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肝外胆管结石，可没你想的那么简单！
肝外胆管结石是指肝总管结石和胆总管结石，临床上亦将肝外胆管结石统称为胆总管结石。它分为原发于胆管系统的所谓原发性胆总管结石和从胆囊移位于胆总管的继发性胆总管结石。
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原发性、继发性结石是怎么回事？
胆总管结石是一种较为普遍的消化系统疾病，其发病率在近年呈现出增长的趋势。相关文献研究认为胆总管结石的形成是多因素共同作用的结果。与其相关的因素主要有年龄、十二指肠乳头旁憩室、oddi括约肌功能紊乱、胆道蛔虫、胆道感染、甲状腺功能减退、胃肠功能紊乱等。
胆总管结石又可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。
因胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等原因导致胆总管内形成的结石称为原发性胆总管结石。其结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，称之为“泥沙样结石”。
由胆囊内掉出到胆总管内的结石为继发性胆总管结石。其结石形状、 大小、 性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似，数量多少不一， 可为单发或多发，多为胆固醇结石。
据相关文献报道约10％-20％有症状的胆囊结石患者同时存在胆总管结石，这可能导致许多健康问题，包括疼痛、黄疸、感染和急性胰腺炎。
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临床表现复杂多样
胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是由于胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎引起，在结石有效清除以前，症状反复发作。
如果患者具有完整的胆囊，那么在临床上胆总管结石和胆囊结石的表现是相似的，不能单从症状学上做出胆总管结石的诊断。当结石进入胆总管内或在胆总管内形成后即发生嵌顿和阻塞，出现剧烈的腹痛，随后出现寒战高热及黄疸。
1. 腹痛：为胆绞痛，呈持续性，疼痛部位多局限于剑突下和右上腹，常向右肩部放射，伴恶心、呕吐。
2. 寒战高热：是胆结石阻塞胆总管并合并感染时的表现。由于胆道梗阻，胆管内压升高， 使胆道感染逆行扩散， 致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内引起菌血症或毒血症。
3. 黄疸：间歇性黄疸是肝外胆管结石的特点， 如梗阻性黄疸长期未得到解决，将会导致严重的肝功能损害。
4. 严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。
若持续性梗阻达4-5年而未接受治疗，则可导致胆汁性肝硬化。异常的实验室检查，如血清胆红素浓度增高和碱性磷酸酶水平的显著升高，均提示存在胆汁淤积。
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诊断方式如何选择？
对于胆总管结石的诊断，可首选腹部超声和CT检查。Ｂ超和CT诊断胆总管结石虽有一定的局限性，但因其无侵入性且较便捷，一般作为胆总管结石筛查的首选方法。
对于存在胆总管结石中低度可能性的患者，在进行除外诊断时，磁共振胰胆管成像（MRCP）检查是一项重要选择。MRCP 安全、无创伤、准确率高，在一定程度上可以替代诊断性经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）。但是对直径为５ｍｍ及以下的结石诊断准确度比较低，在不明确诊断时仍首选 ERCP检查。
超声内镜检查有较小的侵入性，无并发症并且敏感性和特异性达90%-100%。当非侵入性检查不能确定诊断但又高度怀疑时则需行ERCP。对胆总管结石的准确诊断，以及对结石的大小及位置的充分了解，有助于选择最有利于患者治疗方式和避免不必要的创伤。ERCP在诊断胆总管结石时不受结石大小的影响，并具有良好的治疗作用，在对胆总管结石可疑患者的诊疗方面具有较大的临床优势。
04
ERCP——取石新手段
胆总管结石的治疗方法包括内科保守治疗和外科手术治疗。内科保守治疗因无法解除胆道梗阻，且抗生素等药物难以进入胆道而效果欠佳，患者多死于感染、败血症及瘀胆所致的肝功能衰竭。常规外科手术麻醉风险高、创伤大，患者多不能耐受，死亡率也较高，尤其合并梗阻性化脓性胆管炎时，急诊手术死亡率更高。
而近几年随着内镜技术的不断发展，ERCP取石因其创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快等特点，已几乎可完全代替传统的外科手术。目前治疗胆总管结石的主要方法是行ERCP，括约肌切开取石，约85%-90%的胆总管结石可由取石网篮或取石球囊取出。对于难取出的结石，其他可采用的方法有机械碎石术、管内冲击波碎石术、激光碎石术以及放置胆道支架。
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胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石。主要见于成年人，发病率在40岁后随年龄增长，女性多于男性。
胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关，是环境因素、遗传因素以及个人生活方式共同作用的结果。尽管目前对胆结石形成机制的研究已经达到了分子水平，但是其自然过程究竟如何，尚不是很清楚。简单来说，任何影响胆固醇与胆汁酸和磷脂浓度比例和造成胆汁瘀滞的因素都能导致结石形成。
对于胆囊结石有学者又称之为“4F”症，即Female（女性）、Forty（四十岁）、Fertile（多次生育）、Fat（肥胖），这也道出了该病的高危人群。另外胆结石开始形成后会以每年1-2mm的速度增长，达到足以引起症状的大小需5-20年。
大多数患者可无症状，称为无症状胆囊结石。随着健康检查的普及，无症状胆囊结石的发现明显增多。胆囊结石的典型症状为胆绞痛，只有少数患者出现，其他常表现为急性或慢性胆囊炎。虽然大多数胆囊结石患者都或多或少有消化不良症状，如嗳气、腹胀、饱胀感和恶心，但这些并不是胆囊结石特有的症状，这些症状很常见，在胆石症、消化性溃疡和功能性胃肠病中的出现概率大致相同。
根据胆囊结石的逐渐进展以及其临床病理过程，其大致可以分为三个阶段，根据其阶段不同所表现出的临床症状也不甚相同。
第一阶段：胆囊结石初长成。
此时患者常无明显症状，或只表现轻微不典型的消化道症状。事实上，早期大的单个胆固醇结石因不易嵌顿于胆囊颈部，较少在早期发生严重的症状。相反的，危险的是多数小结石，因为细小结石较易通过胆囊管进入胆总管，从而诱发急性胰腺炎或梗阻化脓性胆管炎。如果小结石未经胆囊管掉出，其便会在胆囊内继续增大或继续形成更多结石。
此阶段胆囊尚保存其正常的吸收、浓缩功能，但危险也开始暗潮涌动。
第二阶段：胆囊结石始发威，症状频发。
随着胆囊结石存在时间的延长，引起症状的概率也大大增加。其症状大多是由于结石的梗阻引起。程度不同的胆绞痛，一般是胆石梗阻的标志。当胆囊的出口被结石梗阻时，胆囊内压力升高，胆囊内容物不能排出，高浓度的胆汁酸盐将引起胆囊黏膜的损害，由此，可发生水肿、出血、坏疽、化脓等急性胆囊炎症状。
随着结石梗阻的缓解，胆囊的急性炎症便逐渐好转，部分被破坏的黏膜修复或溃疡愈合，形成纤维瘢痕组织，水肿消退，组织间出血被吸收，急性炎症消退，也随之进入慢性胆囊炎阶段。这也是为什么很多患者在突然出现一次胆绞痛之后，疼痛还会间断发作迁延不愈的原因。
从胆石梗阻、急性胆囊炎至进入慢性炎症阶段是一个周期，也是结石性胆囊炎病理改变的一个单元；胆囊可能表现为肿大、积液、或直至萎缩成炎症瘢痕组织。此时，胆囊的吸收浓缩功能大多减退或完全丧失。
第三阶段：城池失火，殃及池鱼。
随着胆囊功能的逐渐丧失，再加上患者年事已高，身体状况较差，此时便会出现一些胆囊相关并发症。如：胆囊积液、积脓，胆囊肠道内瘘，梗阻化脓性胆管炎，梗阻性黄疸以及肝功能损害等。此阶段是容易发生生命危险的阶段，也是胆囊结石这一定时炸弹即将爆炸的阶段。
对于胆囊结石的诊断，在如今B超等医学仪器普及的今天还是比较容易的。但是要注意早期的识别，不要误以为是“胃病”。临床典型的绞痛病史是诊断胆囊结石的重要依据，腹部超声检查对胆囊结石的诊断准确率接近100%，也可作为首选推荐。
得了胆囊结石就一定要切除胆囊吗？
对于无症状的胆囊结石，尽管其存在潜在的风险，但在充分权衡不适感、费用和手术风险后，我们认为并不值得为了可能永远不会发作的疾病而切除一个器官。也有指南建议，在充分评估胆囊壁的前提下，建议无症状的胆囊结石患者不实施治疗。但为了预防肝功能不全或胆囊癌的发生，推荐每年进行体格检查、腹部超声等检查来判断是否需及时干预治疗。
而对于有症状的胆囊结石患者来说，情况就没那么乐观了。尽管大部分胆绞痛可自行缓解，但大多数人患者会反复发作，而且出现其他并发症的概率也会增加。所以对于有症状的胆囊结石建议行胆囊切除术。
首选的手术方法是腹腔镜胆囊切除，与开腹胆囊切除相比同样有效，且具有恢复快、损伤小、疼痛轻、瘢痕不易发现等优点。随着医疗技术的发展，出现了一种新型术式，即保胆取石术，该术式的理论主要基于胆囊功能学说。保胆取石术最大的优势在于保留了胆囊，但是其结石复发性、再手术率及胆囊癌发生率较胆囊切除术大，所以是保胆还是切胆，需要多方面的权衡。
笔者在临床工作中曾遇到过应患者强烈要求行保胆取石术，3个月后结石便复发的病例。但总体来说，目前胆囊切除术仍是世界公认的治疗胆囊结石的“金标准”。
对于拒绝手术治疗或手术风险高者（如伴有其他内科疾病或高龄），可予熊去氧胆酸溶石治疗。但前提是其结石必须是胆固醇性的，并且确保其胆囊管未梗阻。或行内镜保胆取石（保胆取石术的一种）。但是需要注意的是即便溶石成功，5年内也会有近半数的患者复发。其他溶石方法（甲基叔丁基醚直接注射入胆囊）以及碎石方法（体外冲击波碎石术）临床很少使用。
虽然胆囊切除术尤其是腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，但随着时间的推移，临床医生发现相当一部分患者原有的症状在胆囊切除术后并没有消失，甚至在此基础上又出现新的症状，即出现胆囊切除术后综合征。
胆囊切除术后综合征是指胆囊切除术后出现的一些腹部症状，主要表现为右上腹部疼痛不适、腹胀纳差、恶心呕吐、腹泻或便秘等，甚至可见疼痛剧烈、伴发热、黄疸、肝功能异常。其发生率国外学者报道约在5%-40.8%之间，国内报道为11.5%。胆囊切除术后，胆囊与Oddi括约肌之间原有的协调作用受到破坏，括约肌呈痉挛状态，胆汁不易排出，胆总管扩张，管壁张力增高，可能会出现腹痛。
当胆囊切除术后患者出现腹痛时，需排除是否由器质性疾病引起以及是否存在残余小胆囊和残余胆囊结石。若非器质性问题一般均可逐渐代偿，症状也会随之好转。而胆囊切除术后腹胀、腹泻等消化功能紊乱等症状较为常见，可能与手术改变胆汁排泄、浓缩规律相关。在排除其他器质性疾病的前提下，可以通过补充消化酶、促进胆汁排泄、肠道钙离子拮抗剂等药物对症治疗，一般均可改善。
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