处理，规律复查，与早搏“和平共处”即可。如果患者有症状且较为明显，影响生活和工作，在排除可避免的触发因素后还需要抑制早搏的发生。
4. 室早数量有多少？
24小时动态心电图可评估室早的数量、形态、发作规律。室早每分钟不足6次／每24小时不足1万次，通常不会对心脏产生明显的影响；超过1万次，则有导致心脏扩大和心力衰竭的可能。
图1 室早的诊治流程
需要特别重视的室早：
1）有眩晕、黑矇或晕厥等症状的室早；
2）有器质性心脏病，如冠心病、急性心梗、心肌病、瓣膜病等；
3）有遗传性心律失常病史或家族史者；
4）已有心脏结构和功能的改变，如心脏扩大、LVEF<40%或心衰表现等；
5）存在多源、成对、成串的室早，以及在急性心梗或QT延长的基础上R on T室早；
6）与室速为同一发生机制的室早；
7）诱发血流动力学不稳定室速的室早。
临床上相当部分正常心脏出现的频发室早可能与交感神经或心血管疾病前期有关，故β阻滞剂是经常考虑使用的药物，但疗效并不理想。其它抗心律失常药物本身的致心律失常作用及其他副反应，目前无证据支持在仅仅为了控制室早发作而长期使用。
1. 无结构性心脏病室早
常见，但大多数不需要治疗。《室性心律失常中国专家共识（2016）》提出的治疗指征为：经医师反复解释并告知室早的良性特征后患者临床症状仍不缓解；对于长时间影像学监测提示阶段性左室收缩功能下降或心室容量增加的一些患者，无症状的频发室早亦需要治疗；室早>10,000次/24h的患者，应做超声心动图和动态心电图随访复查，因为室早负荷高低可随时间而波动。
可考虑的药物包括β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，但疗效有限，仅有10%～15%的患者室早抑制＞90%，与安慰剂比较无显著差异。2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识提出，对于因存在心律失常而精神负担较大者，可予以安慰剂治疗。
2. 结构性心脏病室早
对于结构性心脏病患者，症状成为是否考虑治疗的主要根据。对于左心功能受损的患者，即使存在明显的心肌瘢痕，消除高负荷室早（>10%）后左室功能也会明显改善。对于频发室早干扰心脏再同步化治疗的患者，导管消融有助于提高疗效。
导管消融仅适用于症状明显的频发室早患者。究竟在何种情况下考虑室早的导管消融尚未达成共识。有学者以动态心电图室早负荷达到5%作为标准，国内有些心脏中心以每日室早总数超过10,000次作为消融适应证。
目前报道的室早消融的并发症发生率低于1%。对于那些经保守治疗症状仍然明显或高负荷室早伴左室收缩功能下降的高选择患者，建议导管消融。
表5 室早诊治的专家建议
参考资料：
[1] 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 室性心律失常中国专家共识. 中国心脏起搏与心电生理杂志. 2016, 30(4): 283-325.
[2] 易忠. 室早的危险分层及治疗. 中国全科医师心血管培训2013暨中国医师协会心血管医师分会基层工作委员会巡讲（北京站）. 2013-7-6.
[3] MY APPROACH to the Patient With Premature Ventricular Complexes. PracticeUpdate. August 10, 2015.
[4] CT Pedersen, GN Kay, J Kalman, et al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Heart Rhythm, 2014; 11(10): e166.
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室早还有好与坏！可是，你知道怎么区分吗？
其实室性早搏（室早）也和人一样，能够区分好坏。好的室早能够和主人和平共处，不惹麻烦；坏的室早伴随着坏的影响，或引起心脏结构和功能的异常，或预示着心脏存在基础病变。
那么，如何来区分室早的好和坏呢？且让我们从头道来。
最早做出这方面尝试的是Lown和Wolf医生。他们在1971年对220例急性心肌梗死患者住院期间的心电监测资料，按照“危险性”对伴发的室早进行了分级，进而推测不同级别的室早与猝死之间的关系。这一方案称为室早的Lown’s分级法，简单直观，很快得到临床广泛应用；其分级的依据是室性心律失常的频发和/或复杂程度。室早级别越高，其危险因素越大。具体见表1，一般认为，Ⅲ级以上的室性早搏危险程度较高，也就是坏的室早，需要干预和治疗。
表1 室早的Lown’s分级
Lown’s分级方案源于急性心肌梗死患者的资料，原则上只适用于急性心肌缺血的患者，对急性冠脉综合征室早的危险分层有实用价值；对扩张型心肌病、充血性心力衰竭患者室早的危险分层虽有研究，但尚缺乏共识；对正常人的室早没有预测价值。由于目前尚无理想的、被广泛认可的评估方法，因而Lown’s分级方案一直被沿用。
鉴于Lown’s室早分级的上述不足，部分在Lown’s室早分类中级别较高的室早不一定提示基础心脏病变，在健康人体也可见到，后续也未发现猝死等严重事件，也就是Lown’s室早分类有时不能真正区分室早的好和坏；为此，南非国际著名的心电图大师根据室早的QRS波群和ST-T波的形态特征，提出了病理性和功能性室早的心电图鉴别要点，称为Schamaroth’s室早分类法（表2）。
表2 Schamaroth’s室早分类法
病理性室早起源的心肌伴有基础病变，其除极产生的QRS波形态的特征很强：①振幅低：QRS波的振幅常＜1.0mV；②时限宽：室早的QRS波时限＞140ms时几乎均为病理性室早；③切迹或顿挫：病理性室早的QRS波常有明显的切迹或顿挫；④ST段：ST段的相应部位存在等位线；⑤T波：T波高尖并对称。而功能性室早的心电图表现和上述截然不同。病理性室早坏，功能性室早好。病理性室早示例见图1，功能性室早示例见图2。
图1 病理性室早示意图，可见QRS波振幅低、时限宽，伴多发顿挫
图2 功能性室早示例，可见QRS波振幅高，相对窄，光滑无顿挫
起源于右室流出道的室早、室速临床常见，90%的特发性右室流出道室早、室速经射频消融可获根治。但该部位又是致心律失常性右室心肌病（ARVC）患者心脏发育不良三角的顶端部位，故其伴发的室早、室速也能位于该部位。当室早或室速符合右室流出道室早、室速的心电图特征时，究竟属特发性还是伴发于ARVC者，两者鉴别具有重要意义，Hoffmayer提出了鉴别两者的心电图积分法。
右室的形态近似一个锥体，室上嵴将其分成下方的固有右室，上方的漏斗部或肺动脉圆锥，可看成是肺动脉起点，故右室流出道位于右室的左上方，相当于右室心底部，位置较高。起源于该部位的室早心电图有如下特点：①类左束支阻滞图形：右室流出道的室早、室速起源于室间隔右侧，QRS波形态类似左束支阻滞；②下壁导联高大R波：右室流出道位于右室心底部，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的探查电极位于心脏下方，故记录到高大R波；③aVL导联的QRS波为负向波：因aVL导联的探查电极位于心脏上方，故QRS波以负向波为主。
Hoffmayer积分用于鉴别是特发性右室流出道室早、室速，还是ARVC伴发的右室流出道室早、室速。积分标准如下（表3）：①窦性心律的V1～V3导联T波倒置时，记3分；②室早或室速的I导联QRS波时限≥120ms，记2分；③当室早、室速的QRS波存在R波升支或降支有顿挫（分布在基线一侧），且顿挫振幅＞0.05mV时，记2分；④室早的移行区位于V5或V6导联时，记1分。
表3 Hoffmayer积分
积分最高为8分，当积分≥5分时，提示为ARVC伴发室早、室速，＜5分时为特发性室早、室速。如图3，可见室早符合右室流出道特点，但QRS时限宽、多导联顿挫、V1-V3导联T波倒置、V6导联移行，Hoffmayer积分为8分，考虑为ARVC伴发室早。而图4室早除了QRS波略增宽外，光滑无顿挫，V1-V3导联T波直立，V3正常移行，Hoffmayer积分为2分，考虑为特发性室早。
图3 Hoffmayer积分为8分，考虑为ARVC伴发室早
图4 Hoffmayer积分为2分，考虑为特发性室早
当然，随着研究的进展，会有越来越多的指标来评估室早的预后。但看了这几招，相信你已经可以在室早的好坏鉴别中一试身手了。那就用你的火眼金睛，找出室早队伍中的破坏分子吧！
参考文献
1. Hoffmayer KS, Machado ON, Marcus GM, et al. Electrocardiographic comparison of ventricular arrhythmias in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and right ventricular outflow tract tachycardia. J Am Coll Cardiol, 2011;58:831-838.
2. Hoffmayer KS, Bhave PD, Marcus GM, et al. An electrocardiographic scoring system for distinguishing right ventricular outflow tract arrhythmias in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy from idiopathic ventricular tachycardia. Heart Rhythm, 2013;10:477-482.
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