凝血功能检测的临床意义和适用人群

HAOYISHENG导语

凝血四项：凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastintime，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)。血小板计数（PLT）:是血常规检查的常规报告参数。

一、凝血四项结果解读

1．PT、APTT都缩短：

PT、APTT缩短，FIB升高：表明患者处于高凝血功能状态，具有血栓形成高发风险。可结合高凝状态监测D二聚体等指标。临床上，建议医生防范血栓风险。 

2．PT、APTT都延长：

1. FIB水平低、患者使用将纤维蛋白药物均可导致PT、APTT延长。
2. 肝病、弥漫性血管内溶血（DIC）以及抗凝治疗也会引起两者延长。
3. 也可能是凝血过程中共同通路的凝血因子异常，如凝血因子V、X异常，以及凝血酶原(Ⅱ因子)、纤维蛋白原(I因子)异常。

 

3．PT延长为主，AFTT基本正常：

PT延长，在临床最常见的是双香豆素药物抗凝，如华法林、误服鼠药(成分为华法林)及维生素K缺乏的患者。 

华法林等药物抑制维生素K依赖的凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)的羧化，从而起到抗凝血作用，常用剂量将国际标准化比率(international normalized ratio，INR)调整在2～3之间。

 PT延长，较少见的情况还有凝血因子Ⅶ的缺陷。 

4．APTT延长为主，PT基本正常：

APTT延长，临床常见的是肝素抗凝治疗，低分子量肝素，口服Xa因子抑制剂，口服凝血酶抑制剂也会引起延长。 如未使用抗凝药物，应做APTT纠正实验，将患者血浆与正常血浆1:1混合后做APTT纠正实验。若APTT能纠正，意味着凝血因子的缺乏，如血管性血友病因子(von willebrand factor，vWF)、内源性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ异常；如APTT不能纠正，意味着存在凝血抑制物，如凝血因子抑制物、狼疮抗凝物质等。 

APTT纠正实验的原理在于，只要存在30％的凝血因子，APTT就可以达到正常，1：1混合实验提供了50％的凝血因子，所以因子缺乏可纠正，如存在抑制物就不能纠正。从而可以鉴别是因子缺乏，还是存在凝血抑制，有效选择下一步确认实验。如：APTT延长，不能1：1纠正，结合患者伴血栓形成，推荐做抗磷脂综合征检测。

二、血小板计数结果解读

1．血小板数量增高：

由于血小板是炎症细胞，在各类炎症反应中，炎症介质促进血小板释放。但是，这种继发性增高血小板常<800 E 9／L。 

2．血小板数量减低：

(1)
与临床上的多种疾病相关：

临床上多种疾病可以导致血小板减少，如：

• 妊娠相关的血小板减少，怀孕后存在血小板减低，不伴有出血，产后血小板恢复正常，原因不明，被认为是一种生理现象。
• 病理产科中HELLP综合征(hemolysis，elevated liverenzvmesand low platelets syndrome，HELLP syndrome)，存在溶血、肝酶升高和血小板减少。
• 新生儿血小板减少，是胎儿母体血小板血型不合导致新生儿血小板减少。
• 肝硬化、脾功能亢进、尿毒症、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病、冷凝集素综合征引起的假性血小板减少等。
• 血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopeniapurpura，TTP)：ADAMTS-13是降解vWF的金属蛋白酶，体内存在ADAMTS-13的抑制物或ADAMTS-13存在酶缺陷时，形成超大分子量vWF，后者黏附大量的血小板形成广泛微小血栓，血小板被消耗而减少。
• 弥漫性血管内溶血（DIC）：临床各科重症患者可以演化为DIC，广泛的微小血栓消耗了凝血因子、纤维蛋白原和血小板。
  

 

(2)
肝素诱导的血小板减少：

患者体内存在肝素一血小板因子4(platelet factor 4，PF4)的抗体，当输入肝素时，肝素结合PF4，暴露出PF4的抗体结合位点，形成肝素一PF4一抗体复合物，它可以活化内皮细胞及血小板，血栓形成，而血小板下降。
 

(3) 
检查过程相关的假性降低

血小板计数错误导致的假性血小板减少：

• 血液自动化分析仪计数血小板可能导致假性血小板减少，如：EDTA诱导的血小板减少，建议改为柠檬酸钠抗凝，结果需矫正。
• 抽血不顺利，存在微小凝血也会导致血小板减少，镜下可见血小板聚集。
• 巨大血小板被计数为红细胞的患者。

推荐血小板减少的检查规则为：首次检查发现血小板减少的，需要人工镜检计数血小板以确认，用于除外以上可能的仪器假性计数的患者。
 

(4)
真性血小板减少：

除外(3)中描述的血小板假性降低，就需要考虑患者是否为真性血小板减少的血液系统异常。
免疫性血小板减少如特发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenic purpura，ITP)，平均血小板体积(meanplatelet volume，MPV)偏大，可检测血小板抗体及特异性GP II b／IIIa、GP I h／Ⅸ的抗体。

其余大量的血小板遗传性异常需要专业的分子遗传实验室检测。值得注意的是，MPV减少的遗传性血小板减少患者，目前明确的只有1种，即Wiscott—Aldrich syndrome，也叫X连锁的血小板减少症。

参考：吴俊. 出凝血疾病的实验诊断思路[J]. 中华检验医学杂志, 2014, 37(3):230-232

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来源｜好医师[ ID:haoyishi520 ]

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