临床常用非甾体类抗炎药物，你确定自己用好了吗？
非甾体类抗炎药物（NSAIDs）又称解热镇痛抗炎药物，有解热、镇痛、抗炎、抗风湿的作用，可用于骨科疾病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、肌肉骨骼疼痛的治疗。
根据药物对COX作用的选择性，NSAIDs可分为非选择性NSAIDs与选择性COX-2抑制剂；根据化学结构不同，可分为水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类、吲哚乙酸类、邻氨基苯甲酸类和芳基烷酸类，但苯胺类如对乙酰氨基酚基本无抗炎和抗风湿作用。那么，对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂有何不同呢？需注意些什么呢？
对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚主要通过抑制中枢神经系统的COX-3活性、抑制PG合成而解热、镇痛，基本无抗炎、抗风湿的作用，其抗炎镇痛稍弱于其他NSAIDs，可用于轻中度疼痛如骨关节炎、腰背痛。
与NSAIDs联用能发挥镇痛相加或协同效应。对乙酰氨基酚有剂量封顶作用，日剂量不超过3 g或4 g，联合给药或复方制剂日剂量不超过1.5 g或2 g。
注意事项：
对乙酰氨基酚不损伤胃黏膜或对胃黏膜损害较小，对血小板功能基本不影响或影响较小，但过量使用可引起严重的肝功能损伤和急性肾功能损伤。
其经肝代谢酶P450代谢，肝功能异常时使用可加重耗竭肝细胞中谷胱甘肽，影响肝细胞线粒体的功能，甚至致肝细胞急性坏死。
禁用于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症、支气管哮喘、急性或慢性肝功能障碍、冠状动脉旁路移植术围手术期疼痛、重度心力衰竭、慢性肾脏病者。
药物相互作用：
长期饮酒或使用肝酶诱导剂，长期或超量使用对乙酰氨基酚有发生肝损害的风险；
大量或长期使用对乙酰氨基酚，可增强抗凝药物的药效；
对乙酰氨基酚可加强磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑的作用，增加肝损害风险；
避免与抗病毒药齐多夫定联用；
对乙酰氨基酚可加强并延长氯霉素的作用，使两种药物的不良反应增加；
联用喹诺酮类药物，可增加中枢神经系统不良反应风险；
对乙酰氨基酚可加强并延长甲氧苄啶的作用，引起贫血和血小板、白细胞减少；
长期、大量与其他NSAIDs联用，可明显增加肾毒性；
长期与口服避孕药合用，可加速代谢而降低镇痛效果。
非选择性NSAIDs
如布洛芬、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸、洛索洛芬或以上药物的复合制剂，通过同时抑制COX（环氧合酶）-1和COX-2而解热、镇痛、抗炎、抗风湿，临床可用于腰痛、骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、关节成形术后慢性疼痛等。
大部分非选择性NSAIDs不易透过血脑屏障，在脑脊液中浓度不足血浆浓度的1%~5%，难以直接抑制痛觉中枢敏化。但氟比洛芬酯可透过血脑屏障，发挥中枢镇痛作用，并抑制中枢及外周痛觉敏化，可用于预防性镇痛。
此外，氟比洛芬酯为丙酸类衍生物，其注射剂采用脂微球药物载体系统优化剂型，起效更迅速、药效更强、作用时间更长，且增加药物对手术切口及血管损伤部位的靶向作用，有效减轻药物的胃黏膜损害和全身反应，且能入泵使用，与普通非选择性NSAIDs制剂相比有明显剂型优势。
非选择性NSAIDs有剂量封顶效应，不宜超量使用；
药物血浆蛋白结合率高，不推荐两种NSAIDs联用；
一种NSAIDs效果不佳时，可考虑更换为另一种NSAIDs。
注意事项：
非选择性NSAIDs因同时作用于COX-l和COX-2，在抑制COX-2减少炎症相关PG（前列腺素）时，也抑制COX-l减少对生理功能有重要作用的PG，因而会增加胃肠道不良反应如溃疡、出血，及抑制血小板功能与增加出血时间、致肾损伤（水钠潴留、肾功能不全、肾衰竭）、增加心血管风险，其他包括过敏反应、肝损伤等。其特别在有消化性溃疡史，服用抗凝剂、糖皮质激素、阿司匹林者中，发生胃肠道不良反应的危险性较高。
胃肠道反应风险高者使用口服非选择性NSAIDs，建议联合质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂或胃黏膜保护剂。慎用于有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素、血小板减少或出血性疾病者；禁用于近期接受冠状动脉旁路移植术者。
注：
胃肠道毒性的高危人群包括年龄＞60岁、消化性溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍、长期使用或大剂量使用NSAIDs；
肾毒性的高危人群包括年龄＞60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同用其他肾毒性药物和经肾排泄的化疗药物；
心脏毒性的高危人群包括心血管病史或心血管疾病或并发症高危病者。
药物相互作用：
吲哚美辛与呋塞米、布美他尼、吲达帕胺合用，吲哚美辛减弱或降低其利尿降压作用；
与氨苯蝶啶合用，易引起肾功能损害；
洛索洛芬与喹诺酮类抗菌药如依诺沙星等合用，有时会引起痉挛；
氟比洛芬酯与喹诺酮类抗菌药如氟哌酸、洛美沙星、诺氟沙星和依诺沙星等合用，能增强喹诺酮类抑制γ-氨基丁酸释放的作用，可能引起抽搐；
与甲氨蝶呤、锂剂、噻嗪类利尿剂、髓袢利尿剂（呋塞米）、喹诺酮类抗菌药（氧氟沙星等）、糖皮质激素类（甲泼尼松龙等）药物合用时，要慎用；
与阿司匹林、双香豆素类抗凝剂（华法林等）等合用时，可加大出血风险；
酮咯酸与神经系统药物如氟西汀、替沃噻吨、阿普唑仑合用时，有产生幻觉的可能性；
与利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）同用，会增加肾损伤的风险；
与纳布啡、喷他佐辛混合会产生浑浊，建议不在同一容器中混合；
禁与吗啡、哌替啶、异丙嗪、羟嗪于小容器（如注射器）内混合，可引起酮咯酸析出；
与抗癫痫药物如苯妥英、卡马西平合用时，可能发生癫痫；
不建议与阿司匹林合用，会降低酮咯酸与血浆蛋白的结合，致酮咯酸的血浆游离浓度增加。
选择性COX-2抑制剂
如塞来昔布、帕瑞昔布、依托考昔及艾瑞昔布等，通过对COX-2高度抑制、对COX-1抑制作用无或较少而解热、镇痛、抗炎、抗风湿，临床可用于腰痛、骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、关节成形术后慢性疼痛等。其半衰期较长，可透过血脑屏障，同时有效抑制外周和中枢痛觉敏化，提高痛阈，适宜于预防性镇痛，如口服的塞来昔布和静脉用帕瑞昔布被批准用于围手术期镇痛治疗。
此外，胃肠道反应风险高者口服NSAIDs，建议使用选择性COX 2 抑制剂。非选择性NSAIDs有剂量封顶效应，不宜超量使用；药物血浆蛋白结合率高，不推荐两种NSAIDs联用；一种NSAIDs效果不佳时，可考虑更换为另一种NSAIDs。
注意事项：
选择性COX-2抑制剂不良反应比非选择性NSAIDs降低，但也有心血管负效应，可能加重心肌缺血，禁用于近期接受冠状动脉旁路移植术者；
有脑卒中和脑缺血发作史者慎用。其用于已有肾功能损害、血容量减低，及同时使用血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂者，可增加肾功能衰竭发生的风险；
《中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家》（2019年）中指出，选择性COX-2抑制剂对血小板功能影响较小，若有术后出血的高危因素者，建议在术前停用非选择性NSAIDs，可选择对血小板无作用的选择性COX-2抑制剂。
药物相互作用：
塞来昔布可使β受体拮抗剂、抗抑郁药物、抗精神病药物的血药浓度升高；
氟康唑、扎鲁司特、他汀类等细胞色素CYP2C9抑制剂可使塞来昔布代谢减慢而升高血药浓度；
帕瑞昔布与环孢素、他克莫司合用，可增强环孢素、他克莫司的肾毒性，应监测肾功能；
与主要经CYP2D6代谢并治疗剂量窗狭窄的药物（如氟卡尼、普罗帕酮及美托洛尔），或与已知的CYP2C19底物如苯妥英、地西泮或丙咪嗪合用时，应密切监测；
与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）合用，可能进一步恶化老年人、容量不足者（包括利尿剂治疗者）、慢性肾脏病或急性肾损伤者肾功能，但这种影响通常呈可逆性；
可能降低血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂的药效；
正在接受华法林或其他抗凝血药物治疗者，使用帕瑞昔布后发生出血的风险增加。
参考文献：
1朱依谆等.药理学[M].北京:人民卫生出版社,2016:271-279
2钱之玉.药理学[M].北京:中国医药科技出版社,2009:327-340
3陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2018:213-238
4中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识[J].中华普通外科杂志,2019,34(3):283-286
来源｜好医师[ ID:haoyishi520 ]
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