肝功能化验单 详尽分析 ！
反映肝细胞损害最敏感的指标是谷丙转氨酶和谷草转氨酶，它的增高往往提示肝细胞有活动性炎症，而r—谷氨酰转肽酶、血清碱性磷酸酶增高则常见于肝炎、肝硬化、脂肪肝、梗阻性黄疸甚至肝癌等；当肝功能显著减退时，可出现总蛋白降低、白/球比值减小甚或倒置。当然，肝脏功能生化检测结果是一个十分复杂的问题，需要结合患者病情综合分析判断，才能作出较客观正确的诊断。
肝脏血清生化试验的项目很多，主要有肝酶、胆红素和血清蛋白。肝酶包括转氨酶、碱性磷酸酶和γ转肽酶。血清肝酶（特别是转氨酶）和胆红素反映肝细胞损伤，表达肝脏功能状态的意义很有限，将其列入“肝功能试验”并不准确。真正的肝功能包括合成、分解代谢和清除毒素。临床常规检查的主要有血清白蛋白和凝血酶原时间反映肝细胞合成白蛋白和凝血酶原的能力，白蛋白降低或凝血酶原时间延长表示肝功能降低、或有功能的肝细胞数减少。
表示肝损伤的试验与表达肝功能的试验可以清楚分开，但在肝损伤（如肝炎）时，也常有不同程度的肝功能的异常，肝损伤愈重，肝功能降低也愈明显。
谷丙酶升高说明什么？
转氨酶包括谷丙酶和谷草酶。谷丙酶存在于肝细胞浆中，血清水平升高表示酶由损伤的肝细胞渗漏，细胞膜的轻微损伤即有明显升高，可以灵敏反映炎症活动性。升高的幅度可以从几十到几千：炎症活动性强的升高幅度大，起病就急；炎症活动性弱的幅度升高小，起病就慢。升高幅度大的可能发展为较重的病变，但如及时消炎降酶治疗，炎症可以消退，病变未必严重。急性肝炎病人的谷丙酶常常上千，绝大多数几个月就好了；许多肝硬化病人的谷丙酶只有100上下，能说比急性肝炎病情轻吗？很多慢性肝炎病人的谷丙酶只有小幅度波动，病情却在持续中缓慢进展，所以系列的定期检查比一时的升高幅度更为重要。
任何组织细胞中都有谷丙酶，升高了不一定有肝脏的损伤，踢一场球腿肚子酸了，谷丙酶也升高。但肝胆系统中谷丙酶最丰富，如超过200,多数是肝胆的疾病；如超过1000,就只能是肝胆的疾病了。
谷草酶升高说明什么？
谷草酶只有1／5存在于肝细胞浆中，约有4／5在线粒体（细胞内管理氧化和能量的细胞器），线粒体损伤时谷草酶明显升高，反映肝细胞病变的程度。谷草酶升高的幅度一般小于谷丙酶，如超过谷丙酶，而且长期持续，提示病变的慢性化和进展性。
酒精性和药物性肝病时主要是谷草酶升高，故谷草酶／谷丙酶比率＞1.0；病毒性肝炎时谷草酶／谷丙酶比率＜1.0，但当进展至肝硬化时比率＞1.0，甚至谷丙酶正常而谷草酶升高。
在许多组织中都有谷草酶，分布更广泛，特异性就更低。急性心肌或骨骼肌损伤时谷草酶会升高。
碱性磷酸酶升高说明什么？
碱性磷酸酶存在于肝、胆管、肠壁、骨骼、肾脏、胎盘和白细胞等许多组织中。正常妊娠3个月后，由于胎盘长大，血清碱性磷酸酶水平可增高2～4倍，产后3周才恢复正常。在儿童和老人此酶升高，显然与骨骼的改变相关。
如有γ转肽酶同时升高，说明碱性磷酸酶也来自肝胆系统，由于肝胆系统疾病而两者升高；如果胆红素也升高，就是肝内外的淤胆性疾病。
转肽酶升高说明什么？
γ转肽酶存在于许多组织，在肝、胰和肾脏浓度很高。在肝脏疾病，γ转肽酶升高在慢性病毒性肝炎有30%，活动性肝硬化有50%，酒精性肝病有70%，对诊断酒精性肝病是重要的指标。
胆红素升高说明什么？
间接胆红素和直接胆红素相加就是总胆红素。间接胆红素轻度升高，而转氨酶并不升高，在正常人中并不少见；间接胆红素升高还见于红细胞溶解而肝细胞又代谢不了时的黄疸。直接胆红素升高，同时有碱性磷酸酶和γ转肽酶升高，见于淤胆性疾病，包括胆道阻塞、淤胆性肝炎等。肝细胞的病变血清直接胆红素和间接胆红素都升高，黄疸型病毒性肝炎是典型的肝细胞性黄疸。
白蛋白降低说明什么？
影响白蛋白合成的不仅是肝脏疾病，还与营养状态、甲状腺和糖皮质激素等相关；白蛋白降解加速见于一些疾病时从肾、小肠和腹水中丢失。因而，血清白蛋白水平不只取决于肝脏的功能状态，这一试验对于肝脏功能是非特异的。
正常成人肝脏每天合成白蛋白约10克；降解很慢，血清水平降低一半要20天。故在急性肝病时不会降低；而在慢性肝病则是一个重要的肝功能异常表现。肝硬化病人每天的合成量只有3～4克，白蛋白降低的程度反映肝病的重度和病期的长短。
凝血酶原时间延长说明什么？
凝血酶原时间由肝脏合成的凝血因子的水平决定，凝血因子合成少了，凝血酶原时间就会延长，所以是反映肝脏合成功能、病变严重程度和疾病后果的重要指标。
血清凝血酶原水平降低一半只要12小时，假设肝细胞合成功能完全丧失，2日后凝血酶原下降95%，而白蛋白只下降8%，故凝血酶原时间延长最能反映急性严重肝损伤。但一般肝损害时并无改变，不是一种灵敏的肝功能试验。
血清肝生化试验是非特异的，非肝脏的生理和病理因素可能也会出现试验的异常结果。所以在肝脏疾病诊断时要除外肝脏以外的原因。
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一文读懂肝功能检查
临床上不明原因肝损害常见，其病因复杂，难以鉴别，有明确的诊断思路至关重要。
肝脏的生理功能包括解毒功能，代谢功能（合成、分解代谢和能量代谢），分泌胆汁，造血、储血和调节循环血量，免疫防御功能，再生功能等。
一、肝酶
1.反映肝细胞损伤、炎症坏死的酶
包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、Deritis指数：AST/ALT、乳酸脱氢酶（LDH）等。
ALT | 分布：广泛，肝细胞最多，主要在肝实质细胞的胞质内，心肌、脑、肾组织其次。 特点：敏感性、特异性高于AST，比AST释放早。 临床意义：急性肝炎的血清ALT水平与临床病情轻重平行，肝炎恢复期ALT到最后才降至正常，可判断急性肝炎是否恢复。 |
AST | 分布：心肌最多，其次肝、骨骼肌、肾、胰腺，肝脏（80%在线粒体，20%在胞质） 临床意义：HBV感染的肝炎和肝病→AST↑，临床意义同ALT；AST增高超过ALT，虽幅度不大而持续时间长→病变的慢性化和进展。 |
AST/ALT | 正常比值0.8左右； 临床意义：AST/ALT＞2高度提示酒精性肝病、心肌梗死；说明肝细胞损伤加重并累及线粒体。 |
LDH | 分布：广泛，心肌、骨骼肌、肾最多，肝脾胰肺、肿瘤组织、红细胞其次。 特点：敏感性高，特异性低。 临床意义：对肝病诊断的敏感性、特异性不如ALT、AST；但对心梗和溶血的敏感性较高。 |
轻度升高： ALT、AST＜5ULN | 慢性肝病，此时ALT合成↓，AST合成不受影响，故且AST↑程度＞ALT。 |
中度升高： 5ULN＜ALT、 AST＜10ULN | 肝源性： ①AST↑为主（酒精性肝病、肝硬化、非酒精性脂肪肝炎）； ②ALT↑为主（急性病毒性肝炎、慢性乙肝丙肝、药物/中毒性肝损、自免肝、血色病、肝豆状核变性、α1-抗胰蛋白酶缺乏）； 非肝源性：溶血、肌病、甲状腺肌病、剧烈运动。 |
重度升高： ALT、AST＞15ULN | 急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、 急性药物毒物诱导性肝损害 |
2.反映胆汁淤积的酶
碱性磷酸酶（ALP） | 分布：广泛，肝、骨、小肠、肾、胎盘，血清中ALP主要来源于肝（肝细胞胆管侧细胞膜）、骨、肠道。 ALP↑：肝胆疾病（梗阻性黄疸；自免肝），肝脏浸润性疾病（淀粉样变性、结节病、肝结核），肝外肿瘤转移；骨髓纤维化；亚甲炎；胃溃疡，腹膜炎；充血性心力衰竭；骨病、妊娠；青春发育期；高脂饮食；苯妥英钠； ALP↓：Wilson病、恶性贫血、甲减、锌缺乏、先天性低磷酸盐血症、进行性家族性肝内胆汁淤积等。 |
γ-谷氨酰转肽酶（GGT） | 肾、胰腺、肝（毛细胆管一侧和整个胆管系统）、脾、心、脑、生精管细胞膜。 特点：诊断胆道疾病最敏感，敏感性高于ALP、LAP。有助于判断ALP升高的组织来源（骨病时ALP↑、GGT不高）。 GGT↑：肝胆胰疾病；酗酒、服用苯巴比妥类药物、服用苯妥英钠；COPD；CKD；心梗后疾病状态。 |
5’-核苷酸酶（5’-NT） | 分布：广泛，肝、肠、心、血管、胰岛。血清5’-NT仅来源于肝脏（毛细胆管和窦状间隙）。 特点： 5’-NT↑：肝胆疾病特异性高，升高程度与ALP相似，妊娠也可以升高。 若ALP↑、5’-NT↑提示肝源性。 |
亮氨酸氨基肽酶（LAP） | 分布：广泛，肝胆（胆管上皮）、胰、肾、小肠、子宫肌层。 特点：诊断胆道梗阻特异性高。鉴别阻塞性肝病和肝细胞性肝病可靠指标。 LAP↑：胆道梗阻；妊娠、氯丙嗪、雌激素、吗啡， |
3.酶学改变常见疾病
①感染性疾病 | 病毒性肝炎：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV； 其他病毒：EB病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒； 细菌、寄生虫、真菌。 |
②药物、毒物损伤 | |
③酒精性肝病 | |
④非酒精性脂肪肝 | |
⑤自身免疫性与 胆汁淤积性肝病 | 自身免疫性肝炎（AHI）、重叠综合征、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）、继发性胆管炎。 |
⑥遗传代谢病 | Wilson病、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维化 |
⑦血管性疾病 | 布加综合征、肝小静脉闭塞、缺血性肝损伤 |
⑧淤血性肝病 | 慢性右心衰、缩窄性心包炎 |
⑨浸润性肝病 | 肉芽肿性：结核、结节病；淀粉样变性 |
⑩肿瘤性疾病 | 原发性肝癌、恶性肿瘤肝转移 |
⑪内分泌疾病 | 甲亢、肾上腺功能不全 |
⑫其他 | 剧烈运动、乳糜泻、神经性厌食、特发性炎症性肌病、妊娠急性脂肪肝 |
4.根据酶学特点鉴别肝损原因
肝细胞损伤型 | ALT≥3ULN，且ALT/ALP≥5 |
胆汁淤积性 | ALP≥2ULN，且ALT/ALP≤2 |
混合性 | ALT≥3ULN，ALP≥2ULN， 且2＜ALT/ALP＜5 |
胆酶分离：急性肝衰竭或重症肝病时，大量肝细胞坏死耗竭，血清ALT短期降低，迅速正常化，胆红素进行性升高，预后不良，需要结合白蛋白、凝血酶原时间、胆碱酯酶判断病情严重程度。
二、肝脏分泌和排泄功能指标
总胆红素（TBIL） | 1.71－17.1μmol/L |
直接胆红素（DBil） | 1.71－7μmol/L |
间接胆红素（IBIL） | 0-10.1μmol/L |
根据胆红素升高的程度可初步鉴别溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸（肝内、肝外胆管阻塞）：肝炎的黄疸一般为肝细胞性黄疸，DBIL、IBIL均↑；淤胆型肝炎以DBIL↑为主。
三、 肝脏合成功能指标
包括血浆凝血酶原时间（PT）、白蛋白（ALB）、免疫球蛋白（GLB）、白球比（A/G）、总蛋白（TP）、铁蛋白（SF）等。
PT | 肝脏合成各种凝血因子的能力； 临床意义：PT延长反映肝细胞的损害程度，可能出血、淤血等。 |
ALB | 半衰期20天，参考值：35－50g/L。 作用：营养细胞和维持血管内渗透压； 临床意义：慢性、重型肝炎，肝硬化者↓→血管内渗透压↓→ALB＜25g/L→腹水。 |
前白蛋白 | 半衰期2天 |
GLB | 20－30 g/L； 作用：参与免疫反应。 临床意义：慢性肝炎和肝硬化→GLB↑。 |
A/G | 反应肝实质细胞储备能力，正常值：1.3－2.5； 临床意义：＜1，白球比倒置→慢性肝实质损害 |
TP | ALB+GLB |
胆固醇酯 | 动物质膜的重要成分； 临床意义：病毒性肝炎、肝硬化、肝癌者↓。 |
SF | 肝内合成并储存； 临床意义：肝细胞炎症→SF↑；肝细胞变性坏死→SF释放入血；SF上升程度与肝细胞受损轻重呈平行关系；严重低蛋白血症、缺铁性贫血SF↓。 |
四、肝纤四项
主要用于检查诊断慢性肝病患者病情发展状况和治疗效果，是衡量炎症活动度、纤维化程度的重要依据。包括透明质酸（HA）、层粘蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原N端肽(PCⅢ)、Ⅳ型胶原蛋白（IV-C）。
HA | 正常<110mg/L。 基质成分之一，由间质细胞合成，可灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝功能的受损状况，较肝活检更能完整反映出病肝全貌。 特点：急肝、慢迁肝时轻度升高;慢活肝时显著升高;肝硬化时极度升高；与血清胆红素、血清谷丙转氨酶、γ-球蛋白呈正相关，与血清白蛋白、凝血酶原时间呈负相关；在急性肝炎→慢活肝→肝硬化发展中，优于其他肝硬化指标。 |
LN | 正常<130ug/ml。 基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关。 特点：慢活肝和肝硬变及原发性肝癌时明显增高；LN越高，肝硬变病人的食管静脉曲张越明显；与肿瘤浸润、转移有关（癌症转移首先要突破基底膜，因此LN与肿瘤浸润转移有关）；与基底膜相关疾病（糖尿病、肾小球硬化等）有关。 |
PCⅢ | 正常<120ug/L。 反映肝内III型胶原合成，血清含量与肝纤程度一致，并与血清γ-球蛋白水平明显相关。 特点：反映肝纤维合成状况和炎症活动性，早期显著↑，而陈旧性肝硬化和部分晚期肝硬变、肝萎缩患者不一定增高；无特异性，其它器官纤维化时也↑。 |
IV-C | 正常<75ug/L。 构成基底膜的主要成份，反映基底膜胶原的更新率，是肝纤的早期标志之一。 特点：灵敏，出现最早，适合于肝纤维化的早期诊断；随着慢迁肝→慢活肝→肝硬化→肝癌病情进展，逐步↑；药物疗效和预后观察重要依据，与肝组织学的改变一致；但与基底膜相关疾病可出现Ⅳ-C水平的异常,如甲状腺机能亢进,中晚期糖尿病、硬皮病。 |
①肝纤维化的病理特点是细胞外基质(胶原、非胶原糖蛋白、蛋白多糖)大量形成并沉积在肝脏。
②早期沉积出现在肝细胞间质，后期则向肝实质细胞间隙延伸→形成纤维索及纤维间隔→纤维间隔连接形成纤维包裹→假小叶生成→肝硬化。
③四项指标中的1项指标↑表面肝脏已经开始出现纤维增生;如2～3项指标↑，表明有明显的纤维增生。当所有纤维化指标均有不同程度的升高，尤其透明质酸成数倍以上升高时，考虑可能出现高度纤维化、早期肝硬化，同时结合其他临床资料进行综合分析判断。
五、临床诊断思维
总原则：
①一过性、轻度肝酶升高提示非特异性，动态随访；
②根据病史资料判断是否为肝胆疾病导致，包括上述提及的11项可能病因；
③根据酶学特点，判断肝损的类型，肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合性、代谢性或浸润性疾病；
④结合实验室检查，排查潜在病因；
⑤评估严重程度及预后。
病史采集 | ①慢性肝病病史（病毒性肝炎），大量饮酒史，近期用药史（NSAIDs、抗生素、抗结核药、抗癫痫药），生活及工作环境有害物接触史； ②基础疾病（心、脑、肾疾病，糖尿病，甲亢，胆囊结石，胆囊炎，胰腺炎等）； ③手术、外伤、纹身、输血； ④慢性肝病、胆道疾病家族史； ⑥近期上呼吸道感染史； ⑦疫区旅游史；冶游史； ⑧女性月经、妊娠。 |
查体要点 | ①腹型肥胖→脂肪肝； ②皮下出血、瘀斑→凝血异常； ③皮肤巩膜黄染→急慢性肝损、胆汁淤积； ④肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、男性乳房发育、睾丸萎缩→慢性肝病； ⑤颈静脉怒张→右心衰； ⑥突眼、甲状腺肿大→甲亢； ⑦浅表淋巴结肿大→消化道肿瘤可能； ⑧肌肉触痛、软弱→酒精性肝病； ⑨眼科裂隙灯下检查发现K-F环、神经系统异常→Wilson 其他：肝脾肿大，腹部压痛、反跳痛，包块，移动性浊音，墨菲征等。 |
实验室检查 | 三大常规、Wilson病（尿铜测定）、凝血功能、生化指标（肝肾功能、血糖血脂、电解质、铁蛋白、铜蓝蛋白、免疫球蛋白）、胆碱酯酶；病毒学指标：病毒性肝炎标志物、EB病毒抗体、巨细胞病毒抗体、自身免疫肝病相关抗体（抗线粒体抗体、抗核抗体、抗平滑肌抗体1）；肝纤四项；甲功七项；消化道肿瘤标志物（AFP、CA19-9、CEA） |
影像学 | 彩超、CT、MRI、MRCP、ERCP。 |
肝穿刺 | 诊断；明确肝脏炎症及纤维化程度。 |
六、临床实例
①生化全套全部项目
②登革热--肝功能：登革热病毒所致的一过性肝功能损害。
③横纹肌溶解-肝功能：AST轻度升高，LDH升高，但特异性不强，CK升高明显呈数十倍，提示横纹肌溶解，暂无肝功能损害。
④酒精性肝硬化-肝纤四项：HA成数倍上升，提示肝硬化明显。
⑤乙肝表面抗原携带者--肝纤四项：正常，提示暂无肝纤维化。
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