产科临床检查基础知识

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产科临床检查

1.孕期检查

(1)停经
以往月经规则的育龄妇女停经，首先考虑妊娠。有的妊娠后，仍有一次月经，这可能是正常现象，或先兆流产。哺乳期妇女虽未恢复月经，仍可能再次妊娠。
(2)早孕反应
约半数孕妇在停经6周左右有恶心、呕吐(多发生在清晨)、流涎、择食、食欲不振、头昏、嗜睡等现象，大约妊娠12周后逐渐消失。
(3)乳房变化
孕妇乳房胀大，乳头及乳晕着色，并有蒙氏结节隆起等。
(4)黑加征(Hegar Sign)
妊娠时，子宫变软，但各部程度不同。在妊娠早期，峡部比宫体与宫颈更软，故双合诊时，可感到宫体与宫颈似为两个不相连的部分，此现象称黑加征阳性。此征诊断价值较大。
(5)胎动(fetal movement, FM)
胎儿在子宫内的活动是胎儿情况良好的表现。妊娠18～2O周后，孕妇开始自觉胎动(每小时约3～5次，越到后期，胎动越明显)。检查者也可触及或听及胎动及其音响。腹壁薄且松弛的经产妇，有时在腹壁上可看到胎动。
(6)浮沉胎动
检查者用手指经阴道或腹壁轻轻触动胎体某一部分，得到胎儿漂动又回弹的感觉，尤以胎头明显，故称浮沉胎动感或浮球感。此征在妊娠5个月时出现，近预产期时消失。
(7)胎心音听法
妊娠18～20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎心音，如同隔枕听表的滴答声。妊娠24周前在孕妇脐下正中或两侧可听到；妊娠24周后，在胎儿背部最清晰，故胎心音最响部位因胎位而异。


















正常胎心音节律规则，频率为120～160次／分。子宫收缩期间，胎心音变慢，到宫缩结束前10～15秒，即渐恢复正常。在两次宫缩之间，胎心音如节律不齐，或频率过慢(＜120次／分),提示胎儿严重缺氧、窒息状态。头先露时，如胎膜已破，且羊水内染有胎粪等，提示胎儿处于窘迫状态。胎心率＞160次／分，说明胎儿有轻度缺氧现象。
双胎者，两胎心音频率正常可相差约 10次／分。
在子宫两侧听到的子宫血流杂音，为吹风样，与母体心率一致。不可误为胎心音。
(8)预产期(expected date of confinement, EDC)推算方法
问清末次月经日期(last menstrual period, LMP)，从末次月经的第一天算起，月份减3或加9，日数加7(农历日数加14)即为预产期。例如：末次月经为 1999年8月16日，则预产期为 2000年5月23日。预产期与实际分娩日期可有1～2周的出入。若末次月经记不清，平时月经不准或为哺乳期妊娠，则可根据早孕反应、首次胎动日期、宫底高度和胎儿大小来估计预产期。
(9)妊娠周数的判断


不同妊娠周数的宫底高度
不同妊娠周数的子宫大小、形状与宫底高度、子宫长度为：
4周末 子宫大小如鸭蛋，宫底变为圆形。
8周末 子宫拳头大，在耻骨联合上缘可触及宫底。
12周末 宫底达耻骨联合上缘上2～3横指。
16周末 宫底达脐耻之间。
20周末 宫底达脐下1横指，高约18(15.3～21.4)cm。
24周末 宫底达脐上1横指，高约24(22.0～25.1)cm。
28周末 宫底达脐上3横指，高约26(22.4～29.0)cm。
32周末　宫底在脐与剑突之间，高约29(25.3～32.0)cm。
36周末　宫底在剑突下2横指，高约32(29.8～34.5)cm。
40周末　宫底在脐与剑突之间或略高，高约33(30.0～35.3)cm。
胎儿身长与妊娠月份的计算公式：
胎儿身长是测其头臀长。
妊娠月份＝(胎儿头臀长－2)×2／5
或:妊娠的前5个月，胎儿身长 ＝ 妊娠月份的平方；妊娠的后5个月，胎儿身长 ＝ 妊娠月份×5。
(10)胎儿体重预测(prediction of fetus weight)
①胎儿体重＝宫高×腹围×0.9＋500
②胎儿体重＝(宫高－12)×155
③胎儿体重＝宫高×100
④胎儿体重＝宫高×腹围＋150
胎儿体重单位为克，宫高和腹围为厘米。
(11)胎势(fetal attitude)
妊娠后期，胎儿在子宫内的姿势为：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，整个胎体呈椭圆形，以适应子宫腔的形态。
(12)胎产式(fetal lie)
胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。两纵轴平行者称为纵产式，如头位与臀位；两纵轴垂直者称为横产式；如为斜行交叉则称斜产式，斜产式在分娩时多转为直产式或横产式。


胎产式
(13)胎先露(fetal presentation)
最先进入骨盆入口平面的胎儿部位称胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。头先露又分枕先露、前囟先露、额先露、面先露等。臀先露又分混合臀先露、单臀先露、膝先露、足先露等。


头先露的种类


臀先露的种类
(14)胎方位(fetal position)
胎儿先露部的指示点与母体骨盆前后左右的关系称为胎方位,简称胎位。各种胎先露的指示点为：枕先露为枕骨，臀先露为骶骨，面先露为颏部，肩先露为肩胛骨。
胎产式、胎先露及胎方位的关系及种类见表

(15)四步触诊法(four maneuvers of Leopold)
可检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎位以及胎先露部是否衔接。
孕妇排尿后平卧于检查床上，腹部袒露，双腿屈曲。检查者立于孕妇右侧进行腹部触诊，前3步时，面对孕妇头部方向，第4步时，面对孕妇足尖方向。
第1步：双手按子宫底部，测量宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，分辨宫底处是胎体何部：胎头圆而硬，有浮球感；胎臀软而宽，不规则。




第2步：双手紧贴子宫两侧，一手固定，另手轻轻深按触摸，两手交替，仔细分辨胎背(平坦而硬)和胎儿肢体(高低不平、形似小结节)，并确定胎背向前、侧方或向后。




第3步：右手四指并拢，拇指张开，握住其耻骨上方深处的先露部，进一步鉴别胎头或胎臀，并向左右摇动，以判断先露部是否已衔接。若先露部仍浮动，表示尚未入盆；若已衔接，则胎先露不能被推动。




第4步：两手深按于先露部两侧，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆的程度。



(16)妊高征预测方法
均在妊娠中期进行。
①平均动脉压(mean arterial blood pressure, mABP)
mABP＝(收缩压＋舒张压×2)÷3 若mABP≥11.3kPa(85mmHg),提示孕妇有发生妊高征的倾向。
②翻身试验(roll over test, ROT)
孕妇左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压。若仰卧位舒张压较左侧卧位≥2.7kPa(20mmHg)为阳性，提示孕妇有发生妊高征的倾向。
③血液流变学试验
低血容量(红细胞压积≥0.35)及血液粘度高(全血粘度比值≥3.6；血浆粘度比值≥1.6)者，提示孕妇有发生妊高征的倾向。
④尿钙排泄量
妊高征患者的尿钙排泄量仅为正常孕妇的13%～15%。妊娠24～34周，若尿钙／肌酐(Ca/Cr)比值≤0.04，提示孕妇有发生妊高征的倾向。
(17)胸膝卧位(chest-knee position)
妊娠32～36周期间仍为臀先露者应予以矫正。最常用的方法是胸膝卧位，方法如。做之前先排空膀胱，松解裤带。每日2次，每次15分钟，连续做1周后复查。这种姿势可使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心的改变，使胎头与胎背所形成的弧形顺着宫底弧面滑动完成。


胸膝卧位
2．骨盆测量
骨盆的大小和形态是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素之一，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。
(1)骨盆外测量(external pelvimetry)
可间接地判断骨盆的大小和形态。主要测量以下几条径线：
①髂嵴间径(intercristal diameter, IC) 孕妇取伸腿仰卧位，测两髂嵴外缘最宽的距离，正常为25～28cm。此径线可间接推测骨盆入口横径。
②髂棘间径(interspinal diameter, IS) 孕妇取伸腿仰卧位，测两髂前上棘外缘的距离，正常为23～26cm。此径线可间接推测骨盆入口横径。
③粗隆间径(intertrochanteric diameter, IT) 孕妇取伸腿仰卧位，测两股骨粗隆外缘的距离，正常为28～31cm。此径线可间接推测中骨盆横径。


骨盆外测量
④骶耻外径(external conjugate, EC) 孕妇左侧卧位，左腿屈曲，右腿伸直。测第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常为18～20cm。此径 线可间接推测骨盆入口前后径，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径减去1/2尺桡周径值，即相当于骨盆入口前后径值。


骶耻外径的测量
⑤坐骨结节间径(transverse outlet, TO) 又称出口横径。孕妇取仰卧抱膝位。测两坐骨结节内缘的距离，正常为8.5～9.5cm。如其间能容纳成人手拳，即属正常。此径线可直接测出骨盆出口横径。若此径＜8cm时，应测量出口后矢状径。


坐骨结节间径的测量
⑥出口后矢状径(posterior sagittal diameter of outlet) 为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。先行肛诊，明确骶尾关节所在部位，然后用汤姆斯出口测量器测量之。正常为8～9cm。若出口后矢状径与坐骨结节间径之和＞15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。
⑦耻骨弓角度(angle of subpubic arch) 用两手拇指从耻骨弓顶端沿两侧耻骨坐骨支平行放置，此时两拇指形成的角度即为耻骨弓角度。正常为90°，若＜80°为不正常。此角度可反映骨盆出口横径的宽度。


耻骨弓角度的测量
(2)骨盆内测量(internal pelvimetry)
可较直接地测知骨盆大小，适用于骨盆外测量有狭窄者。孕妇取膀胱截石位，消毒外阴，检查者戴无菌手套并涂润滑油，将示、中二指轻轻伸入阴道。主要测量以下径线：
①对角径(diagonal conjugate, DC) 从耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常为12.5～13cm。此值减去1.5～2cm，即为骨盆入口前后径的长度。测量时如中指尖触不到骶岬，表示此径值＞12cm。


对角径的测量
②坐骨棘间径(bi-ischial diameter) 示、中二指分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。正常约为10cm。


坐骨棘间的测量
③坐骨切迹(incisura ischiadica) 代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指(约5.5～6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。


坐骨切迹宽度的测量
(3)几种常见的狭窄骨盆


常见狭窄骨盆
①均小骨盆 骨盆各径线均比正常值短2cm以上，但形态比例正常。多见于身材矮小、体型匀称的妇女。
②扁平骨盆 骨盆入口横径正常，仅前后径缩短。
单纯性扁平骨盆：骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而其他径线正常。
佝偻病性扁平骨盆：骶岬过度前凸，骶骨变直，下段向后翘，尾骨向前钩;髂骨外展，使髂棘间径等于或大于髂嵴间径；坐骨外翻，坐骨结节间径变宽。
③漏斗骨盆 骨盆入口各径线正常，但骨盆壁向内倾斜，使骨盆腔上大下小如漏斗。中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄。
④畸形骨盆 失去正常形态和对称性，常见于骨软化症、髋关节疾病、以及驼背性骨盆等。
3.产程检查
(1)产程分期
分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止。临床上分为三个产程：
第一产程(宫颈扩张期) 从开始出现间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇宫颈较紧，宫口扩张较慢，此期约需11～12小时；经产妇宫颈较松，容易扩张，约需6～8小时。
第二产程(胎儿娩出期) 从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需1～2小时，经产妇仅需几分钟，但也有长达1小时者。
第三产程(胎盘娩出期)从胎儿娩出到胎盘娩出。约需5～15分钟，不超过30分钟。
(2)宫缩
检查者手掌放在孕妇宫底部轻轻扪查，或使用胎儿监护仪观察。
在妊娠末期，临产开始前，有不规律宫缩，收缩力不强，不引起宫颈扩张，不伴有"见红"。
正式临产后的宫缩，作为主要产力贯穿于分娩全过程。正常宫缩有三个特点:
①节律性 每次阵缩总是由弱渐强，维持一定时间后再由强渐弱，直至消失进入间歇期。随着产程进展，宫缩持续时间渐长，间歇时间渐短，强度加强。宫口开全后，宫缩可持续60秒，间歇期仅l～2分钟。宫缩达高峰时，宫壁坚硬，不易受压而下凹，肌壁血管和胎盘受压，子宫血流量减少。间歇期子宫肌肉松弛，血流恢复，胎儿又得到充分供氧而不至于窒息。


临产后正常宫缩节律性示意图
②对称性和极性 正常宫缩由子宫两角向中央移行，左右对称，称为对称性。宫缩从上向下移行，收缩力向下渐弱，称为极性。


子宫收缩的对称性
③缩复作用 宫缩时子宫体部肌纤维短缩变宽，间歇时放松，但不能恢复原长度，反复宫缩后，肌肉愈加短而厚，从而使宫腔容积缩小，逼迫胎先露下降、颈管消失。
(3)生理缩复环与病理缩复环
产程中，子宫上段肌肉因收缩与缩复而越来越厚，下段因宫颈扩张和被牵引而变长、变薄。两段之间因肌壁的厚薄硬软不同而形成的一个环形分界，称生理缩复环。随着产程进展，此环也愈趋明显，在腹壁上可触及，正常最高达耻骨上一掌宽，即相当于脐一耻之间，稍有压痛。
如胎先露下降受阻，子宫上段极度收缩，下段过度被牵曳伸展，此缩复环可继续升高达脐平或脐以上，则称病理缩复环。这是子宫破裂的先兆。阵缩时子宫呈葫芦状，耻骨上方压痛加剧，范围扩大。此时，产妇突然烦躁不安，呼吸短促，宫缩有时呈痉挛状态，有时又不规则；子宫下段有明显压痛，尤其是可能破裂的那一侧。


先兆子宫破裂时的腹部外观
子宫破裂时，产妇突感腹部撕裂样剧痛，随即宫缩停止，产妇顿觉轻松；但很快即出现面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等休克征象，且胎动停止，胎心音消失；其腹部外形也改变：如子宫完全破裂，胎儿被排入腹腔，则在母体下腹部的一侧，可触及胎儿，或可同时在其身旁触及收缩的子宫；如为不完全破裂，则在母体下腹部的一侧，可触及逐渐增大的血块。此时阴道出血、尿中带血，胎先露上升，宫口缩小。
(4)头盆不称的估计法
正常初产妇在预产期前l～2周，经产妇于临产后，胎头应衔接入盆。如果临产时胎头尚未入盆，则有头盆不称可能。孕妇排空膀胱，取仰卧伸腿位，检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。如胎头低于耻骨联合平面，即为头盆相称；如两者在同一平面，说明头盆可能不称；如胎头高出耻骨联合平面，称为跨耻征阳性，表示头盆明显不称。对跨耻征阳性孕妇，应让其两腿屈曲半卧，再次检查跨耻征，如转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。


检查头盆相称程度
(5)肛门检查
产妇取膀胱截石位，用消毒纸遮盖阴道口避免粪便污染阴道。检查者立其右侧，右手示指戴指套蘸肥皂水后，轻轻伸入肛门：
①检查骶骨前面弯度和尾骨活动度。


骶骨弯度检查


骶尾关节活动度检查
②摸两侧坐骨棘是否突出。
③确定先露部下降程度 以坐骨棘水平为标志，先露部最低点达此水平时为“0”，达棘下1cm时为“+1”,在棘上1cm时为“-1”,依次类推。


胎先露高低的判断
④探查宫颈口的软硬厚薄，宫口扩张程度(其直径以cm或横指计算，一横指相当于2cm)。当宫口近开全时，仅能摸到一个窄边。当宫口开全时，直径约为10cm，则摸不到宫口边缘。


肛门检查宫口扩张程度
⑤了解是否已破膜 未破膜者，在胎头前方可触到有弹性的羊膜囊；已破膜者，则能直接触到胎头。
⑥若无胎头水肿，还能扪清颅缝及囟门的位置，有助于确定胎位。
⑦若能触及有血管搏动的索状物，考虑为脐带先露或脐带脱垂，需及时处理。
临产初期隔4小时作一次肛查，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短，但次数不宜过多。如有阴道出血疑及前置胎盘者，不可随意作肛门检查或阴道检查，以免引起大出血。
(6)阴道检查
①适用于肛查胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脱垂、轻度头盆不称经试产4～6小时产程进展缓慢者。
②应在严密消毒后进行。
③宫口开大＞5cm后,阴道检查比肛门检查能更清楚判断胎先露情况和胎位，并根据宫口的扩张程度，以决定其分娩方式。
(7)产程图(partogram)
以临产时间(小时)为横坐标，以宫口扩张程度(cm)为纵坐标在左侧，先露下降程度(cm)在右侧，连续记录宫口扩张、先露下降位置并连成曲线，绘制成产程图。使产程进展一目了然，便于异常情况的尽早发现和处理。

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