蛛网膜下腔出血

导语：蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称，可分为自发性（大约占脑血管意外的15%，多见于30～70岁）和外伤性蛛网膜下腔出血。

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病因

1.最常见原因

为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，大约占蛛网膜下腔出血的70%。

2.其他原因

有高血压动脉硬化、烟雾病、血液病、动脉闭塞、颅内肿瘤卒中和混合性原因。

3.罕见病因

包括钩端螺旋体病、亚急性心内膜炎、纤维肌肉发育不良、Ehlers-Danlos综合征、主动脉弓狭窄、多囊肾和Amphtamine动脉炎等，口服避孕药和滥用药物也可引起。

临床表现

1.出血的三联征

头痛、呕吐、脑膜刺激征和血性脑脊液。

2.出血前（特别是动脉瘤破裂前）的先兆症状

可表现为头痛、嗜睡、眼球运动障碍（动眼神经麻痹）、三叉神经分布区疼痛和项背部疼痛。

3.出血的典型表现

突发的性质不确定的剧烈头痛（有生以来最严重的头痛），可伴有或不伴有短暂的意识丧失、恶心、呕吐、神经系统功能障碍（包括脑神经麻痹）和颈项强直。

4.出血当时的症状

可有剧烈头痛、畏光、恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗，可有眩晕、项背痛或下肢疼痛，半数有烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等精神症状，以一过性意识障碍为多见，20%～30%合并脑积水，出血后1～2天可出现脑膜刺激征。

5.神经功能损害

以一侧动眼神经麻痹常见，多提示同侧颈内-后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤；20%可有偏瘫。

6.癫痫

以大脑中动脉（MCA）瘤术后常见。

7.脑血管痉挛征象

以起病后第1周多见，可有短暂性局限性定位体征、进行性意识障碍、明显的脑膜刺激征和脑血管造影示血管痉挛变细。

8.心律失常

约半数蛛网膜下腔出血患者有心电图改变。

9.其他

1%可出现颅内杂音；部分患者可有数日内低热。

检查

对有上述临床表现，疑似为蛛网膜下腔出血的患者可行头CT检查，CT阴性、颅压不太高者可谨慎行腰穿，数字减影血管造影（DSA）可明确病因，不能行DSA者可行磁共振血管成像（MRA）和非创伤性血管成像技术（CTA），经颅多普勒超声（TCD）也可作为诊断和监测的手段。

1.CT

显示脑沟和脑池内密度增高，脑（室）内血肿、脑积水、脑梗死和水肿，增强CT可显示动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤和脑肿瘤。

2.MRI（磁共振成像）

起病24～48小时内难以发现蛛网膜下腔出血，但有助于除外AVM、海绵状血管瘤和脑肿瘤。

3.MRA（磁共振血管造影）

可用于筛查颈动脉狭窄、颅内血管畸形和动脉瘤。

4.脑血管造影

是诊断脑动脉瘤的金标准，有助于明确蛛网膜下腔出血的病因，常规行双侧颈内动脉、双侧椎动脉，必要时行脊髓动脉造影。

5.腰椎穿刺

适用于CT阴性、临床表现典型典型、预计颅压不太高者可谨慎腰穿，可见均匀的淡血性脑脊液。

6.TCD（经颅多普勒）

为便捷、无创的检查方法，可检测颈内动脉颅内段（ICA）近段、MCA、大脑前动脉（ACA）、椎动脉（VA）和基底动脉（BA）的血流速度；一般而言，血流速度高于120cm/s为中度血管痉挛，高于200cm/s为严重血管痉挛。

鉴别诊断

1.脑动脉瘤

以40～60岁多见，出血前无症状、少数有动眼神经麻痹，血压正常或增高，复发出血常见且有规律，意识障碍多较严重，脑神经麻痹以第Ⅱ～Ⅵ多见，偏瘫少见，可有玻璃体积血，CT见蛛网膜下腔高密度，脑血管造影见动脉瘤和血管痉挛。

2.动静脉畸形

以35岁以下多见，出血前常有癫痫发作，血压正常，复发出血率约为2%/年，意识障碍较重，无脑神经麻痹，较常见偏瘫，可有同向性偏盲，增强CT见畸形血管团，脑血管造影见AVM。

3.动脉硬化

以50岁以上多见，出血前有高血压史，血压增高，可有复发出血，意识障碍较重，脑神经麻痹少见，偏瘫多见，可有眼底动脉硬化，CT见脑萎缩或脑梗死，脑血管造影见脑动脉粗细不均。

4.烟雾病

以青少年多见，出血前可有偏瘫，血压正常，可见复发出血，意识障碍有轻有重，脑神经麻痹少见，偏瘫常见，眼的改变少见，CT见脑室出血铸型或梗死灶，脑血管造影见脑底异常血管团。

5.肿瘤卒中

以30～60岁多见，出血前有颅高压和病灶症状，血压正常，复发出血少见，意识障碍较重，脑室神麻痹以颅底肿瘤常见，偏瘫常见，可有视乳头水肿，（增强）CT见肿瘤影，脑血管造影有时可见肿瘤染色。

治疗

出血急性期应绝对卧床，严密监测生命体征，可应用止血剂、止痛剂、镇静剂，保持大便通畅。

1.伴颅内压增高者

应用甘露醇脱水治疗，可给予地塞米松减轻脑水肿，合并脑室内出血或脑积水者可行脑室外引流。

2.明确颅内血管病变

如患者条件允许应尽早行脑血管造影，以明确出血原因并及早治疗。

3.维持电解质平衡

特别注意低血钠。

4.抗纤溶酶药物应用

可降低再出血率，但增加脑梗死的发生率。

5.预防癫痫

建议出血早期预防性应用抗癫痫药物，但只有发生过癫痫、血肿、梗死和大脑中动脉瘤的患者才建议长期应用抗癫痫治疗。

6.脑血管痉挛的治疗

（1）“3H”治疗 即高血容量、高血压和血液稀释治疗，是治疗血管痉挛后脑灌注不足和脑缺血的主要方案，但也可引起脑水肿、心肌缺血、低钠血症和多发动脉瘤的其他动脉瘤破裂等风险。

（2）钙离子通道阻滞剂 主要作用为抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，抑制血小板和内皮细胞释放血管活性物质，改善微循环，并促进侧支循环建立；主要不良反应为低血压。

（3）盐酸法舒地尔（依立卢） 主要作用为抑制平滑肌收缩最终阶段的肌球蛋白磷酸化，使血管扩张，从而预防和缓解脑血管痉挛、改善脑血流和脑组织对葡萄糖的利用率、抑制神经细胞变性；主要不良反应为颅内出血、消化道出血、低血压和贫血。

（4）脑池内纤维蛋白溶解 向脑池内注射重组组织纤溶酶原激活物能溶解纤维蛋白团块，减少无症状性和症状性血管痉挛的发生率。

（5）其他 如内皮素拮抗剂、内皮依赖的松弛机制和脑池内缓释系统尚处于试验阶段。

预后

蛛网膜下腔出血中约70%～80%属外科范畴，需查明原因后尽快予以外科干预。蛛网膜下腔出血的总体预后不佳，总死亡率为25%，幸存者的致残率接近50%。

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