NIHSS卒中量表，你真的用对了吗？
关于NIHSS评分表中文版的一些思考。
美国国立卫生研究院卒中量表 (the National Institutes of Health Stroke Scales, NIHSS) 是内容较全面的综合性急性脑卒中量表，目前已被全国各大医院普遍采纳，在缺血性卒中急性期和病情进展及预后的评估中发挥重要作用[1-6]。
但是，在临床实际工作中我们发现，不同评定者对 NIHSS 评分差别很大，这对病情的评估起到了一定影响。除了临床操作的个体差异外，还有很关键的一个因素——量表内容解读是否具有完全正确性和统一性。
临床中使用的 NIHSS 评分版本，多为中国卒中中心联盟网站上下载的中文版本[7]及国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会在《中国急性脑缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》附表中的中文版本[8-14]。
目前并没有专门针对 NIHSS 评分及解读的官方中文翻译版本，也没有国内专家共识的翻译版本。对于临床医生来说，由于工作忙碌，也较少有时间阅读英文原版的 NIHSS 评分说明[15]。我们在临床使用目前中文译本过程中，遇到了一些困惑。
现将 NIHSS 英文原版内容与目前中文翻译版本进行对比，谈一点自己的体会，与大家一起分享：
1a意识水平评分内容
中文版本 1a 意识水平评分标准中[7,8]：
2=昏睡或反应迟钝，需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有非刻板的反应；
3=昏迷，仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射。
英文原版[15]为：“2=Not alert; requires repeated stimulation to attend, or is obtunded and requires strong or painful stimulation to make movements (not stereotyped); 3=Responds only with reflex motor or autonomic effects or totally unresponsive, flaccid, and areflexic”。
如果按现行中文版本[7,8]，浅昏迷的患者应该被评为 3 分，但浅昏迷对疼痛刺激如压眶、捏胸大肌是有反应的，按英文原文却应给予 2 分。如果此处错误，直接影响以后的评分。
所以，其中“Not alert”笔者认为翻译“昏睡”不妥，建议翻译为：
2=不清醒，对反复疼痛和强刺激有反应、或需要强烈疼痛或有害刺激才能进行运动（非固定模式的反应）；
3=仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反射”。
“视威胁”在视野检查项中的应用
中文版本视野项目中[7,8]：
“若能看到侧面的手指，记录正常，若单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记 1 分。若全盲（任何原因）记 3 分”
英文原版[15]为：“Visual fields (upper and lower quadrants) are tested by confrontation, using finger counting or visual threat”
在中文版本[7,8]中没有翻译这句话，笔者认为这句话对理解整个视野检查有一定帮助，不应该舍去。
“visual threat”应翻译为“视威胁”，在翻阅目前的神经病学教材中，没有关于“视威胁”的描述，国外文献对此解释[16]为：
“In comatose or uncooperative patients, visual fields can be tested roughly using blink-to-threat, in which the examiner's fingers are moved rapidly towards the patient's eyes from each quadrant to see if a blink occurs”
可以翻译为：
“在昏迷或不合作的病人中，视野可以粗略地用威胁眨眼来测试，其中检查者的手指从每个象限快速地移向病人的眼睛以查看是否发生眨眼”
同时，NIHSS 官方教学材料[17]中有描述：
“Patients who score a 3 on the level of consciousness 1a are tested using bilateral theat”
可翻译为：
“在意识水平 1a 上得分为 3 分的患者用双侧视威胁进行测试”
而对于昏迷或不合作患者如何具体给分，英文原版[15]中也没有进行仔细的叙述。
笔者认为，临床上昏迷或不合作患者检查若无视威胁，给予 3 分；若检查存在视威胁，可给予 2 分。因为临床上昏迷患者病情较重，视威胁存在 1 分=部分性偏盲的可能性不大。
所以昏迷或不合作患者视野检查不要轻易给 3 分，一定要结合视威胁的检查，否则会有一定的偏差。
“extinction”的翻译争议
中文版本视野项目中[7,8]：
“若濒临死亡记 1 分，结果用于回答问题 11”
其实在看到“濒临死亡”时，笔者心中就充满了疑问，为什么濒临死亡才给 1 分？
英文原版[15]中为：
“Double simultaneous stimulation is performed at this point. If there is extinction, patient receives a 1, and the results are used to respond to item 11”
结合上下文，考虑此处应翻译为：
同时刺激双眼，若病人视觉消退记 1 分，结果用于回答问题 11。
这里“extinction”不能简单的翻译为“濒临死亡”。对于此处，笔者查阅文献发现，蔡必扬等已经有过叙述[18]，其指出“extinction”并非“濒临死亡”的意思，指的是“对消征”，是一种与视觉忽视关系密切的体征，但并没有深刻阐述该问题。
其实不论是他们翻译的“对消”，还是笔者翻译的“消退”，实质都是一种忽视的表现，而不是视野本身的问题。
国外文献[16]中描述：
“Visual Extinction. Test for visual extinction on double simultaneous stimulation by asking the patients how many fingers they see when fingers are presented to both sides at the same time. In visual extinction, a form of hemineglect, patients do not report seeing the fingers on the affected (usually left) side of the visual field, although they can see fingers when they are presented to that side alone”
应翻译为：
“视觉消退。检查通过询问患者同时向两侧呈现手指时他们看到的手指数量，来测试双测同时刺激下的视觉消退。在视觉消退（一种偏盲）中，患者不会报告在视野受影响的（通常为左边）一侧看到手指，尽管当手指单独出现在那一侧时，他们可以看到手指”
另外国外文献[16]描述：
“Visual hemineglect or extinction is usually caused by contralateral parietal lesions, and less often by frontal or thalamic lesions. Neglect is usually more robust in lesions of the right hemisphere”
可翻译为：
“视觉偏盲或消退通常由对侧顶叶病变引起，较少由额叶或丘脑病变引起。忽视在右半球的病变中通常更明显”
国外其他学者也有相同的描述[19-22]。
结合以上文献，笔者发现，视野的双手检测方法，在视野项目评分中发挥着重要作用。即当双手同时举起，两侧手指不同时动，如果一侧完全看不到，即存在完全偏盲，视野项目计 2 分；双手同时举起，两侧手指同时动，如果一侧看不到，即存在视觉消退，视野项目计 1 分；第 11 项消退与不注意（以前为忽视）评分中也记 1 分。
综上所述，我们对 NIHSS 评分内容以下几个方面予以修正：
（1）意识水平：
浅昏迷患者，对疼痛刺激如压眶、捏胸大肌是有反应的，应给予 2 分。
（2）视威胁：
在昏迷或不合作的病人中，视野可以粗略地用威胁眨眼来测试，其中检查者的手指从每个象限快速地移向病人的眼睛以查看是否发生眨眼。
若无视威胁，给予 3 分；若检查存在视威胁，可给予 2 分。因为临床上昏迷患者病情较重，视威胁存在 1 分=部分性偏盲的可能性不大。
（3）消退：
视野的检查推荐双手检测法。当双手同时举起，两侧手指不同时动，如果一侧完全看不到，即存在完全偏盲，视野项目计 2 分；双手同时举起，两侧手指同时动，如果一侧看不到，即存在视觉消退，视野项目计 1 分；第 11 项消退与不注意（以前为忽视）评分中也记 1 分。
感谢 NIHSS 评分量表的中文翻译者。但是任何一个外文量表在中国的应用都需要不断完善，不断修订。以上是笔者在临床中使用中文 NIHSS 量表[7,8]和阅读 NIHSS 英文原版[15]的一些理解和体会，不当之处欢迎各位同道一起探讨；同时也希望各位同道与权威机构能尽早修订 NIHSS 中文翻译版本，以便临床医师能在临床工作中更加准确的使用量表，服务患者，造福社会。
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