高尿酸血症与痛风诊疗指南，3 个总则+10 条临床推荐

HAOYISHENG导语

近年来，高尿酸血症和痛风的发病率及患病率呈逐年上升趋势。许多研究表明，高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心血管疾病以及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子。

对此，包括中华医学会内分泌学会在内的多专家组制订了 2019 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南，提供了 3 个总则和 10 条推荐意见，涵盖了高尿酸血症与痛风的诊断、治疗和管理。

3 个总则

1. 建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康生活方式：

包括控制体重、规律运动；限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入；鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水；不推荐也不限制豆制品的摄入。

2020 美国风湿学会（ACR）草案指出要限制高果糖玉米糖浆摄入，两个版本指南同样重视患者饮食控制及患者教育。

2. 建议终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在理想范围：

所有患者应知晓需要终生将血尿酸水平控制在目标范围 240～420 μmol/L，并为此可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物。

3. 建议所有高尿酸血症与痛风患者都应了解疾病可能出现的危害，并定期筛查与监测靶器官损害和控制相关合并症。

10 条推荐意见

1. 痛风诊断及高尿酸血症临床分型

推荐使用  2015 ACR/EULAR 的分类标准，对于无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能 CT 或 X 线发现尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀定义为亚临床痛风。依据 24 h 尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数进行高尿酸血症分型。

对于首次提出的亚临床痛风，主要的治疗方法是当血尿酸水平 ≥ 480umol/L 时，采用药物治疗，秋水仙碱连续使用 3-6 个月，同时碱化尿液 3-6 个月，建议这部分患者血尿酸水平控制在＜360 umol/L 的水平。

2. 无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标

建议无症状高尿酸血症患者血尿酸水平 ≥ 540 μmol/L 或血尿酸水平 ≥ 480 μmol/L 且具有合并症之一（如：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥ CKD2 期)）时开始降尿酸治疗。

无合并症者，建议血尿酸控制在 < 420 μmol/L；伴合并症时，建议控制在 < 360 μmol/L。

3. 痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标

建议血尿酸 ≥ 480 μmol/L 时，开始降尿酸药物治疗。

血尿酸 ≥ 420 μmol/L 且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数 ≥ 2 次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄 <40 岁。

建议痛风急性发作完全缓解后 2～4 周开始降尿酸药物治疗，但美国 2020 痛风临床实践指南（草案）中提到，只要具有降尿酸治疗的指征，有条件推荐发作期间就应开始降尿酸治疗，而不是等急性发作缓解后再开始。

建议痛风患者控制血尿酸 < 360 μmol/L，合并上述情况之一时，控制血尿酸水平 < 300 μmol/L；不建议将血尿酸长期控制在 <180 μmol/L。

4. 高尿酸血症与痛风患者降尿酸药物的选择

选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药。

单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物，不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用。

5. 高尿酸血症与痛风患者碱化尿液的方法和控制目标

晨尿 pH 值 < 6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，定期监测晨尿 pH 值，pH 值 <6.0 时，建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿 pH 值维持在 6.2～6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解。

但美国 2020 痛风临床实践指南（草案）中提到反对查尿液尿酸水平，反对碱化尿液治疗。

6. 痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗

推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或 NSAID(足量、短疗程)，对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，推荐全身应用糖皮质激素。

有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者，建议优先考虑选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂。

痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，建议首选全身糖皮质激素治疗。

7. 降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施

痛风患者降尿酸治疗初期，推荐首选小剂量(0.5～1 mg/d)秋水仙碱预防痛风发作，至少维持 3～6 个月，对于肾功能不全患者，建议根据 eGFR 调整秋水仙碱用量。

不耐受秋水仙碱者，建议小剂量 NSAID(不超过常规剂量的 50%)或糖皮质激素(强的松 ≤ 10 mg/d)预防发作，至少维持 3～6 个月。

8. 难治性痛风的定义和治疗原则

难治性痛风是指具备以下三条中至少一条：

1) 单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍 ≥ 360 μmol/L；

2) 接受规范化治疗，痛风仍发作 ≥ 2 次/年；

3) 存在多发性和(或)进展性痛风石。

治疗方面建议将聚乙二醇重组尿酸酶制剂用于难治性痛风的降尿酸治疗。

疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者，可考虑使用白细胞介素 1(IL-1)或肿瘤坏死因子 α(TNF-α)拮抗剂。

如痛风石出现局部并发症(感染、破溃、压迫神经等)或严重影响生活质量时，可考虑手术治疗。

9. 高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择

高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病患者，推荐根据慢性肾脏疾病分期，个体化选择降尿酸药物及剂量，建议 eGFR < 30 ml·min^-1·(1.73m²)^-1 时降尿酸药物优先考虑非布司他。

10. 高尿酸血症与痛风患者有合并症时相关药物的选择

建议降压药物首选氯沙坦和(或)钙通道阻滞剂，不推荐噻嗪类和袢利尿剂等单独用于降压治疗。

合并高三酰甘油血症时，调脂药物建议首选非诺贝特；合并高胆固醇血症时，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙；合并糖尿病时，建议优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物，次选不升高血尿酸的药物。

以上就是 2019 痛风指南的大体内容，和 2016 版本相比，此版本指南开始关注亚临床痛风，并且提出了难治性痛风的诊疗方法。对于碱化尿液相关问题给予了明确推荐，对于痛风合并其他疾病，给予了药物推荐意见。

中国指南符合中国的特点，灵活运用指南才能更好地促进临床诊疗。

来源｜优医邦

版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们

大家都在看

服务医生，期待支持！

《HAOYISHENG》为旗下超 100万读者诚邀广大医友分享您的佳作，让更多医生受益，欢迎广大医师投稿：[e-mail]，另如有版权争议或频道建议与需要均可在频道后台留言或直接加小编QQ或微信：980151516沟通，谢谢