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脑出血急性期可不可以用甘露醇?

2015-08-07 HAOYISHENG



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脑出血急性期能不能用甘露醇?

甘露醇在神经科拥有举足轻重的地位。今天,我们不讨论它的作用机制和副作用,来谈谈脑出血急性期能不能用的问题。关于这个问题,争议由来已久,教科书、专家指南、药品说明书都不一致,临床上应用也很混乱。



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不能用的理由

既往认为,源于脑内血肿的脑损伤是血肿本身压迫周围脑组织的微循环,产生血肿周围区域的脑缺血和水肿所致。由于血肿扩大常常出现在 24 小时内,而血肿周围组织水肿常于 24-48 小时达到高峰。

甘露醇是有效的脱水降颅压药物,对于高血压性脑出血患者合并明显颅压增高确有治疗作用。然而,对于高血压性脑出血患者,轻度颅压增高,可能对早期血肿扩大有一定预防作用,不适当的降低颅压可能会导致压力止血作用下降,诱发血肿扩大。

甘露醇还可使血肿以外的脑组织脱水,致使血肿与脑组织间的压力梯度增大,促使早期血肿扩大;另外甘露醇还可能会通过破裂及渗透性增强的血管,渗漏至血肿周围,通过渗透作用,使血肿进一步增大。因此建议 24 小时内不宜大量用甘露醇。

可是问题来了,不用甘露醇,那用什么药呢?影响能量代谢的不主张用,降压药也不主张用,控制血压还是先脱水,止血药已证实没好处,甚至有害。如果一位脑出血患者急诊被送到医院,检查发现瞳孔已不等大,用不用甘露醇?

2

用的依据

甘露醇的使用确实要依据病人的一些具体情况而定。近年来随着影像学的发展,发现约有 30% 的脑出血患者,24 小时后复查头颅 CT,出现血肿扩大,但也不是 24 小时内一直有活动性出血。血肿的扩大是由于多种原因造成的,其中血压的剧烈波动是血肿扩大的重要原因,其次病人发病后烦躁不安,有时剧烈的活动亦可引发血肿的扩大。

有关脑出血急性期禁用甘露醇这一说法的出处,大多是一些旧的教科书或专著,如第 9 版《实用内科学》就提到脑出血急性期禁用甘露醇,这些书最早编写于 60 年代左右,那时侯 CT 都未问世,对脑出血的病理变化只是猜测。

此外,有关药品说明书那就更不要说了,有些药品说明书错误百出,有一家药厂生产的丙戊酸钠的说明书上有 3 处错误。

但是不管怎么样,应用甘露醇还是要慎重。目前还没有确切的证据表明卒中急性期应用甘露醇的利弊,依据脑卒中的病理生理过程,尤其是脑水肿、颅内高压的发生发展过程确定用药时机是最合理的。

若发病时患者临床征象严重,颅高压情况非常严重,有脑疝趋势,此时应用甘露醇还是有必要的。若患者就诊时间短、年龄较轻、发病时血压明显增高而且躁动不安,这时应用甘露醇应该十分小心,因为这类患者容易出现活动性出血,若积极脱水,可能加重病情。

发病早期可动态复查 CT,根据脑水肿以及颅内压水平决定是否使用甘露醇以及使用剂量问题。在此前当需要脱水降颅压时先使用甘油果糖白蛋白等。

脑出血急性期死亡原因是什么?主要还是脑疝吧,微创手术也没解决脑水肿问题,很多病人最终还是死于脑水肿。

患者血肿扩大就一定是甘露醇引起的吗?现在还不能肯定,如是,那微创把血引出,压力不下降更快,那再出血不更明显吗?

一种药的应用需均衡利弊。不要过早使用脱水剂,以免导致不良后果的出现。但是也不能等待脑水肿严重之后才进行脱水治疗。


3

以下情况适宜脱水治疗

当患者出现颅内高压时(头痛、呕吐、意识障碍);

影像学上显示病变广泛;

脑卒中病灶大;

脑水肿明显;

脑室受压;

脑疝--强烈脱水。




4

下列情况不宜进行脱水治疗

脑卒中病灶小;

无明显脑水肿;

远离中线结构;

无颅内高压表现。


大多数脑出血患者均适宜进行脱水治疗,而且须根据血肿大小、部位、破入脑室等情况选用脱水的方法与剂量。


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