急性冠脉综合征的心电图诊断及鉴别

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在第十一届心血管医师规范化培训班暨中国全科医师心血管疾病培训会议上，解放军总医院心内科卢喜烈教授做了精彩报告，详细讲解了心电图在急性冠脉综合征（ACS）的诊断和治疗中的作用。

一、心电图在ACS分类中的地位

急性冠脉综合征（ACS）可根据心电图分为ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），后者又分为不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），其中NSTEMI以ST段压低和T波演变为特征。心梗（MI）有严格的定义，即血管堵塞引起的心肌缺血、损伤、梗死，有心肌细胞坏死的证据。

2001年至2014年间的中美急性冠脉综合征指南都将心电图放在了突出重要的位置。例如疑似缺血性胸痛患者首诊时应尽快描记12导心电图，怀疑下壁、后壁心梗的患者首诊应描记18导心电图。卢教授对此进行了补充，他认为肚脐以上的疼痛都应当及时描记心电图，因为很多非典型胸痛的患者最终发生了心梗。

2007年ACC/AHA的STEMI指南要求急救中心或救护车上的急救人员能够快速传输12导心电图。2010年指南推荐，对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10分钟内完成心电图检查（怀疑下壁心梗时描记18导心电图），如果早期心电图不能诊断，需5~10分钟后重复测定，T波高尖者应怀疑STEMI超急性期。

与既往心电图比较有助于诊断。既往已有左束支传导阻滞对于胸痛者的心梗诊断无太大意义，左束支传导阻滞与胸痛同时出现对诊断急性冠脉综合征有较大帮助。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。2004年指南推荐胸痛患者行心电图检查时着重描记V4R导联，在V1导联和右前胸导联V4R上ST段抬高＞1 mm是右室缺血患者最有价值的心电图表现。

2013年指南推荐首次医疗接触（FMC）10分钟内（救护车内）完成心电图检查，并传输至急救中心以进行临床评估。2004年ACC/AHA STEMI指南要求CCU护理人员能够熟练阅读心电图，但目前国内护理人员水平与该标准有较大差距。

二、心电图在ACS治疗中的作用

医生依据心电图和临床特征尽快对急性冠脉综合征患者进行早期分型、分类及合理治疗。

（一）STEMI

STEMI临床诊断标准包括：①持久的胸痛；②心电图ST段弓背向上抬高；③CKMB升高2倍以上，肌钙蛋白cTnT或cTnI阳性。我们在临床实践中逐渐发现，很多患者的心梗是由CABG 引起的。

心梗超急性损伤期心电图这一概念早在几十年就已出现，但至今依然适用。冠脉急性闭塞后即刻可出现急性心梗早期超急性损伤期图像改变，其典型表现为：首先T波增高变尖1倍，该现象在冠脉闭塞后数秒内出现，又在冠脉疏通后数秒内消失；其次是ST段抬高，在数分钟内递增，第七分钟达最高，疏通血管后迅速回落；然后是急性损伤阻滞，表现为QRS波群时限延长至100~120 ms。患者一旦出现梗死性Q波，即为急性期心梗，已经错失了冠脉疏通的最佳时机。

急性心梗的心电图特征是出现梗死型Q波、损伤型ST段抬高及缺血性T波演变，这3项改变对于临床有极其重要的意义。

损伤型ST段演变 在坏死区的导联上，ST段呈损伤型抬高，形成“单向曲线”，是急性心梗最具有诊断意义的特征，抬高＞0.5 mV可增加排除非心梗引起的ST段抬高的把握，临床上把溶栓后ST段压低≥50%作为冠脉再通的指标之一。

梗死型Q波 急性心梗主要发生于心内膜下心肌，使起始30~40 msQRS向量背离坏死区，在梗死区的导联上出现异常Q波。很多STEMI患者发生Q波型心梗，患者出院记录应注明是否为Q波型心梗，这对预后判断非常重要。

缺血性T波演变 典型的T波演变过程表现为T波直立高耸，坏死型Q波形成以后，T波振幅又逐渐降低，转为双向、倒置。倒置程度逐渐加深，持续数周以后，T波倒置逐渐变浅。但是也有部分急性心梗患者始终不出血T波倒置。

2009年AHA/ACC/HRS指南建议，尽管现在的科技发展很快，但心电图对于心梗的定位诊断仍然准确。

※ STEMI心电图诊断标准

2009年AHA/ACCF/HRS指南建议，无论ST段抬高还是压低，统一采用J点作为ST段偏移的测量点。ST段异常改变的阈值：

①ST段抬高：在V2和V3导联，男性J点抬高≥0.2 mV（40岁以下≥0.25 mV），女性≥0.15 mV；其他导联男、女性均≥0.1 mV；

②附加导联：V3R和V4R导联J点抬高≥0.05 mV（30岁以下男性≥0.1 mV）；V7~V9导联男、女性J点抬高≥0.05 mV；

③ST段压低：在V2、V3导联J点压低≥0.05 mV，其他导联≥0.1 mV。

2009年采用了与年龄、性别和导联相关的ST段异常标准，使诊断标准更加细化。此标准可进一步提高诊断STEMI的灵敏度或特异度，但由于标准分得过细也降低了临床应用性，较合适采用心电图计算机自动诊断程序，2012年第三次《心梗全球统一定义》，推荐的ST诊断标准并无变化。

2007年《心梗全球统一定义》关于异常Q波的诊断标准：①V2~V3导联出现≥20 ms的Q波，或呈QS波；②Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4~V6任何2个相邻导联Q波时限≥30 ms，且深度≥0.1 mV，或呈QS波，结合临床可诊断为梗死型Q波；③无传导阻滞时，V1~V2导联R波时限≥40 ms，且R/S≥1伴正向T波，提示有后壁心梗。

※ 心电图在治疗中的地位

2004年ACC/AHA指南推荐，开始溶栓治疗后的60~180分钟之间应监测ST段抬高，心律和临床症状等情况。提示再灌注的无创检查结果：症状减轻保持或恢复血流动力学和心电的稳定性及开始治疗的60~90分钟内ST段抬高幅度降低至少50%。溶栓再通后2~3小时内会出现再灌注心律失常。

STEMI急性期，危及生命的室速和室颤发生率高达20%。室速、室颤和完全性AVB可能为急性STEMI的首发表现，患者猝死率较高，需要迅速处理。窦性心动过缓见于下壁心梗患者，部分患者使用阿托品有效。伴随胸痛出现左束支传导阻滞的患者往往预后不佳，心梗并发右束支传导阻滞提示前降支及穿隔支水平以上部位的阻塞，虽然敏感性仅为14%，但特异性及准确度都很高。心电图也为判断患者需植入哪种起搏器提供了一定帮助。心梗患者4~6周内可进行运动试验，此时医生可借助心电图判断患者适合哪类试验。2007年ACC/AHA指南推荐心电图用于急性心梗患者的预后评估，死亡率随着ST段抬高的导联数增加而增加。

※ 鉴别诊断

帐篷状T波提示患者可能存在高钾血症，此类T波特征为高耸且两侧对称。梗阻型Q波往往没有ST段的改变，而急性心梗有ST段改变。急性心肌炎患者心电图常有窦性心动过速，T波普遍低平，心肌深层炎症会引起ST-T的改变，或出现房室传导阻滞。急性心包炎患者心电图ST段普遍抬高，但不如心梗患者典型。右心前导联首次诊断时很可能被误诊为右室急性前间壁的心梗，注意与Brugada波相区别。

（二）NSTEMI

2007年及2012年《心梗全球统一定义》推荐的诊断标准：①ST段压低：两个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型压低≥0.05 mV；②T波倒置：R波或R/S＞1的相邻两个导联T波倒置≥0.1 mV。NSTE-ACS的介入治疗与STEMI相同，药物治疗中禁用溶栓剂，并以抗缺血、抗凝、抗血小板、稳定斑块为主。

（三）UA

不稳定心绞痛（UA）临床诊断标准：①心电图无ST段抬高；②CKMB可升高，但不超过正常2倍；③肌钙蛋白cTnT或cTcI阴性。心电图表现为QRS振幅减小或增大，ST段常见压低或一过性抬高，T波异常高耸或倒置。

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