肠系膜与克罗恩病的关系
肠系膜是将肠道固定于后腹膜腔的结缔组织膜，在维持肠道生理功能方面发挥重要作用。炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种消化道慢性非特异性炎性疾病，其病因和发病机制仍未完全明确。肠系膜在克罗恩病（Crohn’s disease，CD）时出现特征性病理改变如匍匐性脂肪，并影响疾病进程。
炎症性肠病（IBD）是一种累及消化道的慢性非特异性炎性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（CD）。近年来，IBD发病率逐年增加，但其病因和发病机制仍未完全明确。目前研究认为，IBD是由遗传、环境、肠道菌群失衡、肠上皮屏障缺陷等多种因素共同参与，导致肠黏膜免疫系统异常应答引起的炎性疾病。肠系膜是一种重要的人体组织器官，参与肠道局部消化、能量代谢、免疫等，发挥重要生理效应。CD患者的肠系膜发生特征性病理改变，并影响疾病进程。本文就肠系膜与CD的关系及其可能机制作一综述。
一
肠系膜的解剖和功能
肠系膜是一种连续的结缔组织膜，属于腹膜外器官。其将肠道固定于后腹膜腔内，可分为小肠系膜、右半结肠系膜、横结肠系膜、左半结肠系膜、乙状结肠系膜和直肠系膜。末端回肠系膜与右半结肠系膜在回盲部肠系膜汇合，右半结肠系膜与横结肠系膜汇合处为肝曲，横结肠系膜与左半结肠系膜在脾曲肠系膜处汇合。肠系膜主要由脂肪组织、淋巴组织、纤维组织、动脉和静脉血管、神经系统、肠系膜淋巴结（mesenteric lymph node，MLN）等组成，参与肠道局部消化生理、能量代谢、免疫、营养、发育、内分泌调节等功能。
肠系膜脂肪组织（mesenteric adipose tissue，MAT）主要是由白色脂肪组织（white adipose tissue，WAT）包绕形成，是最具生物活性的脂肪沉积物之一，可能与慢性炎症相关，可促进局部或全身炎症反应。生理状态下，WAT主要由脂肪细胞、前脂肪细胞、巨噬细胞、内皮细胞、成纤维细胞、白细胞、干细胞等组成，参与能量代谢和局部免疫功能，可分泌促炎细胞因子如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、IL-1、IL-8和抗炎细胞因子如IL-4、IL-10。此外，MAT还具有内分泌功能，可分泌脂肪细胞因子如瘦素、脂联素以及趋化因子等。丰富的淋巴网络占据肠系膜结缔组织的各个层次，其位于腹膜化的肠系膜表面0.1 mm以内并以平均间隔0.17 mm的距离分布，在手术中特别容易受损。
二
肠系膜病理
肠系膜与邻近器官间的多层次和连续性结构为维持稳态提供了平台，但同时也成为疾病传播路径。肠系膜疾病可分为原发性和继发性两类，前者包括结构异常引起的病变（肠系膜扭转、先天性肠旋转不良、肠系膜缺损引起的肠内疝等）、血管性病变（动脉栓塞、静脉栓塞）、肠系膜囊肿、原发性肿瘤、淋巴系统病变（淋巴管炎、淋巴管扩张和堵塞、淋巴结炎等）、硬化性肠系膜炎、脂膜炎等，后者包括肿瘤转移、CD、代谢性疾病（肥胖、糖尿病）、动脉硬化等。
三
肠系膜与CD
1． CD肠系膜病理
CD患者的肠系膜可出现血管增生、扩张、扭曲变形，肠系膜脓肿、脂膜炎，脂肪肥厚、堆积形成“匍匐性脂肪”（creeping fat），肠壁与肠系膜黏连、瘘管形成、囊肿，肠系膜周围炎性渗出等病理改变。肠系膜淋巴系统亦可发生病理改变，包括淋巴管炎、新生淋巴管生长浸润、淋巴管扩张和堵塞、淋巴结肿大、细菌移位、淋巴结感染等。“匍匐性脂肪”是CD患者MAT的特征性变化，表现为脂肪肥厚，炎症肠管周围有大量异位脂肪包裹，覆盖约50%的小肠和结直肠表面。此种改变与肠黏膜炎症有密切联系。
2．MAT与CD
早年研究已发现CD患者的肥厚MAT可通过合成、分泌TNF-α参与炎症反应。CD患者的MAT中有大量炎症细胞浸润，包括CD68+单核巨噬细胞、CD3+ T细胞、CD20+ B细胞。有研究建立了存在匍匐性脂肪的小鼠重度结肠炎模型，发现与对照组小鼠的正常MAT相比，匍匐性脂肪合成功能降低，三酰甘油和脂肪细胞明显减少，脂肪标记物（激素敏感性脂肪酶、围脂滴蛋白）、脂肪细胞因子（瘦素、脂联素）表达下调，促炎细胞因子、纤维性标记物表达增多，参与肠黏膜炎症反应。此种脂肪组织功能的特征性改变亦发生于CD患者的匍匐性脂肪中，CD患者还可出现脂肪细胞体积变小的表现。MAT是CD疾病活动性指标C反应蛋白（CRP）的重要来源，脂肪细胞产生大量CRP 可能是由局部炎症和细菌移位所触发。CD患者MAT 中的细菌移位可能涉及以下机制: ①肠黏膜屏障损伤，大量细菌抗原被吸收; ②前脂肪细胞可分化为巨噬细胞吞噬细菌，脂肪细胞表达Toll样受体2（TLR2）、TLR4、NOD等识别细菌抗原; ③肠黏膜内树突细胞(DC)吞噬细菌抗原并随血流或淋巴液迁移至肠系膜。综上，CD患者的MAT 在质和量方面均发生明显变化，在肠黏膜炎症反应中发挥重要作用。
细胞凋亡机制缺陷在CD发病中起有重要作用。研究发现CD患者MAT中细胞凋亡较对照者减少并与脂肪细胞面积显著相关，细胞凋亡缺陷可用以解释CD患者MAT的单一形态学特征，并参与CD的病理生理学机制。此外，CD患者的MAT还存在自噬活化缺陷，从而参与炎症反应的维持。
近期研究还发现脂肪组织是外周血微RNAs（miRNAs）的重要来源，源自脂肪组织的miRNAs可参与调控远处组织的基因表达，从而影响其生理功能。在不同疾病状态下，不同脂肪组织可产生特异性miRNAs参与疾病发生、发展。目前对CD患者MAT的miRNAs表达谱及其功能尚不清楚，有待进一步研究探讨。
CD患者的MAT 中有大量巨噬细胞浸润，其M1型和M2型功能表型均可由瘦素和脂联素诱导激活，但以M2型巨噬细胞激活为主，分泌大量IL-6、IL-10、TNF-α。CD患者匍匐性脂肪中的脂肪细胞依赖性微环境中以M2型巨噬细胞占优势，提示MAT在CD中可能具有保护、限制肠道炎症的潜能。
四
肠系膜相关研究在CD研究中的价值
肠系膜有丰富的血供和淋巴系统，具有重要生理保护作用，在腹部手术中应予重视。目前认为肠系膜在CD中主要发挥致病效应，然而除促炎介质外，CD患者的MAT 还可分泌抑制性因子如CD163、IL-1受体拮抗剂(IL-1ra) 等，同时存在M2型巨噬细胞聚集，从而可能发挥保护作用。因此，阐明肠系膜在CD 发生、发展中的确切作用及其可能机制具有重要意义。
研究发现与正常对照者相比，CD患者MLN中的CD4+ T细胞可产生大量干扰素-γ（IFN-γ）和IL-17，髓系DC可诱导Th1型免疫应答，提示MLN为CD发病的关键部位。MLN出现肉芽肿是反映CD疾病严重程度的指标之一。研究显示CD患者MLN肉芽肿的出现与术后内镜下和临床复发密切相关，而肠壁内肉芽肿与术后复发无关。新近研究发现MLN 肉芽肿与年轻患者和透壁性炎症显著相关，与肛周病变、回结肠CD、肠壁内肉芽肿和脓肿、固有肌层和浆膜层纤维化等亦有一定联系。
有研究者发现，完全肠内营养可通过恢复脂肪细胞形态，下调促炎因子如TNF-α、瘦素表达减轻活动期CD患者的MAT改变，但确切机制尚不清楚。其作用可能与改变肠道微生态平衡、降低肠腔内抗原浓度、恢复肠黏膜屏障、抑制黏膜内免疫细胞激活等有关。
影像学检查是发现CD患者肠系膜病变的关键，有望作为疾病活动性评估手段。由于肠系膜取材的局限性，对于拟接受手术治疗的CD 患者，术中应采集肠系膜进行相关指标（如炎症因子、炎症细胞、脂肪细胞形态和功能、MLN等）检测，以作为预后预测和相关治疗的依据。
五
结语
综上所述，肠系膜是一种具有重要生理效应的组织器官，在维持肠道生理功能方面发挥重要作用。CD患者的肠系膜发生明显病理性改变，影响疾病发生、发展。深入研究肠系膜的病理生理学变化，对进一步了解CD的发病机制并提高其临床诊治水平具有重要意义。穿透型与非穿透型CD患者肠系膜病理表现的异同，以及肠系膜炎症通过何种途径影响肠道黏膜等，均为后续深入研究的方向。
本文摘自：林日添，吴维，刘占举. 肠系膜与克罗恩病的关系. 胃肠病学, 2018 (1) :49-51
「有用就扩散」
大家都在看
★★★★★
看完记得分享哦