小儿发热你需要知道的事
来源：“HAOYISHENG”微信号
儿科病房内常采用一种非常固定的模式来处理小儿发热：若体温升至 38℃，就会为孩子褪去衣物散热，同时予以对乙酰氨基酚对症退热治疗；若体温升至 39℃，就会同时予以布洛芬和对乙酰氨基酚退热治疗。
然而，这些措施却引发了我们的反思：为何要试图降低体温？发热本身就一定危险吗？患儿高热就更可能提示潜在病情严重吗？尝试退热到底能获益多少？鉴于发热本身就属于身体抵抗感染的一种自然反应，我们到底应不应该积极退热处理呢？物理降温、退烧药物有效吗？如果有效，我们应如何选择呢？退烧药安全吗？两种退烧药同时使用是否效果就优于单药治疗呢？
英国彼得伯勒和斯坦福医院 NHS 信托基金会儿科 Richardson 与伦敦国王学院 Purssell 联袂就上述问题进行深入剖析，为临床关注和争议不断的小儿发热处理问题指点迷津。该文章于近期发表在 Archives of Disease in Childhood 杂志上，Medscape 医学网站对此进行了报道。
焦点问题 1：发热本身危险吗？
众所周知，孩子突发疾病，家长最为忧心的三件事就是「发热、咳嗽和脑膜炎」，而发热当属三大问题之首。很多家长认为，发热会导致孩子脑损伤、抽搐、脱水、昏迷甚至危及生命。一些医务人员同样关注发热可能导致的上述风险。
不可否认的是，极高的体温确实会破坏细胞正常新陈代谢乃至损伤器官功能，如部分「极高热（hyperthermia）」病例可见体温高达 41.5℃ 以上，而这种超高体温具有显著的致病性如脑损伤，属于机体体温调节失控所致的病态反应。相较之下，「发热（fever）」（俗称「发烧」）则属于机体体温可控范围内的温度升高，其中危险性高热病例则比较罕见。
上述理论显示，没有证据表明发热本身就是危险的，对发热的忧惧则更多来自于对发热背后潜在的感染性疾病的一无所知。多数专业医务人员都意识到了这一点，有待将其向患儿家长进一步普及。
焦点问题 2：患儿高热更预示潜在病情严重吗？
研究者为此进行了一项系统性综述分析，旨在研究发热程度与重症疾病发生率的相关性。共有 9 项前瞻性队列研究纳入该分析，其中 6 项研究结果显示，随着体温升高、重症疾病的发生率也增加，而另外 3 项研究结果则相反。总体而言，上述研究显示，两者的关系并不那么密切。与之类似，研究发现，很多重症疾病的患儿，其体温却并不很高。
然而，另有一些研究对儿童在不同年龄段时体温的病情预测价值进行了分析。结果显示，不足 6 月龄大者体温超过 39℃ 时预示严重疾病的价值更高，不足 3 月龄大者更为显著。近期，澳大利亚开展了迄今规模最大的一项前瞻性队列研究（FEVER 研究），该项研究证实，随着体温升高，重症疾病发生率确有增加趋势，但体温的预测价值仍是有限的。
由此可见，体温升高有预示疾病进展严重的趋势，但两者相关性并不是那么密切，其预测价值也不佳。随着近几十年来共价疫苗的普及接种，健康儿童发生重症感染的发病率也显著下降，因此高体温的病情预测价值就变得更低了。
焦点问题 3：尝试退热到底能获益多少？
从上述分析可以看出，发热本身并不是有害的。那么，我们为什么还要积极退热治疗呢？其中一个原因就是，我们治疗发热是为了解决发热伴发的其他症状而非发热本身。发热性疾病患儿往往感觉身体不适或情绪低落，继而进食困难甚至影响睡眠。对于感染性疾病患儿，出现疼痛、肿胀是常见的炎症性反应，为此使用解热镇痛抗炎药物以缓解这些发热伴发的症状理所应当。
积极干预发热的另一个理由就是为了预防发生抽搐，特别是对于既往发生过高热惊厥的孩子。检索文献发现有两项质量较高的综述研究显示，没有证据表明退烧药能够预防发生抽搐。最近，一项随机对照临床试验结果显示，预防性使用退烧药与否对抽搐发生率没有影响。多数高热惊厥发生在发热起病之时，这或许可以解释为什么预防用药不起作用。
焦点问题 4：到底应不应该积极退热处理？
发热是机体对抗感染自然反应的一部分，因此，可合理推测认为存在发热必定有其益处。从进化的角度来看，如果机体炎症性发热反应没有增加生存的机会，也就不会随着世代交替保留下来；从生物学的角度来看，温度高于 37℃ 对一些微生物会产生影响，而宿主机体在更高的体温下各项机能尚可维持。
基于上述理论，如果发热是有益的，那么是否有证据显示干预发热将会导致更坏的结果呢？目前，对该问题的回答尚未达成共识。
如一些观察性研究认为退烧药的应用会导致预后不佳，如对水痘患儿常规使用对乙酰氨基酚会延迟皮疹愈合；对危重成年患者使用退烧药与病死率增加有关；预防性使用对乙酰氨基酚会导致儿童体内疫苗抗体滴度下降。另有研究则持相反意见，如近期一项结合 5 个随机临床试验的综述研究发现，常规使用退烧药与增加患病持续时间无关。
发热所带来的临床获益证据仍十分有限，但研究者建议，理论上有理由放任发热反应按自然过程转归，而不应该主动干预那些症状不重的发热患儿的体温。
焦点问题 5：物理降温有效吗？
传统的物理降温法包括解除衣物、扇风及擦拭身体。没有证据表明解除衣物或扇风能带来多大益处，而擦拭身体确能短暂降低体温，但这往往伴随着患儿寒战和哭闹。如果我们采用物理方法的目的在于缓解患儿病痛的话，擦拭身体增加哭闹反而会适得其反。同样，有意暴露发热患儿进入温度低的环境中也可能是不合适的。
焦点问题 6：退烧药是否有效、又当如何选择哪种药呢？
对乙酰氨基酚和布洛芬是目前使用最为广泛的两种退烧药物。综述分析显示，这两种药物用于降低发热患儿的体温均十分有效。两者比较之下，多数研究则发现，布洛芬降低体温的幅度略大于对乙酰氨基酚，且疗效更为持久。
但应注意，这些研究所使用的对乙酰氨基酚剂量要低于英国国家推荐剂量，且唯一报道的结果就是对体温的影响，缺乏对其他发热相关症状的影响数据。其中，仅有一项研究对比了两种退烧药对其他发热相关症状的作用，结果显示并无差别。
焦点问题 7：退烧药安全吗？
安全性是用药问题之首。目前，在评估退烧药安全性时，所面临的主要问题就是缺乏研究数据。有的系统性综述验证效力较低，或是所纳入研究的毒力验证敏感性不足，或是一些病例报道提出了一定的毒性反应，如使用布洛芬引发消化道出血、肾损伤和继发感染，又如使用对乙酰氨基酚导致的肝毒性和哮喘。总体而言，不良反应较为罕见。
更值得关注的是给药过量的问题，即单次用药过量或给药过于频繁。该问题不仅归咎于家长，也可来自于全科医生处方不当。
焦点问题 8：两药联用优于单药？
日常生活中，家长和医务人员有时会同时使用两种退烧药来处理小儿发热的问题：或是两种药物同时给药，或是交替使用两种退烧药。那么两药联用效果更优吗？研究结果并不一致。
对多项随机对照临床试验综述分析发现，没有证据表明两药联用降低体温效果优于单药治疗。而最新一项研究则显示，两药联用相比单用对乙酰氨基酚确能显著缩短发热持续时间，而相较于单用布洛芬则没有区别，究其原因可能是因为布洛芬解热作用较为持久的缘故。
近期，一项 meta 分析结果显示，联用两种退烧药较单药能降低平均体温，结果有统计学意义，但两者差别非常小（0.27℃/1 小时），因此这一发现可能并没有任何临床意义。
相较于同时给药方案，有证据表明交替使用不同退烧药可能在某些情况下更有益。两项随机对照临床试验显示，当之前所用退烧药无效时接替给予另一种退烧药，与安慰剂组相比，对降低患儿体温有帮助，而且，其中一项研究还报告认为，这种交替用药方案能显著缓解疼痛等身体不适等症状。
小结：从询证到指南
基于上述循证医学证据，从而促成了如今 NICE 指南关于小儿发热的指导意见，2013 年指南相关内容如下（见表 1）。
该指南规定对发热程度的高低进行相应的临床评估，医务人员可依据指导意见对患儿发生严重疾病的可能性进行风险评估分层管理。该指南中没有包含 6 个月以上发热患儿体温分层评估内容，因为该年龄组体温高低预测疾病严重性的价值较低。
研究者建议按照逐步进行的方式尝试应用退烧药：仅当先前使用的退烧药效果不佳时方才转向下一步处理。该指南的推荐与近期发布的美国儿科学会关于小儿退热处理的指南内容非常相似，可供临床医生参考使用。