急性心力衰竭的治疗原则及临床处理

导语：进入新千年以来．急性心力衰竭成为一个令人关注的临床热点，相继有EHFI、ADHERE、EHF2三个大规模的临床研究的公布及ESC急性心力衰竭治疗指南的推出。急性心力衰竭包括新现的急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性失代偿，两种情况急性期处理原则是一样的。急性心力衰竭的治疗分为4个阶段：紧急治疗期、院内治疗稳定期、出院前规划期及长期治疗期。早期治疗的目的是缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤，逐渐过渡到临床稳定，根据病因制定不酬的治疗方案并坚持长期的神经内分泌拈抗剂的治疗急性心力衰竭的患者接诊后．应迅速明确病因或诱困，并进一步将急性心力衰竭分类：急性失代偿性心力衰竭，急性肺水肿，急性心力衰竭伴高血压或高血压危象，心源性休克，高心排血量性心力衰竭及急性右心衰竭。尽可能积极去除病因及诱因．如对高血压引起的急性心力衰竭，降压治疗最重要。急性冠脉综合征引起的急性心力衰竭，血运重建最关键，急性心力衰竭伴有甲亢危象时，应抑制甲状腺素的合成及释放，对一时无法明确病因的患者，先减轻症状，有感染征象者，抗感染治疗。糖尿病伴有急性心力衰竭时，暂时停用口服的降糖药，通过滴定短效的腆岛素控制血糖等。

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一般处理

保持气道通畅及吸氧：对神志清醒有自主呼吸的急性肺水肿或低氧血症的患者给面掣持续气道IF呼吸或无创正压通气(CPAP／NIPPV)，维持血氧饱和度在正常范围(95％～98％)。如果经药物及CPAP／NIPPV治疗，仍有低氧血症，神志不清，或心脏停跳的患者，采用气管插管机械通气。

药物治疗要点

利尿剂：对存在液体潴留、肺淤血或肺水肿的患者，首先选用静脉注射攀利尿剂，减轻症状。根据液体潴留的程度，选择个体化的剂量，依照治疗后的反应，决定是否加量。密切监测血电解质和肾功能，补充钾镁的丢失。一旦出现利尿剂抵抗，应排除干扰因素，如限盐限水，停用非甾体类抗炎药，改善肾功能和肾脏灌注等，通常可采用大剂量利尿剂持续静脉滴注(速尿40mg，静脉注射，继之10～40rflg／h，静滴)；或增加利尿剂使用的频度；两种或多种利尿剂合用；利尿剂与多巴胺或多巴蚧胺介川等法缓解。以上方法无效时，可考虑超滤。

吗啡：一且建立静脉通道，对在焦虑、气促的重症患者，尽早注射吗啡3mg，必要时，可重复。

根据血压的情况决定其他药物的使川原则，对收缩压大于l00mmHg(1mmHg=0．133kPa)者，选择血管扩张剂；对收缩压界于85～l00mmHg者。选择正性肌力药或血管扩张剂；对收缩压小于85mmHg者，首先明确有无血容量的不足，有血容量不足者补容，同时使用药多巴胺[>5ug／(kg·min)]或去甲状腺素。上述治疗无效时，考虑机械辅助治疗或性肌力药。

血管扩张剂：对大多数急性心力衰竭的患者，如果表现为低灌注，血压仍可维持正常，使用利尿剂后仍有充血的症状时，选用血管扩张剂改善外周循环，减轻前负荷。急性肺水肿、严重的高血压时，推荐静脉给予管扩张剂、硝酸酯类或硝普钠。高血压危象时，选硝普钠。急性失代偿性心力衰竭无低血压时。可以在利尿的基础上静脉给予硝酸酯类、硝普钠或重组的B类利钠肽缓解状．并密切监测血压。硝酸酯制剂的使用应在监测血压的基础上，逐渐增加到能够耐受的大剂量．一般以平均动脉压下降10mmHg为宜，收缩压不宜低于90～100mmHg硝酸酯与小剂量的速尿联合优于单用大剂量的速尿。

严重的急性心力衰竭，九其是以后负荷加大为主，如高血压引起的急性心力衰竭，二尖瓣反流时，推荐使用硝普钠．从小剂量开始逐渐加大剂量{l0．3ug/ (kg.min)，l ug/ (kg.min))．5 ug/ (kg.min))]．降用前应逐渐减量，避免反跳。密切监测血压，并观察其副反应，对严重的肝肾功能衰竭的患者避免使用该药。

重组B类利钠肽：充血性心力衰竭急性失代偿，血压正常，无血容量的不足，在严密监测血压及肾功能的情况下可以考虑使用重组B类利钠肽。

目前不主张使用钙拈抗利治疗急性心力衰竭。

一般而言，急性心力衰竭的早期，没有使用ACEI的适应证。然而对急性心肌梗死高危的患者，ACEI可能使其获益。通常在早期临床情况稳定后．且肾功能正常时，可从小剂量开始，逐渐加量，并坚持长期应朋。对存在心脏重构，或慢性心力衰竭的患者在出院后应长期使用ACEI。

正性肌力药：对存在外周低灌注(低血压．低心排量，肾功能不全)伴或不伴有充血症状者；利尿剂和血管扩张剂治疗无效的肺水肿患者，可考虑应用正性肌力药。

慢性心力衰竭急性失代偿，尤其是顽性心力衰竭的患者，心脏扩大，EF下降，外周灌注减少或终末器官功能小全，存在低心排量综合征。收缩压处于边缘状态，管充盈压合适，但对血管扩张剂不能耐受或无反应时。可以考虑静脉注射正性肌力药(米力农或多巴酚丁胺)缓解症状和改善终末器官功能。上述患者存在容量负荷过重，静脉注射利尿剂效果差，或肾功能恶化，可以考虑静脉注射正性肌力药。慢性心力衰竭急性失代偿的其他患者应考虑使用血管扩张剂代替正性肌力药，除非直接测压显示左室充盈压升高，或存在明确的体征，否则，不推荐静脉使用正性肌力药。静脉应用正性肌力药时应监测血压和心律，用药期间若出现有症状的低血压或快速心律失常加重，应减量或停用。

多巴酚丁胺：通常从2—3ug／(kg·rnin)开始，根据症状改善的情况，调整剂量，最大可达20ug／(kg·min)。对已经使用β-受体阻滞剂美多心安的患者，大剂量多巴酚丁胺可以恢复正性肌力作用，但是对已经应用卡维地络的患者，大剂量多巴酚丁胺增加肺循环的阻力，不用为好。对已经使用大刺量β-受体阻滞剂的患者，宜选用多巴酚丁胺，可以考虑其他正性肌力药，如磷酸二酯酶抑制剂。多巴酚丁胺持续应用24～48h易产生耐受性，不宜长期使用。停药前采用逐渐减量，并调节血管扩张剂的剂量，以避免病情反复。

第三类磷酸二酯酶抑制剂：外周低灌注的患者，伴或不伴有充血的症状，尽管合理使用利尿剂和血管扩张剂仍无改善，且血压不低时，可选用第三类磷酸二酯酶抑制剂，如米力农。对已经应用β-受体阻滞刺的患者，米力农的作用优于多巴酚丁胺。米力农25kg稀释后存l0～20inin内静脉注射，然后以0．375～0．75 ug／(kg·rnin)的滴速维持。对低充盈压的患者，有可能引起低皿压，此时，宜采用直接静脉滴注，不用大剂量静脉推注。

左西盂旦：有症状的收缩性心力衰竭伴低心排量，无严重的低血压，有应用左西盂旦的指征。左西盂旦l2～24 ug／kg静脉注射后以0．05～0．1 ug／(kg·rnin)静滴维持，血流动力学效应与剂量成正比，最大剂量0．2ug／(kg·min)。心动过速或低血压在大剂量时可以发生，收缩压小于85ImmlHg时，不宜使用。恶性心律失常的发生率低于多巴酚丁胺。

多巴胺：大剂量的多巴胺[>5ug／(kg·min)]有升压作用，适用于急性心力衰竭伴低血压，中等剂量的多巴胺[3～5ug／(kg·min)]可以作为正性肌力药使用；对失代偿性心力衰竭伴低血压、少尿的患者，小剂量的多巴胺[<3 ug／(kg·min)]能够改善肾脏血流，利尿。

升压药：急性心力衰竭伴低血压，多巴胺无效时，选用去甲肾上腺素0．1～1．0ug／(kg·min)或肾上腺素0．05～0．5ug／(kg·rain)静脉滴注。去甲肾上腺素更加适用于外周阻力降低引起的低血压．如感染性休克。去甲肾上腺素常常与多巴胺联用改善血流动力学紊乱。去甲肾上腺素增加心率的作用小于肾腺素。

强心甙：适用于心动过速引起的急性心力衰竭，例如：快速的心房纤颤时，选用强心甙减慢心室率。对急性心肌梗死伴随的心力衰竭不推荐应用强心甙。

外科治疗

冠脉搭桥术：适用于多支血管病变引起的心肌梗死伴有心源性休克；纠正解剖学的异常，如心梗后的室间隔穿孔，游离壁破裂，主动脉瘤或主动脉夹层破裂到心包腔等；瓣膜的置换或修复，如乳头肌或腱索的断裂引起的急性二尖瓣反流。外伤或心内膜炎等引起的急性主动脉瓣的关闭不全；机械辅助装置的植入等。主动脉内球囊反搏术：推荐用于心源性休克，严重急性心力衰竭有治愈潜能，例如：严重的心肌缺血，估计冠脉血运重建可能有效；急性心力衰竭伴有严重的二尖瓣反流或室间隔穿孔，外科治疗可能挽救生命；急性心力衰竭药物治疗无效，无终末器官不可逆损害等。

心室辅助装置：严重急性心力衰竭，药物治疗、机械通气和主动脉内球囊反搏术均无效，可考虑心室辅助装置，包括：急性心力衰竭伴有严重心肌缺血或心肌梗死；心脏手术后休克；心肌炎引起的急性心力衰竭；急性瓣膜功能失常和终末期心力衰竭拟行心脏移植。

心脏移植：严重的急性心力衰竭，各种治疗无效时，尽可能争取心脏移植。

长期治疗

急性心力衰竭治愈的患者，出院前应制定长期治疗的方案。对未应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)及β-受体阻滞剂的患者推荐使用ACEI／ARB和β-受体阻滞剂。

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